Febre reumática: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento, complicações, prognóstico

A febre reumática (ou 'reumatismo articular agudo'; daí a sigla 'RF', ou 'febre reumática aguda', daí a sigla 'ARF') é uma doença inflamatória aguda que pode envolver o coração, articulações, pele e cérebro

A doença geralmente se desenvolve duas a quatro semanas após uma infecção estreptocócica na garganta

O coração está envolvido em cerca de metade dos casos. Danos às válvulas cardíacas, conhecidos como doença cardíaca reumática (daí o acrônimo 'RHD'), geralmente ocorrem após ataques repetidos, mas às vezes podem ocorrer após apenas um.

Válvulas danificadas podem causar insuficiência cardíaca, fibrilação atrial e infecção valvar.

A febre reumática pode ocorrer após uma infecção da garganta pela bactéria streptococcus pyogenes ('estreptococo β-hemolítico do grupo A')

Se a infecção não for tratada, a febre reumática ocorre em até 3% das pessoas.

Acredita-se que o mecanismo subjacente envolve a produção de anticorpos 'próprios', ou seja, dirigidos erroneamente contra certos tecidos do corpo (doença autoimune).

O diagnóstico de FR é muitas vezes baseado na presença de sinais e sintomas em combinação com a evidência de uma infecção estreptocócica recente.

O tratamento de pessoas com estreptococos com antibióticos, como a penicilina, reduz o risco de desenvolver febre reumática.

Para evitar o uso indevido de antibióticos, é importante ter certeza das bactérias nas vias aéreas.

Outras medidas preventivas incluem melhores condições de higiene.

Naqueles com febre reumática e doença cardíaca reumática, às vezes são recomendados períodos prolongados de antibióticos.

Após um ataque, pode haver um retorno gradual às atividades normais.

Uma vez que a doença cardíaca reumática se desenvolve, o tratamento torna-se mais difícil.

Ocasionalmente, a cirurgia de substituição da válvula ou reparo da válvula é necessária.

A febre reumática é assim chamada porque seus sintomas são semelhantes aos de alguns distúrbios reumáticos

Acredita-se que as primeiras descrições de uma doença semelhante à febre reumática datam pelo menos do século V aC nos escritos de Hipócrates.

A febre reumática foi certamente a doença reumática mais difundida até o final da Segunda Guerra Mundial.

Mais tarde, graças à disseminação dos antibióticos e à melhoria das condições sociais e econômicas nos países ocidentais, sua ocorrência diminuiu consideravelmente.

Na segunda metade do século XX, a incidência era de um caso por 20 habitantes por ano.

A febre reumática ocorre em cerca de 325,000 crianças todos os anos e cerca de 33.4 milhões de pessoas atualmente sofrem de doença cardíaca reumática

Aqueles que desenvolvem febre reumática são mais frequentemente entre as idades de 5 e 14 anos, com 20% dos primeiros ataques ocorrendo em adultos.

Afeta ambos os sexos indiscriminadamente.

A doença é mais comum em países em desenvolvimento e entre populações indígenas no mundo desenvolvido, onde ainda é um problema de saúde pública e onde a incidência chega a 100 casos por 100,000, enquanto em lugares como Austrália ou países do Leste Europeu geralmente excede 10 casos por 100,000.

Em 2015, causou 319,400 mortes em comparação com 374,000 em 1990.

A maioria das mortes ocorre em países em desenvolvimento, onde até 12.5% das pessoas afetadas podem morrer a cada ano.

Atualmente na Itália, graças ao aumento do bem-estar socioeconômico, a ocorrência desta doença diminuiu bastante para 1 caso por 100,000 pessoas.

Causas da febre reumática

A origem da doença está em um patógeno localizado na garganta que causa faringoamigdalite: o estreptococo β-hemolítico do grupo A.

Se isso não for tratado adequadamente, o risco de contrair a doença aumenta.

Há também uma maior predisposição familiar em alguns indivíduos.

As manifestações da doença são devidas à inflamação do tecido valvar, o que leva a uma diminuição da capacidade da válvula cardíaca (insuficiência valvar) e a um aumento na quimiotaxia dos linfócitos em direção a ela.

As causas são encontradas em um distúrbio do tipo autoimune: quadros recorrentes e frequentes de faringoamigdalite levam à sensibilização do sujeito contra moléculas antigênicas transportadas por Streptococcus, o que leva a uma reação cruzada contra epítopos comuns, do próprio, no coração , localização de articulações e vasos sanguíneos.

Ou seja, anticorpos, principalmente IgG produzidos contra antígenos carreados pela bactéria, também interagem com moléculas que são estruturalmente semelhantes aos antígenos bacterianos, causando até mesmo danos irreversíveis.

Os fatores de risco

Devido à sua genética, algumas pessoas são mais propensas a contrair a doença quando expostas à bactéria do que outras.

Outros fatores de risco, além da familiaridade, incluem:

  • baixo nível socioeconômico,
  • desnutrição por padrão,
  • baixa higiene,
  • pobreza,
  • infecções respiratórias frequentes.

Sintomas e sinais

Os sinais e sintomas incluem febre, múltiplas articulações dolorosas, movimentos musculares involuntários e, ocasionalmente, uma erupção cutânea característica sem comichão conhecida como “eritema marginado”.

Outros sintomas incluem sonolência, fadiga, dor abdominal, anorexia e epistaxe ('sangramentos nasais' encontrados em 4% das crianças).

Os dados sobre sintomas e sinais clínicos foram compilados pela primeira vez em 1944 por Jones TD e posteriormente revisados ​​por outros grupos.

Assim, foram desenvolvidos os critérios maiores e menores necessários para a realização do diagnóstico, os quais devem sustentar 2 critérios maiores ou um critério maior e 2 menores para serem válidos; nesta última possibilidade, esses critérios devem ser acompanhados pela demonstração de infecção estreptocócica recente, que também pode ser demonstrada por swab faríngeo, ou título positivo de antiestreptolisina.

Critérios principais

  • Cardiopatia reumática (endocardite, miocardite, pericardite, identificável em 50% dos casos) muitas vezes associada ao aparecimento de sopros cardíacos (para insuficiência aórtica e insuficiência mitral), com várias formas, podendo a mais grave levar à morte do paciente.
  • A coreia de Sydenham (10% em crianças), outrora chamada de dança de São Vito, ocorre tardiamente, mesmo meses após o início da doença, e leva o paciente a realizar movimentos involuntários.
  • Eritema marginado, que raramente ocorre no tronco e não coça.
  • A poliartrite, uma artrite de caráter migratório que afeta principalmente as grandes articulações (joelhos, tornozelos, ombros, etc.), sendo a manifestação mais comum (70%). Ele responde bem aos salicilatos, mas prolonga sua duração por algumas semanas se não for tratado.
  • Os nódulos subcutâneos (ou nódulos reumáticos de Meynet), pequenos (variando em volume de uma lentilha a uma avelã), localizados nas superfícies extensoras das articulações, são móveis, indolores e transitórios.
  • A sigla JONES é usada para relembrar esses critérios e deriva das iniciais das palavras inglesas: Joints (joints, polyarthritis), O (onde o 'O' representa o coração, indicando cardite), Nodules (nódulos cutâneos), Erythema marginatum (eritema marginata), Coréia de Sydenham (Coréia de Sydenham).

Critérios menores

  • febre,
  • artralgia,
  • ESR elevado,
  • Positividade PCR,
  • Alongamento do trato PR no ECG,
  • episódio anterior de febre reumática.

Febre reumática, diagnóstico

Os principais critérios de Jones ainda permanecem válidos, embora sejam alterados e atualizados com muita frequência.

Os testes úteis para o diagnóstico são:

  • exames de sangue, onde a VHS parece elevada;
  • eletrocardiograma, onde são encontradas certas arritmias ou bloqueios de condução (bloqueio atrioventricular de primeiro grau);
  • Raio-x do tórax;
  • ecocardiograma com colordoppler, mostrando insuficiência de uma das válvulas cardíacas, principalmente mitral e aórtica;
  • biópsia endomiocárdica;
  • swab faríngeo (mostrando infecção por estreptococo beta-hemolítico do grupo A);
  • pesquisa de anticorpos para antígenos estreptocócicos (título de antiestreptolisina).

O diagnóstico diferencial surge em relação a:

  • endocardite infecciosa;
  • artrite reumatóide;
  • artrite séptica;
  • hepatite B;
  • rubéola.

Terapias

O manejo da febre reumática é direcionado à redução da inflamação com medicamentos anti-inflamatórios, como aspirina ou corticosteróides.

Além do repouso obrigatório e dieta controlada em caso de cardite, também são oferecidos terapia medicamentosa e, em casos graves, terapia cirúrgica.

Para combater a infecção, é usada a penicilina V ou G, que deve ser tomada por pelo menos 10 dias.

A profilaxia primária serve para evitar complicações da faringoamigdalite e prevenir a doença reumática.

Outras drogas:

  • eritromicina, 250 mg, a cada 6 horas, sempre por 10 dias
  • prednisona, 40-60 mg (se houver cardite)
  • Penicilina: fenoximetilpenicilina 250 mg (administrar a cada 6 horas).

Apenas em alguns casos, os mais graves, é necessária a troca valvar cirúrgica, enquanto a cirurgia reparadora nem sempre apresenta resultados positivos.

Vacine

Nenhuma vacina está atualmente disponível para proteger contra a infecção por S. pyogenes, embora a pesquisa esteja em andamento para desenvolver uma.

As dificuldades no desenvolvimento de uma vacina incluem a grande variedade de cepas de S. pyogenes presentes no ambiente e a grande quantidade de tempo e pessoas que serão necessárias para testes adequados de segurança e eficácia da vacina.

Complicações

Alguns pacientes desenvolvem cardite significativa que se manifesta como insuficiência cardíaca congestiva.

Isso requer o tratamento usual para insuficiência cardíaca: inibidores da ECA, diuréticos, betabloqueadores e digoxina. Ao contrário da insuficiência cardíaca típica, a insuficiência cardíaca reumática responde bem aos corticosteróides.

Prognóstico

O prognóstico é positivo em quase todos os casos dentro de dois meses após o início. Os sintomas regridem até desaparecerem.

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