Os cálculos biliares aparecem como pequenas pedras sólidas que se formam na vesícula biliar, também conhecida como vesícula biliar, devido a uma maior concentração de colesterol na bile

O que é doença do cálculo biliar

A litíase biliar é uma doença amplamente disseminada no mundo ocidental, presente em percentuais que variam de 5% a aproximadamente 25% na população adulta de vários países americanos e europeus (principalmente do norte da Europa).

Na Europa, os últimos dados falam de uma prevalência de litíase biliar que varia de 9 a 19% (cerca de 19% nas mulheres e 9.5% nos homens).

Os dados italianos, derivados de estudos realizados na década de 1980, puderam constatar que:

• os cálculos estão presentes em 10% da população geral;
• indivíduos do sexo feminino são mais afetados, em porcentagens duplas em relação aos indivíduos do sexo masculino (15% vs 7%);
• com o avanço da idade, a prevalência da doença aumenta significativamente em ambos os sexos.

O que são cálculos biliares

Os cálculos biliares são essencialmente de três tipos: colesterol, pigmentar e misto e podem estar presentes na vesícula biliar, nas vias biliares ou em ambas as estruturas anatômicas.

O processo de formação dos cálculos é lento e tem sido estudado especialmente em relação aos cálculos de colesterol.

Inicialmente, ocorre um aumento da concentração de colesterol na bílis (devido a anomalias congénitas do metabolismo hepático das gorduras endógenas, devido a uma alimentação incorrecta ou, ainda, devido a uma diminuição dos agentes solubilizadores do colesterol biliar), agregação nos núcleos e posteriormente em cristais de colesterol, que são então a base para cálculos posteriores.

Praticamente uma bile supersaturada com colesterol e com uma composição da bile secretada pelo hepatócito em proporções não ideais dos vários tipos de ácidos biliares necessários e úteis para a função digestiva normal, e talvez em um contexto de síndrome metabólica e dieta incorreta: isso , portanto, é a patogênese dos cálculos de colesterol.

A questão dos cálculos biliares pigmentados, que apresentam patogênese diferente, é diferente e mais complexa.

A vesícula é o ponto onde as pedras podem se formar com mais facilidade, justamente porque há estagnação da bile em seu interior quando se está em jejum e há tempo para a nucleação e cristalização de uma bile mais rica em colesterol.

Se a vesícula apresentar, devido a patologias intrínsecas, um esvaziamento retardado, lento ou ineficaz, os cálculos formam-se mais facilmente.

Os cálculos pigmentados representam uma minoria dos cálculos biliares (aproximadamente 20-25% em achados operatórios) e são assim chamados por causa de sua cor escura.

Eles consistem em uma mistura de colesterol, fosfato e carbonato de cálcio e um pigmento específico, a bilirrubina.

Eles geralmente estão associados a doenças hematológicas crônicas capazes de induzir hemólise (isto é, destruição de glóbulos vermelhos) e liberação da hemoglobina contida nos glóbulos vermelhos, que é então degradada para formar bilirrubina.

Esse tipo de cálculo é mais comum em idosos e em doenças crônicas do fígado avançadas.

Causas de cálculos biliares

A obesidade é um fator de risco estabelecido, especialmente em mulheres: nesta condição, genética ou de uma dieta incongruente, há um aumento da síntese e excreção biliar de colesterol.

Outro fator de risco certamente é a infecção das vias biliares, particularmente importante para a gênese dos cálculos pigmentares.

A idade também pode ser considerada um fator de risco, pois a prevalência de cálculos é acentuadamente aumentada em idosos, provavelmente devido à maior concentração de colesterol na bile e à hipomobilidade da vesícula biliar.

À luz desses dados, considerando o aumento progressivo da idade média da população italiana, é concebível que a litíase biliar se torne um problema de saúde crescente nos próximos anos.

A gravidez (especialmente gestações múltiplas) determina uma estagnação da bile na vesícula biliar com esvaziamento incompleto e facilidade de formação de cristais de colesterol, precursores de cálculos.

A gravidez associada à obesidade aumenta ainda mais o risco.

O uso de contraceptivos orais também está associado a um risco aumentado de cálculos biliares.

Finalmente, os comportamentos alimentares de maior risco para o desenvolvimento de cálculos biliares são essencialmente identificados numa dieta pobre em fibras e rica em colesterol e triglicéridos.

Cálculos biliares, outros fatores contribuintes a serem mencionados também são os seguintes:

• a composição em quantidade e qualidade e a proporção entre eles dos vários componentes da bile e do colesterol;
• um déficit de motilidade da vesícula biliar, a vesícula biliar lenta, pouco móvel, que causa estase biliar e, portanto, agregação de cristais de colesterol;
• um defeito motor do sistema digestivo, como trânsito lento ou alteração do peristaltismo;
• hidropisia da vesícula biliar perigosa para possíveis complicações diversas, mesmo graves (abscesso, perfuração, etc.)

Quais são os sintomas de cálculos biliares?

Os cálculos biliares podem dar origem a sintomas específicos (como a dor típica, as chamadas cólicas biliares ou complicações da doença) ou a sua presença pode permanecer silenciosa (litíase assintomática).

Dessas duas eventualidades surge uma abordagem de tomada de decisão completamente diferente.

A cólica biliar é definida como dor no epigástrio/hipocôndrio direito, às vezes irradiando posteriormente e para o ombro direito, durando cerca de 30 minutos e não desaparecendo com a defecação.

Além disso, podem ocorrer náuseas e vómitos ou dispepsia (sensação de peso pós-prandial, arrotos, inchaço epigástrico, etc.), mas estes últimos são sintomas genéricos que também podem ocorrer em muitas outras situações que não caracterizam adequadamente a chamada cólica biliar e podem estar presentes em litiásicos e não -populações litiáticas.

Complicações importantes, a serem levadas à mesa cirúrgica, podem ser colecistite aguda litiásica e não litiásica, ou fístulas bilioentéricas ou estenose do colédoco ab extrínseco devido a grandes cálculos do ducto cístico.

Pedras pequenas que passam facilmente do ducto biliar para o esfíncter de Oddi podem frequentemente ser responsáveis ​​por pancreatite aguda e também requerem colecistectomia.

Pacientes assintomáticos podem não apresentar nenhum sintoma específico por muitos anos; neles a probabilidade de desenvolver dor biliar é de cerca de 10% aos 5 anos e 20% aos 15-20 anos, com risco anual de apresentar cólica biliar que diminui com o tempo.

Em alguns estudos em que foi possível acompanhar os pacientes por um longo tempo, verificou-se que nesses pacientes a probabilidade anual de desenvolver uma complicação maior é de cerca de 1%.

Com base nesses dados, não há justificativa para a indicação de colecistectomia profilática eletiva em pacientes com cálculos biliares assintomáticos.

Naturalmente, a situação é completamente diferente na presença de litíase sintomática, em que é necessária uma decisão terapêutica.

A doença pode se apresentar com dor, geralmente pela passagem de cálculos no ducto cístico ou no ducto biliar comum, ou com complicações de grande importância clínica como colecistite aguda com possibilidade de infecção até o abscesso ou perfuração da vesícula biliar , infecções agudas da vesícula biliar, obstrução do ducto biliar comum com icterícia, pancreatite aguda.

São todas ocorrências clínicas que, se não forem reconhecidas e tratadas rapidamente, podem levar a complicações graves, por vezes fatais.

Diagnóstico de cálculos biliares

Uma boa investigação anamnéstica e clínica já conduz suficientemente ao correto diagnóstico.

A confirmação vem de dados laboratoriais (aumento das chamadas investigações de estase biliar) e, sobretudo, de técnicas de imagem.

A ultrassonografia é a técnica de escolha, pois é diagnóstica em mais de 90% dos casos, é não invasiva, relativamente barata e reprodutível.

No caso da litíase biliar, a ecografia permite ter outras informações úteis para a avaliação geral da doença e do paciente (espessura da vesícula biliar, dilatação das vias biliares, patologias hepáticas e/ou pancreáticas associadas, etc.).

A radiografia simples do abdome e a colecistografia acrescentam pouco aos dados ultrassonográficos e são necessárias apenas em casos especiais.

A tomografia computadorizada (TC) é inferior à ultrassonografia na doença do cálculo biliar e pode ser útil para demonstrar o grau de calcificação do cálculo em pacientes nos quais o tratamento de dissolução do cálculo com medicamentos é tentado.

Se os cálculos estiverem nas vias biliares, o problema diagnóstico pode não ser resolvido pela ultrassonografia, devendo-se recorrer a outras investigações mais sofisticadas, como a colangiografia por ressonância nuclear magnética (RM) ou a colangiografia retrógrada endoscópica, técnicas que geralmente requerem internação.

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