Choque espinhal: causas, sintomas, riscos, diagnóstico, tratamento, prognóstico, morte

By Cristiano antonino On 15 de maio de 2022

Choque de distribuição espinhal: 'choque' na medicina refere-se a uma síndrome, ou seja, um conjunto de sintomas e sinais, causado por perfusão reduzida em nível sistêmico com desequilíbrio entre a disponibilidade de oxigênio e sua demanda em nível tecidual

O choque é classificado em dois grandes grupos

choque do débito cardíaco diminuído: hipovolémico cardiogénico, obstrutivo, hemorrágico e hipovolémico não hemorrágico;
choque distributivo (de resistência periférica total diminuída): séptico, alérgico ('choque anafilático'), neurogênico e Espinhal.

Choque distributivo espinhal

O choque distributivo é um tipo de choque causado por uma desproporção entre o leito vascular, que está anormalmente dilatado, e o volume sanguíneo circulante, que – embora não absolutamente reduzido – torna-se insuficiente devido à vasodilatação criada.

O choque espinhal é um tipo raro de choque distributivo em que a vasodilatação periférica é causada por lesão da medula espinhal contida no coluna espinal.

Esta forma não deve ser confundida com uma similar, o choque neurogênico.

Em vários textos, os dois tipos de choque estão associados, mas no caso do choque medular observa-se uma perda dos reflexos mediados pela medula espinhal.

O choque é frequentemente a primeira manifestação de uma lesão na medula espinhal.

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Neste tipo de choque espinhal existe, para simplificar, esta sequência de eventos:

a lesão do nervo resulta em uma diminuição dos mecanismos nervosos que controlam a circulação sanguínea;
ocorre vasodilatação periférica;
a vasodilatação periférica leva à hipotensão arterial;
a hipotensão arterial leva à hipoperfusão tecidual;
a hipoperfusão tecidual leva à anóxia tecidual;
isquêmico angústia leva à necrose (morte) dos tecidos, que param de funcionar.

Sintomas e sinais de choque espinhal

Os seguintes sinais e sintomas clínicos podem ser observados neste tipo de choque:

hipotensão arterial
fadiga;
frequência respiratória alterada;
bradicardia ou taquicardia (diminuição ou aumento da frequência cardíaca);
sintomas e sinais de disfunção de múltiplos órgãos;
colapso da pressão arterial;
paragem cardíaca;
parada pulmonar;
redução severa do nível de consciência;
comer;
morte.

Esses sintomas e sinais também devem estar associados a outros sintomas e sinais causados pela condição e/ou patologia a montante que causou o choque, como os de compressão medular, que podem levar a déficits motores (por exemplo, paralisia dos membros inferiores ou mesmo os membros superiores no caso de lesão de vértebra cervical) e déficits sensoriais.

A perda de sensibilidade e movimento ocorre abaixo do local da lesão, portanto, quanto maior a lesão (por exemplo, fratura da vértebra cervical), mais grave será o dano.

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Outros sintomas imediatos podem incluir:

dor na área da lesão
espasticidade muscular;
formigamento e dormência nos membros;
priapismo em homens;
dispneia;
insuficiência respiratória;
Arritmia cardíaca;
perda da função da bexiga;
perda da função intestinal.

Os efeitos a longo prazo do trauma na coluna variam de acordo com a localização e gravidade da lesão: como já mencionado, quanto maior o dano na coluna, mais graves, em geral, são os sintomas.

Por exemplo, uma lesão na coluna cervical afetará todos os quatro membros, bem como os músculos que controlam a respiração e outras funções essenciais.

Uma lesão na coluna lombar, por outro lado, afetará os membros inferiores (não os membros superiores) e a função intestinal e da bexiga, mas geralmente não afeta outros órgãos ou sistemas.

Alta completa pescoço lesões e traumas complicados por outras lesões graves podem causar morte imediata ou resultar em grave comprometimento da autonomia, exigindo, eventualmente, assistência total pelo resto da vida do paciente.

Fases do choque espinhal

Este tipo de choque é distinguido em quatro fases diferentes com base no curso dos reflexos:

fase 1 perda de reflexos (arreflexia);
fase 2 após cerca de dois dias parte dos reflexos são recuperados;
ocorre hiperreflexia de fase 3;
fase 4 fase espástica.

Segundo outros autores, o choque espinhal pode ser dividido em duas fases:

- fase aguda

arreflexia;
retenção de vias de evacuação;
vasoparalisia;
hipotermia cutânea;
paraplegia;
hipotonia muscular;

– fase crônica:

hiperflexia;
espasticismo;
automatismo espinhal.

Essas fases geralmente compreendem um período de três a seis semanas; em alguns casos, a duração total dessas fases foi de vários meses.

No período imediatamente após a lesão (com duração de horas ou dias), o choque espinhal é caracterizado por flacidez, perda das funções autonômicas e anestesia completa abaixo da lesão, que duram quanto maior for a lesão na parte superior da coluna; este quadro é progressivamente sucedido pela espasticidade.

Causas e fatores de risco do choque espinhal

As patologias e condições que mais frequentemente causam e/ou promovem o choque neurogênico são as lesões medulares com quadriplegia ou paraplegia.

Um trauma frequente é a fratura de uma vértebra e/ou seu deslocamento, resultando em compressão e/ou lesão da medula espinhal.

Esses tipos de trauma ocorrem frequentemente em acidentes de trânsito ou esportivos, ou em quedas ou ferimentos causados por disparos de arma de fogo.

O trauma da medula espinhal pode ser

direto (fechado ou penetrante);
relacionado à ultrapassagem dos limites de movimento concedidos à medula espinhal dentro do canal medular (hiperextensão, hiperflexão ou torção excessivas).

Às vezes, o choque espinhal também é consequência de tumores espinhais ou de uma anormalidade que pode ocorrer após o nascimento devido a eventos relacionados ao estresse.

Curso de choque espinhal

Três fases diferentes geralmente podem ser identificadas em um choque:

fase inicial compensatória: a depressão cardiovascular piora e o organismo aciona mecanismos de compensação mediados pelo sistema nervoso simpático, catecolaminas e produção de fatores locais como citocinas. A fase inicial é mais facilmente tratável. O diagnóstico precoce leva a um melhor prognóstico, porém muitas vezes é árduo, pois os sintomas e sinais podem ser turvos ou inespecíficos nesta fase;
fase de progressão: os mecanismos de compensação tornam-se ineficazes e o déficit de perfusão aos órgãos vitais piora rapidamente, causando graves desequilíbrios fisiopatológicos com isquemia, dano celular e acúmulo de substâncias vasoativas. A vasodilatação com aumento da permeabilidade tecidual pode levar à coagulação intravascular disseminada.
fase de irreversibilidade: esta é a fase mais grave, onde sintomas e sinais acentuados facilitam o diagnóstico, que, no entanto, realizado nesta fase, muitas vezes leva a terapias ineficazes e a um prognóstico ruim. Coma irreversível e função cardíaca reduzida podem ocorrer, até parada cardíaca e morte do paciente.

Diagnóstico de choque espinhal

O diagnóstico de choque é baseado em várias ferramentas, incluindo:

anamnese;
exame objetivo;
testes laboratoriais;
hemocromo;
hemogasanálise;
VARREDURA DE TC;
coronarografia;
angiografia pulmonar;
eletrocardiograma;
Raio-x do tórax;
ecocardiograma com colordoppler.

Os exames mais utilizados para o diagnóstico diferencial são tomografia computadorizada, ecocardiografia, cateterismo cardíaco, ultrassonografia abdominal, além de exames laboratoriais para descartar hemorragias e distúrbios de coagulação.

A anamnese e o exame objetivo são importantes e devem ser realizados muito rapidamente.

No caso de um paciente inconsciente, a anamnese pode ser feita com a ajuda de familiares ou amigos, se presentes.

No exame objetivo, o sujeito com choque frequentemente apresenta-se pálido, com pele fria e úmida, taquicárdico, com pulso carotídeo reduzido, função renal prejudicada (oliguria) e consciência prejudicada.

Durante o diagnóstico, será necessário garantir a permeabilidade das vias aéreas em pacientes com consciência prejudicada, colocar o paciente em posição anti-choque (supino), cobrir a vítima, sem fazê-la suar, para evitar lipotimia e, assim, maior agravamento do estado de saúde. choque.

Em relação aos exames laboratoriais, fundamental no diagnóstico do choque é a hemogasometria arterial ou venosa, para avaliar o equilíbrio ácido-básico do organismo.

Caracteristicamente, o choque é acompanhado por um quadro de acidemia metabólica com aumento de lactatos e deficiência de base.

Tomografias computadorizadas e ressonâncias magnéticas da coluna são essenciais para detectar danos na medula espinhal

O diagnóstico e o tratamento da lesão medular podem ser difíceis e lesões que não são diagnosticadas precocemente podem causar complicações graves.

Se houver suspeita de lesão medular, a coluna deve ser protegida e imobilizada o tempo todo durante a avaliação e o diagnóstico.

A avaliação inicial inclui anamnese, exame clínico e sobretudo exames de imagem (raio-X, tomografia computadorizada, ressonância magnética), que devem incluir toda a coluna, não apenas a região onde se suspeita a lesão.

A escolha das técnicas diagnósticas varia de acordo com o estado de consciência do paciente e a presença de outras lesões.

No choque de distribuição espinhal, ocorre esta situação:

pré-carga: diminui/normal
pós-carga: diminui;
contratilidade: normal;
satO2 venosa central: varia; no shunt arteriovenoso há aumento;
Concentração de Hb: normal;
diurese: normal/diminuída;
resistência periférica: diminuída;
sensitivo: normal no choque neurogênico e espinhal; agitação/confusão no choque séptico e alérgico.

Lembremos que o débito sistólico depende pela lei de Starling da pré-carga, pós-carga e contratilidade do coração, que pode ser monitorado clinicamente indiretamente por vários métodos:

pré-carga: pela medida da pressão venosa central por meio do cateter de Swan-Ganz, tendo em vista que essa variável não tem função linear com a pré-carga, mas também depende da rigidez das paredes do ventrículo direito;
pós-carga: medindo a pressão arterial sistêmica (em particular a diastólica, ou seja, a 'mínima');
contratilidade: por ecocardiograma ou cintilografia miocárdica.

Os outros parâmetros importantes em caso de choque são verificados por:

hemoglobina: por hemocromo;
saturação de oxigênio: por meio de um medidor de saturação para o valor sistêmico e coletando uma amostra especial do cateter venoso central para saturação venosa (a diferença com o valor arterial indica o consumo de oxigênio pelos tecidos)
pressão arterial de oxigênio: via hemogasanálise
diurese: via cateter vesical.

Durante o diagnóstico, o paciente é observado continuamente, para verificar como a situação evolui, sempre mantendo o 'abc regra' em mente, ou seja, verificando

permeabilidade das vias aéreas
presença de respiração;
presença de circulação.

Esses três fatores são vitais para a sobrevivência do paciente e devem ser controlados – e se necessário restabelecidos – nessa ordem.

Terapia

A terapia depende da causa a montante do choque. A administração de oxigênio geralmente é realizada, seguida de ajuste dos fluidos do indivíduo para restaurar a volemia adequada: cristaloides isotônicos são usados para esse fim; em casos mais graves, onde a terapia normal parece não ter sucesso, é usada dopamina ou noradrenalina.

Especificamente, a terapia inclui

imobilização da cabeça, pescoço e costas;
implementação de medidas específicas relacionadas com a causa do choque a montante, por exemplo, terapia cirúrgica neurológica e/ou ortopédica no caso de tumores e/ou lesões traumáticas de vértebras e medula espinal;
retirada de drogas vasodilatadoras;
expansão da volemia: infusão de solução cristalóide ev (1 litro durante 20-30 minutos, continuando até que os valores da pressão venosa central normalizem). Colóides também podem ser usados neste tipo de choque;
drogas vasoconstritoras: estes contra vasodilatação periférica e hipotensão arterial. A administração de dopamina em doses de 15-20 mg/kg/minuto ou noradrenalina em doses de 0.02-0.1 mcg/kg/minuto é útil (a infusão deve ser ajustada para não ultrapassar 100 mmHg de pressão arterial sistólica).

Reabilitação no choque espinhal:

Além das terapias listadas acima, os tratamentos de reabilitação fisioterapêutica são combinados ao longo do tempo para restaurar o máximo possível a função sensorial e/ou motora perdida devido à lesão da medula espinhal.

Terapia física, ocupacional, fonoaudiológica e de reabilitação são partes importantes do processo de recuperação a longo prazo.

A reabilitação concentra-se na prevenção da atrofia e da contratura muscular, ajuda os pacientes a aprender a treinar novamente alguns de seus músculos para compensar a perda de outros e pode melhorar a comunicação em um paciente que perdeu alguma capacidade de falar e se mover.

Infelizmente, os tratamentos nem sempre trazem os resultados que o paciente espera.

Dependendo da gravidade da lesão, intervenções de longo prazo podem ser necessárias para manter as funções diárias, por exemplo, podem incluir:

ventilação mecânica para facilitar a respiração;
cateter vesical para drenar a bexiga;
tubo de alimentação para fornecer nutrição e calorias adicionais.

Evolução e prognóstico do choque espinhal

Choque espinhal grave que não é tratado rapidamente geralmente tem um prognóstico ruim, especialmente no caso de lesão da vértebra cervical.

Mesmo quando a intervenção médica é oportuna, o prognóstico às vezes é desfavorável.

Uma vez iniciado o processo que desencadeia a síndrome, a hipoperfusão tecidual leva a uma disfunção multiorgânica, que aumenta e piora o estado de choque: várias substâncias são despejadas na corrente circulatória, desde vasoconstritores, como catecolaminas, até várias cininas, histamina, serotonina, prostaglandinas, radicais livres, ativação do sistema complemento e fator de necrose tumoral.

Todas essas substâncias não fazem nada além de danificar órgãos vitais, como rim, coração, fígado, pulmão, intestinos, pâncreas e cérebro.

O choque medular grave que não é tratado a tempo tem um prognóstico ruim, pois pode levar a danos irreversíveis nos nervos motores e/ou sensoriais, coma e morte do paciente.

Com duração de algumas horas a algumas semanas, o choque espinhal pode diminuir com o tempo para revelar a verdadeira extensão do dano, que, no entanto, muitas vezes é grave e irreversível, com pouca resposta à terapia de reabilitação.

O que fazer?

Se você suspeitar que alguém está sofrendo de choque, entre em contato com o Número Único de Emergência.

O sujeito é imobilizado começando pelo pescoço, que é travado com um colar cervical, após o que são imobilizados as costas, membros superiores, pelve e membros inferiores.

Para isso, podem ser utilizadas cintas ou cintos para imobilizar os movimentos do sujeito.

Se possível, coloque o sujeito na posição anti-choque, ou Posição Trendelenburg, que é obtido colocando a vítima deitada no chão, em decúbito dorsal, inclinada 20-30° com a cabeça no chão sem travesseiro, com a pelve levemente elevada (por exemplo, com travesseiro) e os membros inferiores elevados.

Fonte:

Medicina on-line