Queimadura Choque: Definição, Causas, Tratamento em Primeiros Socorros e Emergência

By Cristiano antonino On 30 de abril, 2023

O choque por queimadura é definido como choque hipovolêmico não hemorrágico (choque devido à diminuição do volume de sangue circulante NÃO causado por hemorragia) que ocorre quando o paciente é submetido a uma grande área do corpo que está sendo queimada

O choque por queimadura é um choque hipovolêmico não hemorrágico (choque decorrente da diminuição do volume sanguíneo circulante NÃO determinado por hemorragia) que ocorre quando o paciente é submetido a uma queimadura de grande área do corpo.

Por que ocorre o choque por queimadura?

O choque por queimadura está relacionado a uma alteração no tônus capilar e na permeabilidade produzida por toxinas que são formadas no tecido queimado pela quebra e reabsorção de substâncias proteicas necróticas.

Inicialmente, o sistema linfático drena o excesso de líquido, mas logo sua capacidade de absorção fica saturada e o edema aparece.

A permeabilidade alterada dos capilares resulta na passagem de plasma dos vasos para o interstício, o que causa edema, desidratação e hipoprotidemia, levando à diminuição do volume sanguíneo circulante e aumento de sua viscosidade.

A quantidade de líquido perdido depende da extensão da queimadura.

Os fluidos também são perdidos diretamente através de catarro e secreções da superfície queimada.

A permeabilidade capilar alterada também é mais pronunciada na área queimada, mas na realidade o fenômeno se apresenta generalizado, ou seja, também há perda de líquidos em áreas distantes da área queimada.

O líquido que se acumula no interstício através dos vasos pode representar uma proporção considerável do líquido extracelular.

A perda de líquido é maior nas primeiras 24 horas após o trauma térmico, após o que a permeabilidade capilar volta ao normal após 48 horas e começa a reabsorção do edema.

Na realidade, nem todo o líquido do terceiro compartimento (edema) pode ser reabsorvido.

De fato, cerca de metade permanece ligada a proteínas intersticiais e essa parcela pode aumentar em relação a alterações no equilíbrio ácido-base.

O fluido no edema consiste em água, sais e proteínas. Os sais são os mesmos do plasma e do líquido intersticial (NaCl).

Sinais e sintomas de choque por queimadura

Distúrbios graves do estado geral geralmente ocorrem no choque por queimadura, com alguns sinais e sintomas característicos, como:

vómitos;
Convulsões;
Sonolência;
perda de consciência;
hipotensão (diminuição da pressão arterial);
hipotermia;
sintomas de insuficiência circulatória;
hemorragias na membrana mucosa do nariz e brônquios;
pressão venosa central reduzida;
elevação do hematócrito;
diurese diminuída;
albuminúria;
hematúria.

Alterações no equilíbrio de proteínas causadas por choque de queimadura

Na primeira semana após a queimadura, a perda de proteína é de 25-50 g/dia, dos quais 12-30 g são perdidos por hipercatabolismo após as primeiras 5-10 horas (durante as quais não há atividade catabólica) e 10-20 g é perdida através do exsudato e no fluido do edema.

Foi demonstrado que a plasmaférese, ou seja, a perda de proteínas do plasma não acompanhada de perdas de sais minerais e água, não causa choque.

Além disso, parte das proteínas plasmáticas retorna à circulação via drenagem linfática.

Em contraste, a perda repentina de sódio pode causar choque e colapso cardiovascular.

Alterações no equilíbrio hematológico

O número de glóbulos vermelhos diminui proporcionalmente à extensão e grau da queimadura por quatro razões

hemólise direta por calor
formação de trombos vasculares na área queimada que aprisionam e destroem os glóbulos vermelhos;
destruição pelo sistema reticuloendotelial de células hematosas parcialmente alteradas;
o fenômeno da aglutinação intravascular, também chamado de 'sludging', que corresponde a uma aglutinação de células sanguíneas que ocorre dentro da corrente circulatória: elas formam uma massa semi-sólida dentro dos vasos sanguíneos que podem até impedir a circulação.

O fenômeno de lodo é agravado pela hemoconcentração devido à perda de fluido

A deficiência eritrocitária reduz o fluxo sanguíneo na microcirculação piorando a perfusão e o déficit de oxigênio.

Este estado é então mantido pelo déficit eritropoiético (devido à redução da utilização de ferro, alteração do metabolismo da porfirina e diminuição da eritropoietina como resultado de dano renal) e perda no tecido de granulação.

A perda total durante todo o curso da doença pode ser de até 85% dos valores normais.

Apesar disso, transfusões não são recomendadas nas primeiras 72 horas.

Uma vez que a depleção de plasma é maior do que a depleção de eritrócitos, a transfusão de sangue total apenas aumentaria a viscosidade do sangue e, portanto, o lodo.

Alterações no equilíbrio ácido-base

O pH normal do sangue arterial é mantido em 7.4 por sistemas tampão.

Os buffers mais importantes incluem:

fosfatos e proteínas (hemoglobina) no compartimento intracelular;
bicarbonato – sistema ácido carbônico no compartimento extracelular.

Na vítima de queimadura, há aumento de ácidos orgânicos e inorgânicos por três motivos

aumento do metabolismo anaeróbico devido à hipóxia tecidual (aumento de piruvato e lactato)
aumento do catabolismo protéico e necrose tecidual (aumento de uratos e sulfatos);
aumento do catabolismo de ácidos graxos para atender às necessidades de energia (aumento de corpos cetônicos). Esses ácidos, após serem neutralizados por sistemas tampão, são eliminados pelo aumento da atividade respiratória e da excreção renal. No entanto, os pulmões são frequentemente danificados e a diurese é reduzida devido à hipoperfusão renal (ver abaixo).

Alterações no balanço de potássio no choque por queimadura

Há um aumento da potassiemia porque

as células danificadas liberam seu conteúdo de potássio;
a acidose é parcialmente tamponada pela troca de H+ extracelular por K+ intracelular;
K+ é mal eliminado pelos rins.

Alterações no balanço de cálcio

A hipocalcemia inicial ocorre devido a:

perda de cálcio na área queimada
acidose metabólica;
hiperatividade adrenocortical (aumento da secreção de ACTH que estimula o córtex adrenal a produzir cortisol, etc.);
tratamento com corticosteroides.

O cortisol reduz a absorção intestinal de cálcio tanto por reduzir a formação de vitamina D quanto por exercer ação antagônica sobre ela, aumentando a secreção urinária de cálcio.

A hipercalcemia tardia ocorre devido a:

hipocalcemia inicial;
imobilidade forçada.

Esses fatores afetam a reabsorção de cálcio dos ossos.

Alterações no balanço de magnésio

Às vezes, os valores de magnésio estão dentro da faixa normal, outras vezes há hipomagnesemia associada a alterações psíquicas, delírios e alucinações.

As causas são:

perda direta da área queimada;
hiperaldosteronismo secundário (a produção de aldosterona é estimulada pelo rim via secreção de renina, sistema renina-angiotensina-aldosterona, sempre que ocorre hipovolemia).

Dentro de alguns dias, pode ocorrer infecção por gram-negativos (que encontram no tecido queimado um terreno fértil para o seu desenvolvimento), levando ao choque endotóxico.

O choque pode levar à morte do paciente, se não for tratado, mesmo sem lesões graves em órgãos vitais ou complicações decorrentes de infecção da ferida.

Entre as complicações mais temidas das queimaduras está a septicemia, que pode ocorrer entre os dias 4 e 10 e piora muito o prognóstico.

Terapia de choque de queimadura

Uma terapêutica correcta requer, em primeiro lugar, uma avaliação adequada da gravidade do quadro clínico e das alterações dos principais parâmetros hemato-clínicos.

Vários parâmetros devem ser levados em consideração, incluindo:

idade e estado geral de saúde do paciente;
PVC (pressão venosa central);
diurese horária;
peso corporal;
Ht (hematócrito) e outros parâmetros sanguíneos;
pressão arterial sistólica e diastólica;
volemia (volume de sangue);
massa globular;
ionograma;
osmolaridade plasmática e urinária;
equilíbrio ácido-base.

O choque por queimadura é um choque hipovolêmico não hemorrágico caracterizado por baixo PVC e alto Ht (hematócrito), a primeira medida terapêutica é, portanto, restabelecer a perfusão tecidual adequada ajustando o volume sanguíneo à capacidade alterada do leito vascular.

É necessária uma terapia de infusão qualitativa e quantitativamente correta, que é gradualmente ajustada de acordo com os seguintes testes laboratoriais: Ht, eletrólitos (Na+, K+, Cl-, Mg-, Ca++), pH, pO2, pCO2, HCO3-, PVC, diurese , osmolaridade.

Eles devem ser verificados seis vezes ao dia.

Se durante a terapia de infusão o Ht permanecer acima de 45%, a taxa de administração é baixa; se cair abaixo de 35%, é muito alta.

Em geral, o Ht deve ser menor do que o normal, especialmente se o rim estiver funcionando bem e, portanto, puder eliminar o excesso de H2O por conta própria.

O PVC nos informa da pressão no átrio direito; se for inferior a 9 cmH2O, a terapia de infusão é insuficiente, se for superior a 12 cmH2O, significa que a terapia é excessiva ou que existe um déficit do coração esquerdo.

O volume de fluido a ser infundido varia de acordo com o autor

Diurese horária: é um índice suficientemente confiável de perfusão renal (é realizado com um cateter na bexiga)

Valores de urina entre 0.5 e 1 mg/kg de peso corporal/hora indicam boa perfusão renal.

As drogas e auxiliares usados são geralmente

cortisona;
heparina (previne a coagulação intravascular disseminada ou DIC);
inibidores de enzimas proteolíticas (trasilol);
dopamina (aumenta o débito renal);
antibioticoterapia direcionada (antibiograma repetido);
nutrição parenteral (durante queimaduras do trato respiratório;
profilaxia do tétano.

Terapia da dor

Mesmo uma pequena queimadura (1º ou 2º grau) pode ser muito dolorosa, pois deixa intactas as terminações nervosas, enquanto uma queimadura grave (3º grau) as destrói e, portanto, é menos dolorosa.

A dose de sedação deve ser bem avaliada, pois visa ser

alto o suficiente para garantir o mínimo de dor para o paciente;
tão baixo quanto necessário para evitar depressões da atividade cardiopulmonar e sensorial.

A via de administração deve ser endovenosa, pois as alterações fisiopatológicas da circulação cutânea e do tecido muscular alteram a dinâmica de absorção.

As drogas mais confiáveis são a morfina e a piseptona.

Pedimix (mistura pediátrica) é administrado a crianças que dificilmente toleram a dor.

fonte

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