Drogas antipsicóticas: uma visão geral, indicações de uso

Os medicamentos antipsicóticos são subdivididos em antipsicóticos convencionais e antipsicóticos de 2ª geração com base em sua afinidade e atividade do receptor para o neurotransmissor específico

Os antipsicóticos de segunda geração oferecem algumas vantagens tanto em termos de eficácia discretamente maior (embora evidências recentes lancem dúvidas sobre a vantagem dos antipsicóticos de segunda geração como classe) quanto na redução da probabilidade de desenvolver um distúrbio de movimento involuntário e efeitos adversos relacionados.

Descobertas recentes sugerem que novas drogas antipsicóticas com novas ações (ou seja, aminas vestigiais e agonistas muscarínicos) podem estar disponíveis.

Atualmente, os antipsicóticos de segunda geração compreendem cerca de 95% dos antipsicóticos prescritos nos Estados Unidos.

No entanto, o risco de desenvolver uma síndrome metabólica (excesso de gordura abdominal, resistência à insulina, dislipidemia e hipertensão) é maior com antipsicóticos de 2ª geração do que com os convencionais.

Vários antipsicóticos em ambas as classes podem causar síndrome do QT longo e, em última análise, aumentar o risco de arritmias fatais; esses medicamentos incluem tioridazina, haloperidol, olanzapina, risperidona e ziprasidona.

Antipsicóticos convencionais

Os antipsicóticos convencionais atuam principalmente bloqueando os receptores da dopamina D2 (bloqueadores da dopamina-2).

Os antipsicóticos convencionais podem ser classificados em alta, intermediária ou baixa potência.

Os antipsicóticos de alta potência possuem maior afinidade pelos receptores dopaminérgicos e menor afinidade pelos receptores alfa-adrenérgicos e muscarínicos.

Os antipsicóticos de baixa potência, raramente utilizados, possuem menor afinidade pelos receptores dopaminérgicos e afinidade relativamente maior pelos receptores alfa-adrenérgicos, muscarínicos e histamina.

Os diferentes medicamentos estão disponíveis em comprimidos, solução oral e formulações IM de curta e longa ação.

Um medicamento específico é selecionado principalmente com base nos seguintes pontos:

  • Perfil de evento adverso
  • Via de administração necessária
  • Resposta anterior do paciente ao medicamento

Os antipsicóticos convencionais podem causar efeitos colaterais significativos, particularmente alguns relacionados à ideação e distúrbios extrapiramidais (por exemplo, distonia, tremor, discinesia tardia).

Cerca de 30% dos pacientes com esquizofrenia não respondem aos antipsicóticos convencionais.

Alguns podem responder à clozapina, um antipsicótico de 2ª geração.

Antipsicóticos de segunda geração

Cerca de 95% de todos os medicamentos antipsicóticos prescritos nos Estados Unidos são antipsicóticos atípicos.

Os antipsicóticos de 2ª geração bloqueiam os receptores de dopamina de forma mais seletiva do que os antipsicóticos convencionais, diminuindo o risco de efeitos adversos extrapiramidais (motores).

O aumento da ligação aos receptores serotoninérgicos pode contribuir para os efeitos antipsicóticos nos sintomas positivos e no perfil de efeitos adversos dos antipsicóticos de segunda geração.

Os antipsicóticos de 2ª geração também têm os seguintes efeitos:

  • Eles tendem a diminuir os sintomas positivos
  • Eles podem diminuir os sintomas negativos mais acentuadamente do que os antipsicóticos convencionais (embora essa diferença tenha sido questionada)
  • Eles podem resultar em menos comprometimento cognitivo
  • São menos propensos a causar efeitos adversos extrapiramidais
  • Eles têm um risco menor de causar discinesia tardia
  • Aumentar ligeiramente a prolactina ou nada (exceto risperidona, que aumenta a prolactina tanto quanto os antipsicóticos convencionais)
  • Pode gerar uma síndrome metabólica, com resistência à insulina, ganho de peso e hipertensão.

Os antipsicóticos atípicos parecem reduzir os sintomas negativos porque são menos propensos a induzir efeitos parkinsonianos do que os antipsicóticos convencionais.

A clozapina é o único antipsicótico de 2ª geração que demonstrou ser eficaz em até 50% dos pacientes resistentes aos antipsicóticos convencionais.

A clozapina reduz os sintomas adversos, reduz a tendência suicida, tem pouco ou nenhum efeito adverso motor e tem um risco mínimo de causar discinesia tardia, mas causa outros efeitos adversos, incluindo sedação, hipotensão, taquicardia, ganho de peso, diabetes tipo 2 e aumento da salivação.

Também pode causar convulsões, com mecanismo dose-dependente.

O efeito adverso mais grave é a agranulocitose, que pode ocorrer em cerca de 1% dos pacientes.

Consequentemente, é necessário o monitoramento frequente dos glóbulos brancos (realizado semanalmente nos primeiros 6 meses e a cada 2 semanas depois, e depois uma vez por mês após um ano), e a clozapina é geralmente reservada para pacientes que responderam mal a outros medicamentos.

Os antipsicóticos mais recentes oferecem muitos dos benefícios da clozapina sem o risco de agranulocitose e geralmente são preferíveis aos antipsicóticos convencionais para o tratamento de um episódio agudo e para a prevenção de recaídas.

No entanto, em um ensaio clínico controlado de larga escala, de longo prazo, a melhora sintomática com o uso de qualquer um dos quatro antipsicóticos de 2ª geração (olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona) não foi um resultado melhor do que o tratamento com perfenazina, um medicamento convencional antipsicótico com efeitos anticolinérgicos.

Em um estudo de acompanhamento, os pacientes que abandonaram o estudo prematuramente foram tratados aleatoriamente com um dos outros três antipsicóticos de 2ª geração em revisão ou com clozapina; este estudo mostrou uma clara vantagem da clozapina sobre os outros antipsicóticos de 2ª geração em análise.

Assim, a clozapina parece ser o único tratamento eficaz para pacientes que falharam no tratamento com um antipsicótico convencional ou um antipsicótico de 2ª geração.

No entanto, a clozapina é subutilizada, provavelmente devido à baixa tolerabilidade e à necessidade de monitoramento contínuo dos valores sanguíneos.

Lumateperona é o mais novo antipsicótico de 2ª geração para o tratamento da esquizofrenia em adultos.

Melhora a função psicossocial com menos efeitos colaterais metabólicos e motores.

Não deve ser usado em pacientes idosos com psicose relacionada à demência, nos quais leva a um risco aumentado de morte.

Outros efeitos indesejáveis ​​incluem sedação e xerostomia.

Os novos antipsicóticos de 2ª geração são muito semelhantes em eficácia, mas diferem nos efeitos adversos, de modo que a escolha do medicamento é baseada na resposta individual e em outras características farmacológicas.

Por exemplo, a olanzapina, que tem uma taxa de sedação relativamente alta, pode ser prescrita para pacientes com agitação significativa ou insônia; drogas menos sedativas podem ser preferíveis para pacientes letárgicos.

Geralmente, é necessário um período de teste de quatro a oito semanas para avaliar a eficácia total e o perfil de efeitos adversos.

Após a estabilização dos sintomas agudos, inicia-se o tratamento de manutenção; portanto, a menor dose utilizada é aquela que evita recidivas sintomáticas.

Aripiprazol, olanzapina e risperidona estão disponíveis em formulações injetáveis ​​de ação prolongada.

Ganho de peso, hiperlipidemia e alto risco de diabetes tipo 2 são os efeitos adversos mais importantes dos antipsicóticos de 2ª geração.

Assim, antes de iniciar o tratamento com antipsicóticos de 2ª geração, todos os pacientes devem ser selecionados de acordo com os fatores de risco, considerando história pessoal ou familiar de doença diabética, peso, circunferência da cintura, pressão arterial, glicemia de jejum (GPJ) e perfil lipídico.

Aqueles com risco significativo de síndrome metabólica podem ser melhor tratados com ziprasidona e aripiprazol do que com outros antipsicóticos de 2ª geração.

A educação deve ser fornecida ao paciente e família sobre sintomas e sinais de diabetes (particularmente poliúria, polidipsia e perda de peso) e cetoacidose diabética (náuseas, vómitos, desidratação, respiração rápida, perda de consciência).

Além disso, todos os pacientes que iniciam um antipsicótico de 2ª geração devem receber aconselhamento sobre dieta e atividade física.

Todos os pacientes que tomam um antipsicótico de 2ª geração requerem monitoramento periódico do peso, índice de massa corporal, glicemia plasmática em jejum (FPG) e aconselhamento especializado em caso de desenvolvimento de hiperlipidemia ou diabetes tipo 2.

Às vezes, a combinação de um antipsicótico com outro medicamento é útil.

Essas drogas incluem

  • Antidepressivos/inibidores seletivos da recaptação de serotonina-noradrenalina
  • Outro antipsicótico
  • Lítio
  • Benzodiazepinas

Novas drogas experimentais que antagonizam o receptor de dopamina estão em desenvolvimento, incluindo ABT-925, BL1020, ITI 007, JNJ-37822681 e outras.

Antipsicóticos de ação prolongada

Alguns antipsicóticos convencionais e de segunda geração estão disponíveis em formulações de liberação sustentada.

Tais formulações são úteis para eliminar a não adesão ao fármaco.

Eles também podem ser úteis para pacientes que, devido à desorganização, indiferença ou negação da doença, não podem tomar de forma confiável a dose oral diária.

Efeitos adversos de drogas antipsicóticas

Os antipsicóticos convencionais causam vários efeitos colaterais, como sedação, achatamento cognitivo, distonia e rigidez muscular, tremores, níveis elevados de prolactina (causando galactorreia), ganho de peso, diminuição do limiar convulsivo em pacientes com convulsões ou em risco de convulsões.

A acatisia (agitação psicomotora) é particularmente desagradável e pode levar à não adesão ao tratamento; pode ser tratado com propranolol.

Os antipsicóticos de segunda geração são menos propensos a causar efeitos adversos extrapiramidais (motores) ou discinesia tardia, mas estes podem ocorrer.

A síndrome metabólica (excesso de gordura abdominal, resistência à insulina, dislipidemia e hipertensão) é um efeito adverso significativo com muitos antipsicóticos de 2ª geração.

A discinesia tardia é um distúrbio do movimento involuntário caracterizado principalmente pela contração dos lábios e da língua, espasmos dos braços ou pernas, ou ambos.

Para pacientes em uso de antipsicóticos convencionais, a incidência de discinesia tardia é de cerca de 5% ao ano de exposição ao medicamento.

Em cerca de 2% dos pacientes, a discinesia tardia é gravemente desfigurante.

A discinesia tardia é menos comum com antipsicóticos de segunda geração.

Em alguns pacientes, a discinesia tardia persiste indefinidamente, mesmo após a descontinuação do medicamento.

Devido a esse risco, os pacientes que recebem terapia de manutenção de longo prazo devem ser avaliados pelo menos a cada 6 meses.

Instrumentos de avaliação como a Escala de Movimentos Involuntários Anormais (AIMS) podem ser usados ​​para registrar com mais precisão as mudanças ao longo do tempo.

Os pacientes com esquizofrenia que continuam a necessitar de um antipsicótico podem ser tratados com clozapina ou quetiapina, que são medicamentos antipsicóticos atípicos.

Valbenazina, um inibidor do transportador 2 de monoamina vesicular, foi recentemente aprovado para o tratamento da discinesia tardia.

A dose inicial é de 40 mg 1 vez/dia e, na ausência de disfunção hepática, é aumentada para 80 mg 1 vez/dia após 1 semana.

Os efeitos adversos mais significativos são hipersensibilidade, sonolência, prolongamento do intervalo QT e parkinsonismo.

A síndrome neuroléptica maligna, um efeito adverso raro, mas potencialmente fatal, é caracterizada por rigidez, febre, instabilidade do sistema nervoso autônomo e elevação dos níveis de creatina quinase (CK).

Referências sobre drogas antipsicóticas

Correll CU, Rubio JM, Inczedy-Farkas G, e outros: Eficácia de 42 estratégias de co-tratamento farmacológico adicionadas à monoterapia antipsicótica na esquizofrenia: visão sistemática e avaliação da qualidade da evidência meta-analítica. JAMA Psychiatry 74 (7):675-684, 2017. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.0624.

Wang SM, Han C, Lee SJ: Antagonistas da dopamina em investigação para o tratamento da esquizofrenia. Expert Opin Investig Drugs 26(6):687-698, 2017. doi: 10.1080/13543784.2017.1323870.

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Fonte:

MSD

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