Fisiopatologia do trauma torácico: lesões no coração, grandes vasos e diafragma
Lesões do coração como consequência de trauma torácico: o trauma é atualmente um dos mais graves problemas de saúde pública em todo o mundo
Nos países industrializados, são a principal causa de morte na faixa etária abaixo de 40 anos e a terceira principal causa de morte depois de doenças cardíacas e câncer.
Em cerca de um quarto dos casos, as lesões levam a uma incapacidade que exige que o paciente fique acamado e seja submetido a tratamento e reabilitação complexos.
Dada a pouca idade da maioria desses pacientes, o trauma é responsável – economicamente falando – por incapacidades mais graves e perda de produtividade geral do que doenças cardíacas e câncer juntos.
Fisiopatologia do trauma torácico: lesões do coração e grandes vasos
O trauma torácico pode causar várias formas de lesão cardíaca, como penetração de corpo estranho, ruptura, tamponamento, laceração e oclusão das artérias coronárias, contusão miocárdica, derrame pericárdico, defeitos septais, lesões valvares, ruptura dos grandes vasos.
Essas lesões geralmente são rapidamente fatais.
As lesões cardíacas penetrantes são mais frequentemente causadas por armas contundentes ou espingardas e resultam em uma taxa de mortalidade entre 50% e 85%.
Os traumas fechados estão mais frequentemente associados à ruptura do coração (o ventrículo direito é mais afetado do que o esquerdo) e resultam em uma taxa de mortalidade de cerca de 50 por cento nos pacientes que chegam ao hospital. sala de emergência vivo.
Após uma ruptura de uma câmara cardíaca ou uma ruptura nas coronárias ou grandes vasos, o sangue enche rapidamente o saco pericárdico e resulta em tamponamento cardíaco.
Mesmo 60-100 ml de sangue podem causar tamponamento cardíaco e choque cardiogênico, resultantes da redução do enchimento diastólico.
As perfurações que penetram no saco pericárdico e no interior do coração resultam em hemorragia rápida, que domina o quadro clínico.
Curiosamente, o tamponamento cardíaco após um ferimento por arma de fogo no coração está associado ao aumento da sobrevida devido à hipotensão sistêmica e ao aumento da pressão no espaço pericárdico, que ajudam a limitar a hemorragia.
O tamponamento cardíaco está frequentemente associado aos sintomas clínicos da tríade de Beck (distensão venosa jugular, hipotensão e atenuação dos tons cardíacos).
Essa tríade, no entanto, pode não estar presente em pacientes que se tornaram hipovolêmicos devido a hemorragia. a evidência radiográfica de alargamento da sombra mediastinal pode sugerir derrame no mediastino e/ou tamponamento.
A confirmação de um derrame pericárdico pode ser fornecida com mais facilidade e precisão pela ecocardiografia.
As medidas terapêuticas de escolha consistem em toracotomia exploradora de emergência, com circulação extracorpórea e correção cirúrgica, e transfusão conforme a condição clínica.
Não é fácil identificar uma contusão miocárdica após trauma torácico fechado, mas, em pacientes cuidadosamente monitorados, a incidência é provavelmente próxima de 25%.
As alterações anatomopatológicas do coração contuso consistem em hemorragias intramiocárdicas, edema miocárdico, oclusão coronariana, degeneração miofibrilar e necrose de miocardiócitos.
Essas lesões levam a arritmias e instabilidade hemodinâmica semelhantes às observadas após um infarto do miocárdio.
No eletrocardiograma (ECG), frequentemente estão presentes taquicardia, supradesnivelamento do segmento ST, alterações da onda T e eventuais contrações ventriculares prematuras (3,25,29).
As enzimas plasmáticas (transaminase glutâmico oxalacética [GOT], lactato desidrogenase [LDH] e creatina fosfoquinase [CPK]) estão quase sempre elevadas após trauma torácico fechado e, portanto, têm pouco valor diagnóstico.
O aumento da isoenzima CPK-MB parece ter maior poder discriminativo e contribui para o diagnóstico de contusão miocárdica.
O cateterismo da artéria pulmonar é frequentemente útil para monitorar as condições hemodinâmicas e para o tratamento de uma possível descompensação.
A bateria de exames para a identificação de uma contusão miocárdica inclui:
- ecocardiograma,
- angiografia radionuclídica,
- exames eletrocardiográficos seriados,
- determinação de parâmetros hemodinâmicos,
- monitoramento dos níveis de CPK-MB.
O tratamento é o mesmo do infarto do miocárdio.
Em pacientes com insuficiência cardíaca, a aplicação de um contrapulsador aórtico tem se mostrado útil na melhora do débito cardíaco.
Muitas vezes há cicatrização completa, o que deixa apenas cicatrizes mínimas no nível do miocárdio.
A taxa de mortalidade geral de pacientes com contusão miocárdica é de cerca de 10%
A ruptura da aorta, causada por trauma torácico fechado (por exemplo, em um acidente de carro) e subsequente exsanguinação, levam a uma situação dramática e resultam rapidamente na morte do paciente, muitas vezes sem que o médico possa intervir a tempo.
Nos Estados Unidos, cerca de 8 a 10 mil pessoas por ano sofrem ruptura de aorta e, destas, cerca de 80 a 90% morrem em minutos.
Nos pacientes que ainda chegam vivos ao hospital, a lesão é na porção proximal da aorta torácica descendente.
Os pacientes geralmente apresentam hipotensão grave e muitas vezes com sinais radiográficos de aumento do mediastino.
O método diagnóstico de escolha na suspeita de ruptura ou ruptura da aorta é a aortografia.
Na presença de choque ou alargamento evidente do mediastino, é necessária uma toracotomia de emergência, com correção cirúrgica da lesão, com transfusões conforme a condição clínica do paciente.
Fisiopatologia do trauma torácico: lesões diafragmáticas
A causa mais frequente de lesões diafragmáticas é o trauma penetrante.
O trauma abdominal fechado resulta em ruptura do diafragma em apenas 5% dos casos.
A ruptura do diafragma está associada à ruptura do baço, hemotórax, mobilidade reduzida do próprio diafragma, choque, insuficiência ventilatória, retenção de CO2, coma, herniação intestinal no tórax, resultando em estenose intestinal e redução do volume pulmonar.
A mortalidade neste cenário clínico foi estimada em 29%, mas certamente uma taxa tão alta está relacionada a outras lesões associadas, e não apenas ao envolvimento diafragmático.
O diagnóstico geralmente é feito com base nos resultados de uma radiografia de tórax e abdome, tomografia computadorizada ou durante uma laparotomia exploratória. A ruptura do diafragma requer avaliação e correção cirúrgica.
A contusão e o enfraquecimento do diafragma são diagnosticados com muito menos frequência e provavelmente estão associados à dificuldade de ventilação e à redução da capacidade de tossir do paciente.
Lesões cardíacas: complicações tardias do trauma da parede torácica
Dor crônica, atelectasia recorrente e pneumonia são as complicações tardias e prolongadas mais frequentes do trauma torácico.
Na maioria dos casos, sua causa permanece indeterminada e o tratamento consiste em tranquilizar o paciente e administrar analgésicos.
Ocasionalmente, a cirurgia é necessária para corrigir fraturas de costela ou esterno que são responsáveis por sintomas de dor persistentes.
Uma infecção pleural pode ser devido a um hemotórax não drenado ou à retenção de um corpo estranho e pode evoluir para pleurisia, empiema ou fibrotórax.
Toracotomia, drenagem pleural, administração de antibióticos e decorticação da pleura são tratamentos frequentemente praticados em casos de infecções pleurais que não respondem a outras terapias, para prevenir a formação de fibrotórax.
Tanto o trauma fechado quanto o penetrante podem levar ao aparecimento de fístula arteriovenosa, aneurisma da aorta, insuficiência valvar cardíaca ou pericardite constritiva, hérnia diafragmática, estenose ou fístulas esofágicas.
Um corpo estranho retido pode migrar ou penetrar em diferentes regiões, mesmo muitos anos depois.
A migração de um corpo estranho também pode levar a eventos embólicos. A erosão tecidual por um corpo estranho pontiagudo pode ser responsável por hemoptise, pneumonia ou abscessos pulmonares.
O tratamento dessas complicações a longo prazo muitas vezes requer correção cirúrgica juntamente com cuidados durante a fase aguda e um período de reabilitação.
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