Emergências toxicológicas pediátricas: intervenção médica em casos de intoxicação pediátrica

Intervenção em emergências toxicológicas pediátricas: a exposição a substâncias tóxicas ocorre frequentemente em crianças

Padrões comuns de intoxicação pediátrica consistem em ingestão exploratória em crianças menores de 6 anos e ingestão intencional e uso recreativo de drogas em crianças maiores e adolescentes.

A exposição a substâncias tóxicas deve ser levada em consideração quando crianças com

  • disfunção do sistema de múltiplos órgãos
  • Estado mental alterado
  • insuficiência respiratória ou cardíaca
  • acidose metabólica
  • convulsões ou
  • uma condição inexplicável.

O índice de suspeita deve ser elevado se a criança estiver na faixa etária de 'risco' (1-4 anos) e/ou tiver história prévia de ingestão.

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O envenenamento intencional inclui abuso infantil em crianças pequenas e tentativas de suicídio em crianças mais velhas/adolescentes.

O abuso médico de menores por ingestão forçada em crianças pequenas, particularmente aquelas com menos de um ano de idade, deve sempre ser considerado.

Emergências toxicológicas: Toxidromes (TÓXICO + síndromes)

Toxidromes são síndromes de envenenamento.

As categorias podem se sobrepor, mas, em geral, são divididas em

  • agentes simpaticomiméticos e bloqueadores adrenérgicos
  • colinérgicos e anticolinérgicos,
  • alucinógenos,
  • opióides,
  • sedativos/hipnóticos e
  • síndrome serotoninérgica.

Viciados empáticos

SIMFATOMÉTICOS: substâncias que estimulam o sistema nervoso simpático.

Geralmente são estimulantes, que causam

  • hipertonia,
  • agitação,
  • alucinações e
  • paranóia.

CULPADOS COMUNS:

  • Cocaína
  • anfetaminas
  • efedrina
  • pseudoefedrina
  • Teofilina
  • Cafeína
  • Catinonas

SINAIS E SINTOMAS DE EMERGÊNCIAS TOXICOLÓGICAS

  • Estado mental: hiper-alarme, agitação, alucinações, paranóia.
  • Sinais vitais: hipertermia, taquicardia, hipertensão, taquipneia, aumento da pressão de pulso, sudorese, tremores, hiperreflexia e convulsões.

AGENTES BLOQUEADORES ADRENÉRGICOS:

Bloqueadores alfa-adrenérgicos: dificultam a ação da noradrenalina, permitindo que os vasos permaneçam abertos.

Usado para hipertensão. Exemplos: Doxazosina, Prazosina, Terazosina. S&S: dor de cabeça, palpitações, fraqueza, tontura.

Bloqueadores beta-adrenérgicos: para hipertensão, arritmia, enxaqueca.

Exemplos: Atenolol, Metoprolol, Nadolol, Propranolol.

SINAIS E SINTOMAS

Bradicardia e hipotensão são os efeitos mais comuns; também

  • tontura,
  • fraqueza,
  • fadiga,
  • mãos/pés frios,
  • boca seca,
  • dores de cabeça,
  • dor de estômago
  • diarreia/contipação,
  • alterações do estado mental,
  • hipoglicemia,
  • broncoespasmo.

Bloqueadores dos canais de cálcio: agem bloqueando o cálcio para relaxar o músculo liso arterial e bloquear os canais no pericárdio.

S&S: fogachos (vasodilatação arterial), taquicardia e, em doses mais altas, diminuição da inotropia cardíaca e bradicardia.

Toxinas colinérgicas e anticolinérgicas

COLINÉRGICA: poderia ser chamada de toxina 'parassimpática', pois estimula o sistema nervoso parassimpático (SNP) por meio da estimulação de receptores para o principal neurotransmissor, a acetilcolina.

O PNS está envolvido nos sistemas regulatórios do organismo, que se refletem no P&S.

  • Inseticidas
  • Agentes nervosos
  • Nicotina
  • Pilocarpina
  • Fisostigmina
  • Edrofônio
  • Bethanechol
  • Urecholine

SINAIS E SINTOMAS

  • Estado mental: Confusão, coma.
  • Sinais vitais: bradicardia, salivação, incontinência, diarreia, vômitos, sudorese, broncoconstrição, fraqueza e convulsões.

ANTI-QUINERGÊNICOS: competem com os receptores do SNP contra a acetilcolina.

  • Os anti-histamínicos
  • Antidepressivos tricíclicos
  • Cyclobenzaprine
  • Agentes anti-Parkinson
  • Fenotiazinas
  • Atropina
  • Escopolamina
  • Alcalóides de beladona

SINAIS E SINTOMAS

  • Estado mental: hipervigilância, agitação, alucinações, delírio com resmungos, coma.
  • Sinais vitais: Pele seca e ruborizada, membranas mucosas secas, ruídos intestinais diminuídos, retenção urinária, mioclonia, comportamento de beliscar.

A descrição clássica da intoxicação anticolinérgica…

  • Vermelho como uma beterraba (vasodilatação da pele)
  • Seco como um osso (inibição das glândulas sudoríparas)
  • Quente como uma lebre (interferência na transpiração -> hipertermia)
  • Cego como um morcego (midríase – dilatação)
  • Louco como um chapeleiro (delírio, alucinações)
  • Cheio como um frasco (bexiga cheia devido a contrações reduzidas e esfíncter fechado)

Emergências toxicológicas: substâncias alucinógenas

  • Phencyclidine
  • LSD
  • Mescalina
  • psilocibina
  • Anfetaminas sintéticas (por exemplo, MDMA, MDEA)

SINAIS E SINTOMAS:

  • Estado mental: Alucinações, distorções perceptivas, despersonalização, sinestesia, agitação.
  • Sinais vitais: Nistagmo.

Substâncias tóxicas opióides

OPIÓIDES:

  • Heroína
  • Morfina
  • Metadona
  • Oxicodona
  • Hydromorphone
  • Hydrocodone
  • Difenoxilato

SINAIS E SINTOMAS:

  • Estado mental: depressão do SNC, coma.
  • Sinais vitais: hiporreflexia, edema pulmonar, marcas de agulhas.
  • Viciados em sedativos/hipnóticos

SEDATIVOS/HIPNÓTICOS:

  • Benzodiazepínicos (Valium, Xanax)
  • Barbitúricos
  • Carisoprodol (Soma)
  • Meprobamato
  • Glutetimida
  • álcoois
  • zolpidem

SINAIS E SINTOMAS

  • Estado mental: depressão do SNC, confusão, estupor, coma.
  • Sinais vitais: hiporreflexia.

Síndrome da serotonina

Condição com risco de vida de excesso de serotonina causada por toxicidade de ISRS (inibidores da recaptação de serotonina) e outras interações e excessos de drogas.

  • Inibidores da monoamina oxidase (IMAOs)
  • ISRSs (inibidores da recaptação de serotonina, por exemplo, Prozac, Zoloft, etc.)
  • Meperidina (Demerol)
  • Dextrometorfano
  • Antidepressivos tricíclicos
  • L-triptofano

SINAIS E SINTOMAS:

  • Estado mental: Confusão, agitação, coma.
  • Sinais vitais: Tremor, hipertermia, mioclonia, hiperreflexia, clônus, sudorese, rubor, trismo, rigidez, diarreia, arrepios.

Emergências toxicológicas pediátricas com medicamentos de venda livre

Os anti-histamínicos

  • S&S: em baixas doses, sedação; em doses mais altas, intoxicação anticolinérgica.
  • Pele avermelhada e seca, hipertermia, visão turva, agitação, tremor, convulsões.
  • Descongestionantes alfa-1 adrenérgicos
  • S&S: hipertensão, taquicardia, midríase, diaforese, agitação.

Antipiréticos e analgésicos (acetaminofeno, ibuprofeno, aspirina)'

S&S: náusea, vómitos, letargia, mal-estar, dor no quadrante superior direito e possível insuficiência hepática → morte.

Antitussígenos (supressores da tosse):

Medicamentos para tosse e resfriado contendo dextrometorfano são comumente usados ​​recreativamente por jovens e adultos.

S&S: euforia, riso, psicose, agitação, coma, taquicardia, midríase, nistagmo, sudorese, portão zumbi.

Medicamentos vendidos sem receita para tosse e resfriado têm sido associados a overdoses fatais em crianças menores de dois anos.

Expectorante (guaifenesina)

A guaifenesina é relativamente segura e causa irritação gastrointestinal leve, mas em medicamentos de venda livre a guaifenesina é geralmente combinada com outros ingredientes, o que pode causar broncoespasmo, desconforto gastrointestinal e febre.

Etanol em formulações para adultos:

Administrado a crianças, pode causar hipoglicemia.

Os produtos contendo etanol que não sejam bebidas alcoólicas (por exemplo, perfumes, colônias, colutórios e desinfetantes para as mãos à base de etanol) são responsáveis ​​por 85-90% dessas exposições.

Desinfetantes para as mãos à base de etanol, aplicados generosamente, frequentemente ou em grandes áreas da pele, podem causar absorção sistêmica de etanol.

A intoxicação por etanol geralmente mascara a taquicardia, a dilatação da pupila e a sudorese comumente associadas à hipoglicemia.

S&S: depressão do SNC, convulsões causadas por hipoglicemia (especialmente em bebês e crianças pequenas).

Cânfora:

Usado topicamente para tosse e descongestionamento nasal, alguns tipos o combinam com mentol (por exemplo, Vaporub de Vick). A toxicidade pode resultar da ingestão oral ou tópica.

S&S: convulsões (podem ser o primeiro sinal de exposição!), N&V, agitação, confusão, hiperreflexia, letargia ou coma.

Substâncias tóxicas comuns em caso de abuso

O veneno não precisa ser exótico ou uma droga criada para matar.

Sal, pimenta, medicamentos legitimamente prescritos, medicamentos de venda livre e até mesmo água podem causar toxicidade quando parte de um abuso.

Munchausen-by-proxy: quando um dos pais tem um psiquiátrico transtorno que arrasta seu filho para sua paranóia hipocondríaca.

Água: a ingestão forçada de água causa hiponatriemia, levando a convulsões, vômitos, coma ou morte. Pode ser administrado como punição e os sinais de outros abusos estão frequentemente presentes.

Sal: tipicamente nos primeiros 6 meses de vida, com hipernatremia.

Aspirina:

A toxicidade do salicilato é conhecida como 'salicilismo'.

Pode ser aguda, crônica ou aguda-crônica.

É raro em crianças.

S&S: hiperpneia, taquipneia, acidose metabólica e possível taquicardia.

Os primeiros sintomas são

  • zumbido, tontura, náusea, vômito e diarréia;
  • intoxicações mais graves podem causar febre, alteração do estado mental, coma, edema pulmonar e morte.

Paracetamol: 'o veneno esquecido

Ao coletar o histórico médico, os médicos podem deixar de incluir paracetamol devido ao seu status OTC, o que os leva a pensar que não é importante.

A rápida identificação da toxicidade do acetaminofeno é essencial porque o antídoto, N-acetilcisteína (NAC), é mais eficaz quando administrado dentro de 8-10 horas após a ingestão aguda de acetaminofeno.

S&S: náuseas, vômitos, letargia, mal-estar, dor no quadrante superior direito e possível insuficiência hepática → óbito.

Substâncias cáusticas em emergências toxicológicas pediátricas

Metade dos milhões de exposições tóxicas a agentes cáusticos envolvem crianças com menos de 5 anos de idade.

As substâncias cáusticas mais ingeridas são os produtos de limpeza (11%).

ÁCIDO pH < 2: causa lesão esofágica por necrose coagulativa. Essa coagulação autolimitada torna a perfuração menos comum do que a exposição a álcalis. As lesões das vias aéreas superiores são mais comuns com a ingestão de ácidos devido ao seu gosto ruim que estimula engasgos, engasgos e tentativas de cuspir o material ingerido.

ALKALI pH > 11.5: causa lesões esofágicas por necrose de liquefação, com penetração profunda e até perfuração. A profundidade da lesão depende do tempo de exposição.

As baterias de botão no esôfago podem causar lesões rápidas no esôfago e nas estruturas críticas circundantes devido ao escape de material alcalino.

P&S: O sintoma mais comum é a disfagia, mesmo com lesão esofágica leve.

inalação

Os pulmões fornecem um rico leito vascular para a ingestão de substâncias tóxicas.

Substâncias tóxicas entram rapidamente no corpo e evitam a desintoxicação hepática.

A inalação também é usada como método de abuso de drogas.

Os pulmões, que são essenciais para a ventilação/respiração, podem ser lesados ​​por substâncias cáusticas inaladas, prejudicando a oxigenação.

As causas mais comuns de lesão pulmonar por inalação são a exposição a agentes ocupacionais e ambientais, principalmente poeiras inorgânicas ou orgânicas.

A principal lesão das vias aéreas superiores é o dano térmico, que causa eritema, ulceração e edema.

A lesão da função ciliar dificulta a saída de substâncias das vias aéreas, aumentando o risco de infecção bacteriana.

Lesões na árvore traqueobrônquica são geralmente causadas por produtos químicos em fumaça ou vapor, bem como por inalação tóxica de gases nocivos (por exemplo, cloro) ou líquidos (por exemplo, ácido).

O monóxido de carbono é uma das causas imediatas mais frequentes de morte por lesões inalatórias.

Atenção: A oximetria de pulso não pode detectar a exposição ao monóxido de carbono, pois não consegue diferenciar a carboxi-hemoglobina da oxi-hemoglobina devido à semelhança na cor de ambas no sangue.

O envenenamento por cianeto é rapidamente fatal se não for tratado com um antídoto.

O tratamento deve ser considerado para qualquer pessoa que tenha sido tratada por inalação de fumaça ou que apresente um nível de consciência deprimido, parada cardíaca ou insuficiência cardíaca na ausência de confirmação laboratorial.

Avaliação do paciente em emergências toxicológicas pediátricas

HISTÓRICO: tempo de ingestão/exposição, quantidade ingerida, sintomas anormais, frascos/recipientes disponíveis.

DADOS FÍSICOS: todos os parâmetros vitais, vias aéreas/respiração/circulação, pupilas.

Observe também diaforese, estado mental e qualquer febre.

Avaliação rápida de

  • Estado mental,
  • sinais vitais e
  • alunos

… permite classificar o paciente em um estado de:

  • excitação fisiológica (por exemplo, estimulação do sistema nervoso central e aumento da temperatura, pulso, pressão arterial e respiração)
  • depressão (estado mental deprimido e diminuição da temperatura, pulso, pressão arterial e respiração); ou
  • estado fisiológico misto.

Essa caracterização inicial ajuda a direcionar os esforços iniciais de estabilização e fornece uma pista para o agente etiológico.

GUIA PUPILAR:

MIODÍASE (dilatação da pupila):

  • simpaticomiméticos (fenilefrina, pseudoefedrina, descongestionantes);
  • anti-histamínicos;
  • anticolinérgicos;
  • alucinógenos (geralmente);
  • síndrome serotoninérgica.

MIOSE (constrição da pupila):

  • quoninérgicos;
  • opióides.

Sedativos/hipnóticos podem causar midríase ou miose.

Assistência Domiciliária

AVISO: O pior deve ser assumido. Por exemplo, se um frasco estiver vazio ou restar apenas alguns comprimidos, você deve presumir que estava cheio antes do acidente.

GLICOSE NO SANGUE

Etanol: A medição rápida da glicemia deve ser realizada em todos os pacientes, particularmente lactentes e crianças pequenas com estado mental alterado.

Se estiver baixa, a glicemia deve ser corrigida e, em seguida, monitorada em série, principalmente em crianças mais novas ou naquelas com reservas limitadas de glicogênio que podem estar em risco de hipoglicemia recorrente.

Cuidado:

  • com anti-hipertensivos,
  • a hiperglicemia ocorre mais frequentemente com a toxicidade do bloqueador dos canais de cálcio,
  • enquanto os betabloqueadores estão associados à hipoglicemia.

DESCONTAMINAÇÃO

Descontaminação gastrointestinal: remoção de uma toxina ingerida para diminuir sua absorção.

Isso pode ser feito direta ou indiretamente.

A descontaminação direta é feita por indução de vômito ou por lavagem gástrica, mas isso não é mais recomendado.

A lavagem gástrica foi abandonada.

O vômito induzido (xarope de ipeca) não é mais recomendado.

A administração indireta é por via nasogástrica com carvão ativado ou acelerando o tempo de trânsito no trato gastrointestinal para acelerar a eliminação pelas fezes.

Catárticos: não é recomendado acelerar a eliminação retal.

Diluição: não é mais recomendada.

O uso de carvão ativado é preferível dentro de uma hora após a ingestão.

Não deve ser usado em casos de estado mental alterado pelo risco de aspiração.

Não funciona bem com metais (ferro, lítio), álcalis, ácidos minerais ou álcoois.

A aspiração é a preocupação mais citada quando os médicos optam por não administrar carvão ativado.

Rx: Crianças até um ano de idade: 10 a 25 g, ou 0.5 a 1.0 g/kg.

Rx: Crianças de 1 a 12 anos: 25 a 50 g, ou 0.5 a 1.0 g/kg (dose máxima 50 g).

Rx: Adolescentes e adultos: 25 a 100 g (50 g é a dose habitual para adultos).

Irrigação tópica: melhor para exposição da pele e dos olhos

A irrigação imediata com água é essencial primeiro socorro para queimaduras químicas da pele e dos olhos, reduzindo o risco de conjuntivite crônica e ulceração da córnea com risco de visão.

Para os olhos, a irrigação abundante com água dilui e remove a maioria dos produtos químicos.

Água moderadamente quente, de alto volume, mas de baixa pressão, deve ser usada para irrigação.

A irrigação de alta pressão, que pode causar respingos corrosivos, deve ser evitada.

A irrigação pode exigir um analgésico tópico para os olhos.

Para a pele, é necessário um período de irrigação muito mais longo para exposição a álcalis do que para exposição ácida: 2 horas ou mais de irrigação contínua podem ser necessárias antes que o pH dos tecidos expostos a um álcali forte retorne ao neutro.

Antídotos: A administração de antídotos é apropriada para venenos que possuem antídotos e:

  • a gravidade do envenenamento justifica,
  • os benefícios superam os riscos e não há
  • contra-indicações.

Diálise: remove metabólitos tóxicos de metanol e etilenoglicol, corrige anormalidades ácido-base e reduz danos em órgãos-alvo e mortalidade associados a essas intoxicações.

Hemoperfusão: usa uma membrana de carbono entre a saída e a reentrada do sangue no corpo.

Oxigênio e broncodilatadores: para lesões por inalação.

No campo, os cuidados de suporte são a pedra angular do tratamento do paciente envenenado.

No entanto, há casos em que a administração oportuna de um antídoto pode salvar uma vida.

Naloxona:

Rx: Administrar naloxona a pacientes com sinais, sintomas ou história de intoxicação por opióides.

A naloxona não é recomendada para ressuscitação neonatal porque faltam dados sobre sua segurança, dosagem e eficácia.

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Fonte:

Testes médicos

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