Calo ósseo e pseudoartrose, quando a fratura não cicatriza: causas, diagnóstico e tratamento

Quando um osso sofre uma fratura, em condições fisiológicas inicia-se um processo de reparação biológica, que ao longo do tempo leva à formação do 'calo ósseo'.

O calo ósseo é um tecido de reparo que é criado pelo processo de calogênese que geralmente ocorre três semanas após o evento traumático que levou à fratura

O calo ósseo solda os fragmentos do osso fraturado e modula gradualmente em resposta às forças mecânicas exercidas sobre ele, tornando-se cada vez mais resistente.

Nas semanas ou meses seguintes, o calo ósseo reconstitui a integridade e as características biomecânicas normais do segmento esquelético lesado, porém – se o processo de calcificação sofrer um condicionamento ou interrupção de tal forma que não permita a consolidação – a fratura pode não cicatrizar adequadamente.

Neste caso, forma-se um calo fibroso, que leva à dor e limitação funcional (pseudoartrose) e muitas vezes necessita de cirurgia. Em alguns casos, pode-se falar de 'consolidação retardada' quando o osso começa a formar um calo, mas leva mais tempo do que o normal para completar a cicatrização.

A cicatrização óssea pode ser prejudicada por certos fatores de risco pré-existentes, como doenças metabólicas ou tabagismo.

Que fatores podem afetar a cicatrização óssea e a formação de calo ósseo?

O osso cicatriza quando a fratura é estável e tem vascularização suficiente para a formação de calo ósseo.

A nutrição adequada desempenha um papel importante na cicatrização óssea.

  • Estabilidade, alinhamento, contato mútuo das partes, imobilidade: a regra mais importante é que quando um osso quebra, as partes quebradas devem ser realinhadas e em contato e não devem se mover até cicatrizarem, mesmo pequenos movimentos durante a formação do calo ósseo pode perturbar a cicatrização e criar uma pseudo-artrose. Algumas fraturas podem ser estabilizadas simplesmente com gesso, outras requerem tratamento cirúrgico com redução e estabilização por meios sintéticos como placas, parafusos, pregos ou fixadores externos.
  • Vascularização: o suprimento sanguíneo é fundamental para a cicatrização de uma fratura, pois todos os fatores indispensáveis ​​para a formação do calo ósseo são transportados pelo sangue
  • Nutrição: ter uma alimentação adequada é importante para facilitar a cicatrização óssea através de uma alimentação saudável e equilibrada que inclua cálcio, proteína, vitamina C e D é a base para a cicatrização óssea adequada, não são necessários suplementos alimentares que vão além das necessidades diárias (os raros exceção é para pacientes gravemente desnutridos com doenças metabólicas ou danos em múltiplos órgãos, caso em que o médico pode aconselhar sobre as melhores diretrizes alimentares e possivelmente adicionar suplementos alimentares).

Estágios da osteogênese reparadora das fraturas

Em resumo, as fases que levam à consolidação de uma fratura são:

  • fase de formação e organização do hematoma (= transfusão hemorrágica);
  • fase de proliferação e diferenciação tecidual no sentido osteogenético (as células do hematoma no local da fratura se diferenciam em osteócitos);
  • fase de maturação (ou seja, endurecimento, calcificação do calo) e depois fase de remodelação (ou seja, remodelação do calo que tende a fazer desaparecer as marcas de fratura reais).

Causas de pseudoartrose

O osso não cicatriza e entra em pseudoartrose quando não tem estabilidade suficiente ou o fluxo sanguíneo é reduzido, situações que às vezes podem coexistir.

Um trauma de alta energia, como um acidente de carro, por exemplo, pode causar uma lesão grave que não apenas quebra o osso, mas também leva ao comprometimento da vascularização devido à lesão do tecido mole circundante.

Existem vários fatores de risco que aumentam a probabilidade de uma fratura levar à pseudoartrose:

  • o uso de tabaco ou nicotina inibe a consolidação de fraturas e aumenta a probabilidade de formação de pseudoartrose
  • idade avançada
  • anemia grave
  • diabetes
  • baixos níveis de vitamina D
  • hipotireoidismo
  • dieta pobre ou pobre
  • uso de medicamentos notórios, como ácido acetilsalicílico, ibuprofeno e cortisona (o médico deve estar atento aos medicamentos tomados pelos pacientes com fratura para avaliar a possibilidade de descontinuação da terapia durante o período de consolidação da fratura)
  • infecções
  • fraturas expostas (quando o osso se projeta da pele)
  • comprometimento da vascularização

Alguns ossos, como os do pé, possuem estabilidade intrínseca e excelente suprimento sanguíneo, podendo neste caso cicatrizar mesmo com tratamento não cirúrgico e estabilidade mínima.

Em alguns ossos, como a cabeça do fêmur ou o escafoide do punho, a fratura causa uma interrupção da vascularização e, consequentemente, o risco de pseudoartrose é alto.

Alguns ossos, como a tíbia, têm suprimento sanguíneo moderado; traumas de alta energia podem prejudicar a condição da pele e promover pseudoartrose da fratura neste distrito.

Sintomas de pseudoartrose

A pseudoartrose geralmente é dolorosa e quando ocorre, surge após um período de bem-estar após o tratamento da fratura, então a dor começa meses após a fratura e pode persistir por meses ou anos, ou pode começar ao usar o braço quebrado ou perna ou pode estar presente mesmo em repouso.

Diagnóstico de pseudoartrose

Para diagnosticar uma pseudoartrose, o ortopedista usa exames de raios-X e, dependendo do distrito afetado, podem ser necessários raios-X simples ou exames mais especializados, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

Através dessas investigações, o médico determina o progresso da cicatrização ou a presença de uma pseudoartrose.

Geralmente diz-se que a pseudoartrose está presente quando o ortopedista encontra a partir de exames clínicos e radiográficos

  • dor persistente por mais de 6 meses no local da fratura
  • uma falta de formação de calo ósseo dentro do prazo biológico apropriado e durante os exames de acompanhamento nos meses seguintes
  • reabsorção dos cotos da fratura ou um espaço entre eles

Se a pseudoartrose for diagnosticada, o médico pode solicitar alguns exames de sangue para descobrir se há deficiência de vitaminas ou cálcio, um distúrbio metabólico como diabetes e hipotireoidismo ou se há uma infecção.

Tratamento da pseudoartrose

O tratamento pode ser cirúrgico ou não cirúrgico, e seu ortopedista discutirá com você as opções de tratamento que melhor se adequam ao seu caso, delineando os riscos e benefícios da escolha para a resolução do caso de pseudoartrose.

1) Tratamento não cirúrgico. O uso de um estimulador ósseo como a magnetoterapia ou PEMF (campos eletromagnéticos pulsados) é aplicado na pele na área da pseudoartrose, este pequeno dispositivo emite ondas eletromagnéticas ultrassônicas ou pulsos que estimulam a cicatrização óssea. O dispositivo deve ser aplicado diariamente de 20 minutos a várias horas, dependendo das instruções do seu ortopedista ou fisiatra.

2) Tratamento cirúrgico. A cirurgia é necessária quando os métodos tradicionais de tratamento falham. Um novo tratamento cirúrgico pode ser necessário se o primeiro tratamento não curar a fratura. As opções cirúrgicas incluem ressíntese da fratura, enxerto ósseo autólogo ou doador de órgãos (aloenxerto) ou substitutos ósseos e síntese interna e/ou externa.

  • Enxerto ósseo autólogo: durante este procedimento, o cirurgião ortopédico retira o osso de outro distrito, como da pelve, e o coloca no local da pseudoartrose após a remoção do tecido de cicatrização patológico da fratura. O osso utilizado tem a função de suporte funcional e biológico, ou seja, serve para reforçar a estabilidade da síntese e fornecer células e fatores de cicatrização ao local da fratura. O local mais utilizado para a retirada de osso é a pelve, caso em que o cirurgião faz uma incisão na borda da crista ilíaca e de lá retira tecido ósseo suficiente para tratar a pseudoartrose.
  • Aloenxerto (enxerto de doador de órgãos): um aloenxerto evita a retirada de osso do paciente e, assim, reduz a duração da operação e a dor pós-operatória. Ele fornece um suporte e, portanto, suporte funcional para a estabilidade da fratura, mas não oferece contribuição biológica, pois é um osso inviável, razão pela qual é frequentemente usado em combinação com o osso retirado da pelve do paciente. Com o tempo, o aloenxerto será reabsorvido ou substituído por osso viável.
  • Substitutos ósseos: assim como os aloenxertos, os substitutos ósseos têm a vantagem de encurtar os tempos cirúrgicos e reduzir a dor pós-operatória por si só, não fornecem suporte funcional ou biológico, são tratados com determinadas substâncias que ativam e promovem a formação óssea.

Muito frequentemente a estabilidade da fratura na pseudoartrose não é proporcionada por enxertos ósseos, mas estes devem ser associados à estabilização por síntese com fixadores internos como placas e parafusos ou hastes ou fixadores externos:

  • Fixação interna: Se ocorrer pseudoartrose após cirurgia de síntese interna, a escolha cirúrgica pode ser uma nova síntese interna para aumentar a estabilidade. O cirurgião pode optar por substituir uma haste intramedular por outra de maior diâmetro para aumentar a estabilidade da fratura e promover sangramento no local da pseudoartrose ou trocar uma placa para aumentar a estabilidade utilizando também enxertos ósseos para promover a cicatrização.
  • O fixador externo é um scaffold externo que é fixado ao osso através de pinos Fiches rígidos que são aparafusados ​​no próprio osso longe da fratura e nestes pinos externamente o scaffold é construído para estabilizar a fratura. A fixação externa também pode ser usada no caso de uma pseudoartrose infectada após a remoção de um dispositivo de fixação interna.

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Fonte:

Medicina on-line

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