Uma lesão no joelho pode levar à torção dos ligamentos externos (colateral medial e lateral) ou ligamentos internos (cruzado anterior e posterior) ou lesões meniscais

Os sintomas incluem dor, derrame articular, instabilidade (no caso de entorses graves) e travamento articular (no caso de lesões meniscais).

O diagnóstico é baseado no exame clínico e, às vezes, na ressonância magnética.

O tratamento consiste na terapia PRICE (proteção, repouso, gelo, compressão e elevação) e, no caso de lesões graves, imobilização com gesso ou reparo cirúrgico.

Muitas estruturas que ajudam a dar estabilidade ao joelho estão localizadas principalmente fora da articulação; estes incluem os músculos das articulações (por exemplo, o músculo quadríceps e os músculos flexores da coxa), sua inserção (por exemplo, o pé de ganso) e os ligamentos extracapsulares.

O ligamento colateral externo é extracapsular; o ligamento colateral interno (tibial) possui uma porção extracapsular superficial e uma porção profunda que faz parte da cápsula articular.

Dentro do joelho, a cápsula articular e os ligamentos cruzados anterior e posterior altamente vascularizados ajudam a estabilizar a articulação.

Os meniscos medial e lateral são estruturas cartilaginosas intra-articulares que atuam principalmente como amortecedores, mas proporcionam alguma estabilização.

As estruturas do joelho mais comumente lesadas são

• Ligamento colateral medial
• Ligamento cruzado anterior

O mecanismo de lesão é preditivo do tipo de lesão:

• Uma força interna (valgo): geralmente, o ligamento colateral medial, seguido pelo ligamento cruzado anterior, depois o menisco medial (esse mecanismo é o mais comum e geralmente é acompanhado por alguma rotação externa e flexão, como ocorre no futebol)
• Uma força externa (varo): muitas vezes, o ligamento colateral lateral, o ligamento cruzado anterior ou ambos (esse mecanismo é o segundo mais comum)
• Forças anteriores ou posteriores e hiperextensão: tipicamente, os ligamentos cruzados
• Carga e rotação no momento da lesão: geralmente os meniscos

Sintomatologia

Inchaço e espasmo muscular ocorrem nas primeiras horas.

No caso de entorses de 2º grau, a dor é tipicamente moderada ou intensa.

No caso de entorses de 3º grau, a dor pode ser moderada e, surpreendentemente, alguns pacientes podem andar sem ajuda.

Quando a lesão ocorre, alguns pacientes ouvem ou sentem um estalo.

Esse achado sugere uma ruptura no ligamento cruzado anterior, mas não é um indicador confiável.

A localização da dor e da dor depende da lesão no joelho:

• Entorse do ligamento medial ou lateral: inchaço sobre o ligamento danificado
• Lesões do menisco medial: dor no platô articular (inchaço da linha articular) medialmente
• Lesões meniscais laterais: dor no platô articular lateral
• Lesões do menisco medial e lateral: dor agravada por flexão ou extensão extrema e limitação do movimento passivo do joelho (lockout)

Lesões em qualquer um dos ligamentos ou meniscos do joelho causam um derrame articular visível e palpável

O teste de cédula (batida patelar) pode ser usado para verificar se há derrame articular.

É melhor quando o paciente está em decúbito dorsal.

O examinador usa uma mão para deslizar os músculos do quadríceps firmemente em direção ao joelho e para vários centímetros acima da articulação do joelho.

Com a outra mão, o examinador bate na rótula.

Se a rótula salta (ballotte), a rótula está flutuando no líquido, indicando um derrame significativo na articulação do joelho.

Diagnóstico

• Avaliação clínica
• Radiografias para excluir fraturas
• Às vezes, ressonância magnética

O diagnóstico de entorses de joelho e lesões meniscais é principalmente clínico

O teste de estresse geralmente é adiado porque a dor é inicialmente muito intensa.

A redução espontânea de uma luxação do joelho deve ser suspeitada em pacientes com hemartrose abundante, instabilidade macroscópica ou ambos; uma avaliação vascular detalhada, incluindo índice tornozelo-braço e angiotomografia computadorizada, deve ser feita imediatamente, pois é possível a lesão da artéria poplítea.

Depois, o joelho deve ser totalmente examinado.

A extensão ativa do joelho é avaliada em todos os pacientes que apresentam dor no joelho e derrame para verificar se há ruptura do mecanismo extensor do joelho (por exemplo, ruptura do tendão do quadríceps ou do tendão patelar, fratura da patela e da apófise da tíbia).

Teste de stress

O teste de estresse para avaliar a integridade do ligamento ajuda a distinguir uma ruptura parcial de uma completa.

No entanto, o teste geralmente é adiado até que as radiografias sejam feitas para excluir fraturas se os pacientes tiverem dor e inchaço significativos ou contratura muscular.

Além disso, inchaço e contratura significativos podem dar estabilidade à articulação, dificultando a avaliação.

Esses pacientes devem ser examinados 2 a 3 dias depois (após o inchaço e o espasmo terem diminuído).

Um exame objetivo tardio do joelho é mais sensível do que a RM do joelho (86% vs 76% [1]) para o diagnóstico de lesões meniscal e do ligamento cruzado anterior.

O teste de estresse à beira do leito é feito para verificar lesões específicas, embora a maioria desses testes não seja muito precisa ou confiável.

Para testes de estresse à beira do leito, os operadores movem a articulação em uma direção em que o ligamento que está sendo testado normalmente impede o movimento excessivo da articulação.

Para o teste de Apley, o paciente está em decúbito ventral e o examinador trava a coxa do paciente.

O examinador flexiona o joelho do paciente a 90° e gira a perna enquanto pressiona a perna para baixo em direção ao joelho (compressão), depois gira a parte inferior da perna enquanto a empurra para fora do joelho (distração).

Dor durante compressão e rotação sugere lesão meniscal; a dor durante a extensão e rotação do joelho sugere lesão ligamentar ou da cápsula articular.

Para avaliação dos ligamentos colaterais medial e lateral, o paciente fica em decúbito dorsal com o joelho fletido aproximadamente 20° e os músculos posteriores da coxa relaxados.

O examinador coloca uma mão sobre o lado do joelho oposto ao ligamento a ser avaliado.

Com a outra mão, o examinador trava o calcâneo e circula a parte inferior da perna externamente para avaliar o ligamento colateral medial ou internamente para avaliar o ligamento colateral externo.

A instabilidade moderada após uma lesão aguda sugere que o menisco ou ligamento cruzado está lesionado, assim como o ligamento colateral.

O teste de Lachman é o exame clínico mais sensível para lesões agudas do ligamento cruzado anterior (2).

Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador apoia a coxa e a panturrilha do paciente, e o joelho do paciente é flexionado a 20°.

A perna é movida anteriormente.

Movimento anterior passivo excessivo da tíbia a partir do fêmur sugere uma grande ruptura.

Diagnóstico por imagem

Nem todos os pacientes necessitam de radiografias.

No entanto, radiografias anteroposterior, lateral e oblíqua são frequentemente realizadas para excluir fraturas.

As regras do joelho de Ottawa são usadas para limitar os raios X para pacientes com maior probabilidade de fratura que requer tratamento específico.

As radiografias só devem ser feitas se uma das seguintes situações estiver presente:

• Idade> 55 anos
• Dor patelar isolada (sem outra dor no osso do joelho)
• Dor na cabeça da fíbula
• Incapacidade de dobrar o joelho a 90°.
• Incapacidade de suportar carga por 4 passos imediatamente e no sala de emergência (com ou sem claudicação)

A ressonância magnética geralmente não é necessária na avaliação inicial.

Uma abordagem razoável é fazer uma ressonância magnética se os sintomas não se resolverem após algumas semanas de tratamento conservador.

No entanto, a RM é frequentemente realizada quando há suspeita de lesões intra-articulares graves ou significativas ou não podem ser excluídas por outros meios.

Outros testes podem ser realizados para verificar lesões relacionadas:

• Arteriografia ou angiotomografia para verificar lesões arteriais suspeitas
• Eletromiografia e/ou estudos de condução nervosa (raramente realizados imediatamente; mais tipicamente realizados quando os sintomas nervosos persistem semanas a meses após a lesão)

Referências para diagnóstico de lesão no joelho

1.  Rayan F, Bhonsle S, Shukla DD: Correlação clínica, ressonância magnética e artroscópica em lesões meniscal e ligamento cruzado anterior. Int Orthop 2009 33 (1):129-132, 2009. doi: 10.1007/s00264-008-0520-4

2. Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP: Diagnóstico clínico de ruptura do ligamento cruzado anterior: uma meta-análise. J Orthop Sports Phys Ther 36(5):267-288, 2006.

Lesões e lacerações do joelho: tratamento

• Entorse leve: PRICE (proteção, repouso, gelo, compressão e elevação) com imobilização prévia
• Lesões graves: uma tala ou joelheira e encaminhamento a um cirurgião ortopédico para reparo cirúrgico

A drenagem de grandes derrames pode reduzir a dor e o espasmo.

As contra-indicações à artrocentese do joelho incluem anticoagulação e celulite sobrejacente ao joelho afetado.

A maioria das lesões moderadas de Grau 1 e Grau 2 podem ser tratadas inicialmente com PRICE (proteção, repouso, gelo, compressão e elevação), incluindo imobilização do joelho em flexão de 20º com uma tala ou órtese comercialmente disponível.

Exercícios de movimento inicial são geralmente recomendados.

As lesões graves de 2º grau e a maioria das lesões de 3º grau requerem uma cinta gessada por ≥ 6 semanas.

Algumas lesões de 3º grau do ligamento colateral medial e do ligamento cruzado anterior requerem reparo cirúrgico artroscópico.

Pacientes com lesões graves são encaminhados a um cirurgião ortopédico para reparo cirúrgico.

As lesões meniscais variam muito em suas características e tratamentos.

Lesões e lesões grandes, complexas ou verticais que resultam em derrames persistentes ou sintomas incapacitantes têm maior probabilidade de exigir cirurgia.

A preferência do paciente pode influenciar a escolha do tratamento.

A fisioterapia pode ser útil, dependendo do paciente e do tipo de lesão.

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Fonte:

MSD