Estado de consciência mínima: evolução, despertar, reabilitação

O 'estado de consciência mínima' (também chamado de 'estado de consciência mínima') refere-se na medicina a um estado alterado de consciência definido por um comportamento mínimo que demonstra uma consciência de si mesmo e/ou do ambiente, embora menos do que o normal

Difusão do estado de consciência mínima

A incidência do estado vegetativo é estimada em 0.7-1.1/100,000 habitantes; a prevalência é de 2-3/100,000 habitantes.

Aproximadamente um terço dos estados vegetativos são de origem traumática.

Dos dois terços de origem não traumática (acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico, encefalite, anóxia), quase 50% são anóxia cerebral.

O que é consciência?

Desde que o homem começou a raciocinar sobre si mesmo, as respostas a esta pergunta têm sido as mais variadas, dependendo do campo, por exemplo, religioso ou filosófico.

Neurologicamente falando, a consciência é aquele componente do ser humano caracterizado por duas porções:

  • vigilância: caracteriza-se por um estado de vigília que não está necessariamente associado à consciência do que está acontecendo no mundo ao nosso redor;
  • consciência: consiste na consciência do mundo ao nosso redor e, no estado mais evoluído, do próprio ser.

No sujeito saudável (pessoa com consciência completa) ambos os componentes são normais, enquanto no paciente em estado minimamente consciente esses componentes estão alterados e temporalmente inconstantes: a consciência pode flutuar ao longo do dia.

Um estado de consciência mínima pode ser de dois tipos:

  • estado agudo minimamente consciente: mais facilmente reversível;
  • estado crônico de consciência mínima: difícil para o paciente retornar a um estado de consciência plena.

Causas do estado de consciência mínima

Entre as causas mais comuns estão os acidentes vasculares cerebrais e traumas no cérebro que resultam em coma, dos quais o estado de consciência mínima pode representar a evolução.

Os correlatos anatômicos da consciência são identificados com:

  • a substância reticular ascendente, principal responsável pelo nível de consciência;
  • os hemisférios encefálicos, funções cognitivas superiores e sede de conteúdo.

Qualquer nociosidade físico-química que afete direta ou indiretamente essas estruturas é capaz de causar coma e a posterior possível evolução para um estado vegetativo ou minimamente consciente.

Coma, estado vegetativo e estado de consciência mínima

O estado minimamente consciente é considerado como uma possível evolução do estado comatoso, como uma alternativa ao estado vegetativo, ou como uma possível evolução do estado vegetativo.

Geralmente, os estados vegetativos ou estados de consciência mínima aparecem aproximadamente 30 dias após o início do coma, mas isso não é uma regra fixa.

A definição exata do termo sempre foi muito debatida na literatura científica, especialmente pelos aspectos em comum com o estado vegetativo, com o qual apresenta diferenças mínimas, que no entanto se tornam importantes quando se trata de prognóstico (melhor no estado minimamente consciente do que no estado vegetativo) e no tratamento a seguir; além disso, em comparação com o estado vegetativo, as respostas do sujeito com consciência mínima ao tratamento são, em média, melhores.

Do estado vegetativo ao estado de consciência mínima: o Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R)

Distinguir o estado de consciência mínima do estado vegetativo é fundamental para planejar um projeto de reabilitação personalizado e orientado para a máxima recuperação funcional possível, apesar da lesão cerebral grave.

A avaliação da transição para o estado minimamente consciente é realizada pelos profissionais da equipe multidisciplinar que acompanha o paciente, para os quais é essencial falar uma linguagem comum, ou seja, utilizar instrumentos de avaliação compartilhados de interpretação definida.

Entre os mais utilizados está o Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R), codificado nos EUA há mais de uma década, há alguns anos também disponível na versão italiana, aprovado pela SIMFER (Sociedade Italiana de Medicina Física e Reabilitação) e SIRN (Sociedade Italiana de Reabilitação Neurológica).

Características do paciente com consciência mínima

O sujeito com responsividade mínima

  • tem os olhos abertos espontaneamente ou – se os mantém fechados – abre-os se estimulados adequadamente;
  • olha o examinador de frente;
  • segue um estímulo visual (por exemplo, uma luz) com o olhar;
  • geralmente não fala ou faz sons insignificantes;
  • pode dar respostas intencionais após um simples comando verbal ou por imitação, por exemplo, apertar as mãos, mover um dedo;
  • pode fazer movimentos intencionais simples, incluindo movimentos afetivos ou comportamento, geralmente tem a capacidade de engolir ou – se a perdeu – potencialmente tem a capacidade de recuperá-la.

Diagnóstico

O diagnóstico é possível através de exame médico (anamnese e exame objetivo).

Além disso, é possível avaliar por meio de ressonância magnética funcional a resposta do sujeito a pistas familiares, como chamá-lo pelo nome.

Terapia no estado de consciência mínima

No estado minimamente consciente, além de possíveis danos ao cérebro que levaram ao coma, há deficiência de dopamina, importante neurotransmissor para o sistema nervoso.

Alguns medicamentos, como agonistas do receptor de dopamina, estão sendo testados atualmente.

Em um estudo promissor de 2009 em um único paciente, Fridman et al. mostraram como, através da administração de apomorfina, um agonista da dopamina, o paciente recuperou a capacidade de mover seus membros sob demanda e responder a perguntas sim/não, o que ele não conseguia fazer antes da administração de apomorfina.

A partir daí, houve uma recuperação completa das funções da consciência e uma recuperação substancial das habilidades funcionais, mantida mesmo após a interrupção da apomorfina.

Na dose máxima, observou-se discinesia leve (alterações do movimento como rigidez, dificuldade em iniciar o movimento, lentificação motora e movimentos involuntários e/ou excessivos).

Entre os pesquisadores, discute-se atualmente a administração crônica de substâncias analgésicas, pois esses pacientes podem sentir dor, pois têm um mínimo de consciência restante.

Estado de consciência mínima: evolução e prognóstico

Pacientes em estado crônico de consciência mínima provavelmente não terão muita melhora ao longo do tempo, ao contrário daqueles em estado agudo de consciência mínima que podem realmente retornar a uma condição próxima do normal.

Infelizmente, é muito difícil fazer previsões sobre como pode ser a evolução de um paciente em estado minimamente consciente: em muitos casos o dano é irreversível, mas foi acompanhado na literatura um caso que 'acordou' muitos anos depois o trauma (Terry Wallis).

Os elementos de piora do prognóstico são:

  • febre alta;
  • lesões de decúbito;
  • operações prévias de traqueotomia;
  • infecções recorrentes;
  • deficiências iniciais (antes do evento);
  • má saúde geral do paciente (por exemplo, hipertenso, obeso ou diabético);
  • idade avançada do paciente.

Os elementos que melhoram o prognóstico são:

  • amor e carinho dos amigos e parentes do paciente;
  • mobilização passiva do paciente;
  • ausência de lesões de decúbito;
  • supervisão médica assídua;
  • ausência de incapacidade inicial (antes do evento);
  • boa saúde geral do paciente (peso normal, apto);
  • menor idade do paciente.

Em pacientes minimamente conscientes, embora haja uma recuperação rudimentar da consciência, persistem déficits cognitivos e motores graves com incapacidade de realizar atividades de vida diária, comunicar-se adequadamente e dar consentimento ao tratamento.

A incontinência esfincteriana e a alimentação geralmente administrada por gavagem significam que esses pacientes são completamente dependentes dos familiares.

O paciente agudo que retorna ao estado de consciência total ou parcial pode melhorar fisicamente através de intervenções específicas de reabilitação.

A ressuscitação e os cuidados intensivos na fase aguda da lesão cerebral são de extrema importância para o prognóstico e são, na verdade, a primeira fase da reabilitação da cabeça traumatizada e a incidência e gravidade dos problemas tardios dependem em grande parte das escolhas precoces de tratamento.

Tratamento e reabilitação

A abordagem de reabilitação da equipe de enfermagem fisiátrico-fisioterápica deve incluir, antes de tudo, a avaliação do dano cerebral, identificando através de vários exames instrumentais seu tipo, extensão e localização, destacando hematomas intra e extracerebrais, amolecimento cerebral, edema com consequente hipertensão endocraniana e hérnias transtentoriais.

Qualquer tratamento reabilitador deve circunscrever o dano primário, impedindo a sua extensão para áreas funcionais vizinhas ou dependentes, prevenir danos secundários, prevenir danos terciários, diminuir o potencial patológico e potencializar a saúde e deve incluir também não só o paciente, mas também a saúde, família e ambiente social.

Na fase aguda, o tratamento deve ter como objetivo promover o despertar com

  • estímulos sensoriais e sensoriais, primeiro elementares e depois mais sofisticados em relação à personalidade pré-mórbida do paciente;
  • técnicas de facilitação neuromuscular, que através da estimulação de esteroceptores e proprioceptores criam reflexivamente as condições para facilitar ou inibir a contração de determinados grupos musculares;
  • posturas corretas, mudanças de postura corretas e movimentos corretos.

Para tal, considera-se útil proceder ao tratamento reabilitador através de técnicas destinadas a evocar ao máximo os potenciais residuais para uma melhor adaptação do indivíduo a si próprio e ao mundo.

Progresso impensável pode, assim, ser alcançado através da plasticidade do sistema nervoso central ainda intacto.

No entanto, isso só é possível se o ambiente for precoce, rica e adequadamente estimulante.

O objetivo do tratamento baseia-se na reconstrução da integridade funcional cérebro-ambiente por meio de estímulos ambientais corretos, intensos, contínuos e frequentes, destinados a evocar todo o potencial de desenvolvimento do paciente, a partir do nível funcional remanescente após o evento traumático no diversas áreas para que suas atividades sensório-motoras sejam sempre controladas, enriquecidas e adaptadas.

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