Esôfago de Barrett: diagnóstico e tratamento precoces
O esôfago de Barrett é uma doença do esôfago que envolve alteração da mucosa esofágica, na maioria das vezes relacionada ao refluxo do suco gástrico (doença do refluxo gastroesofágico – DRGE)
Essa alteração, também chamada de metaplasia intestinal ("metaplasia" do grego para "transformação"), é um estado reversível, mas, se não for tratada, pode se tornar, em uma proporção felizmente modesta de pacientes, uma condição pré-cancerosa (primeiro de baixo grau e depois displasia de alto grau) e com o passar dos anos transforma-se em neoplasia maligna.
Esôfago de Barrett, em quem a doença é encontrada?
O esôfago de Barrett tem prevalência entre 0.5% e 2% da população mundial adulta.
Em particular, é freqüentemente encontrado em:
- homens de etnia caucasiana;
- com idade entre 50 e 60 anos;
- pacientes com refluxo gastroesofágico de longa duração (muitas vezes inconscientes e/ou sintomáticos de tal refluxo).
Para dar alguns números, basta referir que entre 5 e 15% dos doentes sintomáticos com doença do refluxo gastroesofágico têm Esófago de Barrett e que este, por sua vez, aumenta o risco de desenvolver neoplasia esofágica entre 30 e 120 vezes maior do que na população geral população.
A manifestação da doença do refluxo é vaga e com quadro clínico pobre de sintomas
Estes quando presentes são os chamados sintomas típicos
- azia retroesternal (queimação);
- desconforto epigástrico (às vezes depois de comer, às vezes com o estômago vazio);
- peso pós-prandial;
- sensação de refluxo ácido às vezes voltando direto para a boca.
Às vezes, a sintomatologia inclui os chamados sintomas atípicos, que muitas vezes são negligenciados pelo próprio paciente, como:
- tosse;
- rouquidão;
- dor de garganta pela manhã.
É justamente por esses sinais indiretos e vagos da doença do refluxo gastroesofágico que os pacientes muitas vezes obtêm um diagnóstico tardio, correndo o risco de que o quadro, quando não conhecido, se apresente em estágio avançado.
Para um diagnóstico inicial de esôfago de Barrett, o paciente deve ser submetido a
- gastroscopia (EGDS);
- biópsias da mucosa displásica e, se presente, das lesões.
É uma boa ideia encaminhar para um centro com alto nível de especialização, tanto em endoscopia como em anatomia patológica, para que o quadro não seja confundido com esofagite ou outras doenças mais raras do esófago.
Classificação e tratamento do esôfago de Barrett
A classificação do esôfago de Barrett é baseada na chamada classificação de Praga.
Trata-se de uma classificação endoscópica, portanto realizada durante a EGDS, que permite quantificar a sua extensão, tanto pela sua circunferência (C) como pela distância do seu bordo superior (M).
Diante de tal suspeita, o endoscopista experiente deverá realizar biópsias de mucosa de acordo com um protocolo muito preciso (protocolo de Seattle com grande número de amostras coletadas nos 4 quadrantes em diferentes níveis do esôfago) para obter a confirmação histológica de a suspeita de Barrett', continuam os especialistas.
Essas biópsias serão analisadas por um anatomopatologista, especialista no manejo desses casos, que formulará um diagnóstico preciso do estado da mucosa.
Assim, pode-se confirmar apenas a metaplasia intestinal ou destacar lesões cada vez mais suspeitas em sentido degenerativo, variando de displasia de baixo a alto grau a adenocarcinoma de esôfago.
A transformação dessas lesões de metaplasia intestinal em adenocarcinoma esofágico pode ser um processo muito lento ao longo dos anos, mas deve ser interceptado, diagnosticado e tratado.
Por isso é fundamental uma abordagem multidisciplinar da doença, envolvendo o gastroenterologista, o endoscopista e o anatomopatologista ao lado do cirurgião.
Este último é também o especialista central no tratamento do doente que evoluiu de esófago de Barrett para cancro do esófago, envolvendo também nesta via de tratamento outras figuras profissionais, nomeadamente o oncologista, o radioterapeuta, o radiologista, o médico nuclear e o enfermeiro navegador.
Dependendo da classificação, o esôfago de Barrett pode ser tratado com várias abordagens:
- terapia farmacológica com inibidores de bomba e acompanhamento endoscópico;
- tratamento cirúrgico com plástico antirrefluxo: a doença de Barrett está associada à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e o plástico antirrefluxo diminui/desliga o efeito prejudicial do ácido gástrico no esôfago;
- tratamento endoscópico, através da ablação (queimadura superficial) ou remoção (EMR – ESD) da parte lesada da mucosa.
Nutrição e esôfago de Barrett
Não existe uma dieta específica para a prevenção ou tratamento do esôfago de Barrett.
Referimo-nos, portanto, a uma dieta/dieta que contraria o refluxo gastroesofágico e, consequentemente, a inflamação do esófago.
Também é necessário ter hábitos dietético-comportamentais que possam auxiliar no controle do refluxo.
Esses incluem:
- evitando grandes refeições
- comer uma dieta com baixo teor de gordura;
- comer devagar, mastigar bem;
- não ir para a cama depois de comer;
- evitar alimentos muito quentes ou frios;
- não fume e não beba álcool.
Desenvolvimento neoplásico: diagnóstico e tratamento
Uma vez feito o diagnóstico de suspeita de esôfago de Barrett, as biópsias destacam a presença ou ausência de lesões neoplásicas e, em caso afirmativo, estratificam o risco de evolução.
Se for confirmado o diagnóstico de adenocarcinoma do esôfago, o paciente deve ser encaminhado aos cuidados da equipe multidisciplinar, que traça um algoritmo de tratamento personalizado.
Serão realizadas diversas investigações aprofundadas, como ecoendoscopia, tomografia computadorizada de tórax e abdome, ressonância magnética e PET scan, e com base no estadiamento pré-operatório, será decidido o curso do tratamento.
A criação de Equipas Multidisciplinares dedicadas à patologia tem permitido uma partilha de ideias, conhecimento científico e consequentemente decisões, o que conduz sem dúvida a uma melhor oportunidade de tratamento para o doente.
A tarefa da equipe multidisciplinar é também levar o paciente para a operação nas melhores condições possíveis, tanto do ponto de vista nutricional quanto do estado de desempenho físico, portanto, o acompanhamento dos pacientes pelo fisioterapeuta e nutricionista é fundamental.
Uma vez que todas as investigações pré-operatórias tenham sido concluídas, o paciente pode ser um candidato direto para cirurgia de esofagectomia ou, na maioria dos casos, para tratamento de quimioterapia ou quimiorradioterapia antes da cirurgia.
A intenção desse tratamento, se indicado, é diminuir o tamanho da lesão neoplásica e eventuais linfonodos aumentados que possam estar presentes, de forma a ter melhor controle da doença e diminuir o risco de recorrência à distância.
cirurgia de esofagectomia
A cirurgia de esofagectomia é uma das operações mais complexas do sistema digestivo.
Consiste na retirada de parte do estômago e parte do esôfago juntamente com os gânglios linfáticos regionais, sendo o restante do esôfago e a parte do estômago preservada sendo 'tubulados' e transpostos para o tórax.
Devido à localização anatómica do estômago e esófago, esta operação requer uma fase abdominal e outra torácica e pode ser realizada pela via tradicional em cirurgia aberta, mas hoje principalmente pela via minimamente invasiva, ou seja, por laparoscopia (em tempo abdominal) e toracoscopia (no tempo torácico).
Após a operação, o paciente, após alguns dias em que a nutrição artificial garante a ingestão calórica, pode voltar a se alimentar por via oral, modificando um pouco seus hábitos.
A dieta deve ser fracionada com refeições pequenas e frequentes, 5/6 vezes com vários lanches intercalados ao longo do dia e refeições principais menos abundantes.
Após alguns meses, a qualidade de vida do paciente é excelente e não há limitações.
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