Guia rápido e sujo para trauma torácico
As lesões torácicas são responsáveis por 25% de todas as mortes traumáticas anualmente. É importante que todos os profissionais de EMS sejam desconfiados e vigilantes quando confrontados com um paciente com trauma torácico
Lesões no peito
As lesões torácicas são causadas por trauma contuso, trauma penetrante ou ambos.
Eles são frequentemente vistos em:
- acidentes automobilísticos
- Quedas de alturas excessivas (geralmente >15' verticalmente)
- Lesões por explosão (primárias e secundárias)
- Golpes significativos no peito
- Lesões por compressão torácica
- Ferimentos por arma de fogo (GSW)
- Ferimentos por facada/empalamento
Diferentes lesões/traumas torácicos, classificados pela área de acometimento:
- Lesão esquelética (costelas, clavículas, esterno)
- Lesão Pulmonar (Traqueia, Brônquios, Pulmões)
- Coração/Grandes Vasos (Miocárdio, Aorta, Vasos Pulmonares)
É crucial que uma pessoa tenha uma caixa torácica intacta para que a ventilação adequada ocorra.
Uma lesão torácica contundente resultando em ventilação inadequada pode levar rapidamente à hipóxia e hipercapnia.
Acidose e insuficiência respiratória ocorrerão se as intervenções de emergência não forem iniciadas rapidamente.
Lesões contundentes da parede torácica incluem fraturas de costelas de uma única costela a um tórax instável, bem como fraturas do esterno.
O trauma torácico penetrante também pode causar hipóxia com hipocarbia à medida que as pressões inspiratórias são perdidas.
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Sobre trauma torácico: Fratura de costela/esternal
As fraturas de costelas são as lesões torácicas mais comuns.
Embora muito doloroso para o paciente, o problema com uma fratura de costela geralmente não é a fratura em si, mas com o potencial de lesão interna que acompanha as fraturas; tal como:
- pneumotórax
- Hemotórax
- Lesão cardíaca
- Lacerações do fígado
- Lacerações do baço
Fraturas das 3 primeiras costelas são incomuns; eles são mais curtos, mais rígidos e protegidos pela clavícula, escápula e músculos da parede torácica superior.
A presença de duas ou mais fraturas de costelas em qualquer nível da caixa torácica está associada a uma maior incidência de lesões internas.
As costelas 4-9 são as costelas mais comumente lesionadas porque estão expostas e relativamente imóveis.
Essas costelas estão presas ao esterno anteriormente e à coluna posteriormente.
Costelas 9–11 fx. estão associadas a um alto risco de lesão intra-abdominal, especialmente lesões no fígado e baço.
A fratura do esterno e a separação costocondral (separação do esterno das costelas) são frequentemente causadas por traumatismo contuso anterior.
Devido à localização do coração diretamente posterior ao esterno, complicações cardíacas, como contusão do miocárdio, podem ocorrer com um esterno fraturado ou deslocado.
Nota: É difícil para nós entendermos no local, mas um passageiro imobilizado tem mais probabilidade de sofrer fratura do esterno do que um passageiro não imobilizado.
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Baú de Mangual
Um tórax instável ocorre quando 3 ou mais costelas são fraturadas em dois ou mais lugares, criando um segmento móvel livre da parede torácica movendo-se paradoxalmente para o resto do tórax.
Os segmentos de mangual podem estar localizados anteriormente, lateralmente ou posteriormente.
Um esterno instável pode resultar de um trauma de força contundente anterior que desarticula o esterno de todas as costelas (separação costocondral).
A respiração é afetada pelo tórax instável de 3 maneiras:
- O trabalho respiratório é aumentado pela perda de integridade da parede torácica e pelo movimento paradoxal resultante do segmento instável.
- O volume corrente é diminuído pelo movimento paradoxal do segmento instável comprimindo o pulmão do lado afetado durante a inspiração. Também é causado pela relutância/incapacidade do paciente em respirar fundo por causa da dor produzida quando o segmento do mangual se move.
- As contusões pulmonares interferem na respiração, resultando em atelectasia e troca gasosa deficiente através da membrana alvéolo-capilar.
Esses fatores contribuem para o desenvolvimento de respirações inadequadas e hipóxia.
Lesões Pulmonares
Além de uma parede torácica intacta, um sistema pulmonar intacto e funcional é necessário para garantir ventilações adequadas.
Lesões pulmonares comuns incluem:
- Contusão pulmonar
- Pneumotórax simples aberto/fechado
- Pneumotórax hipertensivo
- Hemotórax
- Asfixia traumática.
Um pneumotórax ocorre quando o ar se acumula no espaço pleural entre o pulmão e o interior da parede torácica.
É uma complicação comum de trauma torácico fechado e penetrante que passa pela pleura parietal e visceral.
Os pneumotórax são classificados como:
- Pneumotórax simples
- Pneumotórax aberto
- Pneumotórax hipertensivo
- Pneumotórax Simples
Um pneumotórax simples ocorre quando um orifício na pleura visceral permite que o ar escape do pulmão e se acumule no espaço pleural.
Um pneumotórax simples é mais frequentemente causado quando uma costela fraturada lacera a pleura.
Pode ocorrer sem fratura quando o trauma contuso é aplicado em plena inspiração com a glote fechada (prendendo a respiração).
Isso resulta em um pico dramático na pressão intra-alveolar e ocorre a ruptura alveolar. Comumente conhecida como a síndrome do saco de papel.
Tratamento: os pacientes muitas vezes serão capazes de manter suas próprias vias aéreas e ventilar adequadamente.
Nesses casos, administrar oxigênio via NRB @ 12-15 lpm (SpO2 de pelo menos 94%). Coloque o paciente em um monitor cardíaco e estabeleça o acesso IV.
Monitore EtCO2, se possível, e imobilize a coluna, se necessário. Os pacientes raramente precisarão de BVM ou intubação.
Pneumotórax Aberto
Um pneumotórax aberto ocorre quando um orifício (normalmente maior que um níquel) na parede torácica e na pleura permite que o ar se acumule no espaço pleural.
O ar pode entrar e sair do orifício na parede torácica com a inspiração, resultando em uma ferida torácica de sucção.
Tratamento : Cobrir a penetração que acompanha um pneumotórax aberto com um curativo oclusivo com fita adesiva em três lados.
Isso cria efetivamente uma válvula unidirecional que impedirá a entrada de ar no tórax através da penetração durante a inspiração, mas permitirá que o ar escape durante a expiração, evitando o desenvolvimento de um pneumotórax hipertensivo.
Há momentos em que o curativo oclusivo não funciona adequadamente e o ar se acumula no tórax.
Se for aplicado um curativo oclusivo e surgirem sinais e sintomas de pneumotórax hipertensivo, levante o canto do curativo para permitir a descompressão do tórax.
O vídeo curto a seguir mostra o tratamento adequado de uma ferida de sucção no peito.
Pneumotórax hipertensivo
Os pneus de tensão são uma verdadeira emergência; ocorre quando um orifício no pulmão atua como uma válvula unidirecional, permitindo que o ar entre no tórax com a inspiração, mas o ar não pode escapar com a expiração.
A cada respiração, a pressão na cavidade torácica aumenta, esvaziando ainda mais o pulmão.
À medida que a pressão continua a aumentar, o mediastino é empurrado para o lado não afetado.
Essa mudança faz com que a veia cava se torça, diminuindo o retorno venoso.
Isso cria uma reação em cadeia de diminuição da pré-carga, diminuição do volume sistólico, diminuição do débito cardíaco e, por fim, diminuição da pressão arterial.
Eventualmente, começará a interferir na expansão do pulmão do lado oposto à lesão, diminuindo o volume corrente no pulmão saudável.
Choque obstrutivo e hipóxia são os resultados de um pneumotórax hipertensivo.
Se um pneumotórax hipertensivo piorar, ocorrerá um deslocamento mediastinal.
A taquicardia e a hipotensão se tornarão profundas, seguidas de diminuição do nível de consciência.
Os sons pulmonares diminuirão no lado não afetado e a DVJ ocorrerá como resultado da diminuição do retorno venoso ao coração na ausência de hipovolemia concomitante.
O desvio traqueal, se observado pelo EMS, é um sinal muito tardio e ocorre baixo no pescoço.
Agravamento da cianose, inconsciência e, eventualmente, a morte ocorrerá.
Tratamento: o tratamento para um pneumotórax hipertensivo é a descompressão com agulha, uma habilidade normalmente disponível apenas para profissionais de ELA.
BLS os provedores devem fornecer PPV a esses pacientes enquanto transportam rapidamente para um departamento de emergência ou se encontram com uma unidade de ALS.
Realize a descompressão da agulha quando houver suspeita de pneumotórax hipertensivo, antes de qualquer outro tratamento (Contatar MCP).
Procedimento: Um cateter de 2-3”14 g é inserido no segundo ou terceiro espaço intercostal na linha hemiclavicular logo acima do topo da costela.
É importante usar uma agulha de comprimento adequado.
Após a inserção da agulha no espaço pleural, uma corrente de ar sai pela agulha, descompressão imediata do tórax e correção bastante rápida do insulto cardiorrespiratório característico do pneumotórax hipertensivo.
O cateter é deixado no lugar, normalmente com uma válvula de vibração para permitir que o ar escape do tórax, mas não volte a entrar.
Os kits comerciais de toracostomia com agulha estão disponíveis em vários fabricantes, ou um kit pode ser feito com equipamento normalmente encontrado em um ambulância.
Tratamento de Pneumotórax de Tensão Pré-hospitalar
Hemotórax
Um hemotórax ocorre quando o sangue se acumula na cavidade pleural.
Pode ocorrer com trauma torácico contuso e penetrante.
Hemorragia por lesão do parênquima pulmonar é a causa mais comum de hemotórax, mas o sangramento de tais lesões tende a ser autolimitado devido à natureza compressiva do sangue acumulado, à alta quantidade de tromboplastina (uma proteína do sangue que auxilia na coagulação). ) presentes no pulmão, e a baixa pressão arterial pulmonar, que servem para facilitar a formação de coágulos e estancar o sangramento.
Grandes lesões no parênquima pulmonar e nas artérias e/ou veias podem sangrar consideravelmente (mais de 1 litro) e levar ao choque hipovolêmico.
A hemorragia de uma artéria intercostal lesionada pode ser grave, ela se ramifica diretamente da aorta e está sob alta pressão.
O acúmulo de sangue desloca e colapsa o pulmão, reduzindo o volume corrente e comprometendo a ventilação, levando à hipóxia.
Se permitido progredir, uma complicação incomum denominada hemotórax de tensão pode se desenvolver que se apresentará de forma semelhante a um pneumotórax de tensão.
O paciente com hemotórax apresentará dificuldade para respirar, sons pulmonares diminuídos ou ausentes no lado afetado e um tórax maçante à percussão. Além disso, sinais de choque estarão presentes, incluindo taquicardia; taquipneia; pele fria, pálida e diaforética; e hipotensão.
Tratamento: O manejo do hemotórax começa com oxigenação e acesso IV juntamente com o controle do sangramento externo.
Permitir hipotensão permissiva, pois a reposição agressiva de volume de fluido pode diluir o sangue restante e seus fatores de coagulação, os quais podem interferir nas tentativas do corpo de formação de coágulos, controle de sangramento e hemostasia.
Asfixia Traumática
A asfixia traumática ocorre quando forças de esmagamento súbitas e severas no tórax resultam em fluxo reverso de sangue do lado direito do coração através da veia cava superior e para as grandes veias do pescoço e da cabeça.
O exame clínico do paciente com asfixia traumática revelará cianose da extremidade superior, hemorragia subconjuntival bilateral, edema, face vermelha brilhante e língua inchada.
O fluxo sanguíneo cerebral prejudicado pode resultar em déficits neurológicos, estado mental alterado, nível alterado de consciência ou convulsão.
Tratamento: o tratamento pré-hospitalar da asfixia traumática é principalmente de suporte.
Apesar da aparência dramática, a condição em si é muitas vezes benigna na ausência de lesões intratorácicas ou intra-abdominais.
Fornecer Espinhal imobilização se o mecanismo da lesão sugerir a possibilidade do coluna espinal ou lesão medular e administrar oxigênio se houver suspeita de lesão intratorácica ou houver hipóxia.
Iniciar intervenções de ELA, como O2, IV, monitoramento cardíaco e ressuscitação com volume de fluido se houver sinais de choque.
Lesões Cardiovasculares no Trauma Torácico
Lesões nos componentes intratorácicos do sistema cardiovascular muitas vezes têm efeitos devastadores e imediatamente fatais.
Lesões comuns incluem tamponamento pericárdico, trauma cardíaco contuso e lesão contusa da aorta.
Tamponamento pericárdico
Um tamponamento pericárdico é um acúmulo de sangue no pericárdio, resultando em compressão do coração, enchimento cardíaco prejudicado e redução do débito cardíaco.
O tamponamento pericárdico agudo é mais comum em pacientes com trauma penetrante no tórax e abdome superior e raramente está associado a trauma contuso.
Ocorre mais frequentemente com ferimentos de arma branca do que com ferimentos de bala.
Após o trauma penetrante inicial, o pericárdio sela o orifício. A hemorragia contínua do miocárdio lesado preenche o espaço pericárdico.
O pericárdio é relativamente inelástico, e mesmo a introdução de pequenos volumes (60-100 mL) de sangue em um curto período de tempo resultará em tamponamento.
O aumento da pressão no pericárdio é transmitido ao coração, comprimindo-o e impedindo o enchimento ventricular adequado durante a diástole.
Isso, por sua vez, reduz a pré-carga, o volume sistólico e o débito cardíaco.
A hipotensão drástica ocorre rapidamente.
Um resultado da compressão cardíaca é um aumento da pressão diastólica.
Uma pressão de pulso estreitada se desenvolverá à medida que a pressão sistólica cai com débito cardíaco reduzido, mas a pressão diastólica permanece alta devido à compressão cardíaca.
A JVD pode se desenvolver secundariamente à diminuição do retorno venoso para o lado direito do coração.
Além da redução do débito cardíaco, o tamponamento cardíaco reduz a perfusão miocárdica pela compressão das artérias coronárias, diminuindo a oferta de oxigênio ao miocárdio.
Os achados clássicos associados ao tamponamento cardíaco incluem hipotensão, DVJ e batimentos cardíacos abafados, um trio de sinais conhecidos coletivamente como tríade de Beck.
Essa tríade é de difícil identificação no ambiente pré-hospitalar, pois a ausculta dos sons cardíacos pode ser difícil em ambulâncias barulhentas.
À medida que o tamponamento evolui, hipotensão e taquicardia estarão presentes, assim como um estreitamento da pressão de pulso e possivelmente pulso paradoxal (uma queda na pressão arterial sistólica de mais de 10 mmHg durante a inspiração).
Tratamento: Gerenciar um tamponamento pericárdico centra-se no controle das vias aéreas, oxigenação e suporte de ventilação e circulação.
Sinais e sintomas de tamponamento pericárdico podem mimetizar os de pneumotórax hipertensivo, embora a presença de sons pulmonares bilaterais possa descartar este último.
Pacientes hipotensos, com rápida expansão de volume com cristaloide isotônico, aumentarão as pressões venosas, resultando em aumento da pré-carga e aumento do débito cardíaco, elevando as pressões sistólicas.
Trauma cardíaco contuso
Trauma cardíaco contuso é um termo que representa um espectro de lesões miocárdicas que incluem:
- A concussão miocárdica descreve uma forma de trauma cardíaco fechado que não resulta em lesão direta ao miocárdio.
- A contusão miocárdica ocorre quando o miocárdio é machucado, na maioria das vezes por trauma contuso.
- A ruptura miocárdica é a ruptura traumática aguda da parede atrial ou ventricular.
A contusão miocárdica geralmente resulta de um trauma contuso na área esternal que comprime o coração entre o esterno e a coluna vertebral, resultando em lesão do miocárdio.
A lesão miocárdica pode incluir hemorragia dentro do miocárdio, edema, isquemia e necrose, todos resultando em disfunção cardíaca.
A ruptura miocárdica ocorre quando o trauma contuso resulta em um aumento da pressão intraventricular ou intra-arterial significativo o suficiente para romper a parede miocárdica. É mais frequentemente o resultado de colisões de veículos motorizados em alta velocidade; é quase sempre imediatamente fatal.
A lesão contusa da aorta descreve um espectro de lesão que varia de pequenas lágrimas na íntima da aorta (a camada mais interna de uma artéria) até a transecção completa da aorta, que é quase sempre fatal.
Até 90% dos pacientes com lesão contusa da aorta morrem no local do acidente ou horas após a admissão hospitalar.
Onde quer que caia no espectro, a lesão aórtica contusa é uma lesão com risco de vida e geralmente é o resultado de uma colisão frontal desenfreada ou impacto contuso lateral violento no tórax.
As forças de cisalhamento e rasgo resultantes colocam estresse na aorta no ligamento arterioso, e o rasgo pode ocorrer.
Um alto índice de suspeição, baseado na compreensão do mecanismo de desaceleração rápida da lesão e dos sinais e sintomas de choque, deve sugerir a possibilidade de trauma aórtico fechado.
O tratamento da lesão contusa da aorta inclui manejo das vias aéreas, oxigenação e ventilação e reposição do volume de líquidos em pacientes com hipotensão profunda secundária à suspeita de transecção aórtica.
Não realize administração agressiva de volume de fluido em pacientes não hipovolêmicos, pois o aumento do volume intravascular pode resultar em maiores forças de cisalhamento na vasculatura lesionada e piora da lesão.
Tal como acontece com todos os outros traumas, o transporte rápido para um centro de trauma é fundamental.
O trauma torácico é um aspecto muito profundo e importante do atendimento ao trauma.
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