Intubação pediátrica: obtendo um bom resultado

A intubação pediátrica é um procedimento que deve ser totalmente compreendido: prematuridade e desenvolvimento imaturo do sistema pulmonar, doença grave, trauma, overdose, aspiração e outras condições cardiopulmonares exigem proteção das vias aéreas e estabelecimento de meios seguros e protegidos para ventilar

Bebês e crianças sofrem mudanças na anatomia à medida que crescem, com as diferenças mais pronunciadas abaixo dos 2 anos de idade

Entre 2 e 8 anos de idade, a via aérea está em transição e, aos 8 anos, a anatomia é comparável à de um pequeno adulto.1

As crianças têm várias distinções na anatomia das vias aéreas, incluindo uma língua maior, uma epiglote maior e flácida, um anel cricoide estreito e uma abertura glótica mais alta e anterior.

Na infância, a glote está localizada em C1, movendo-se para baixo para C3-C5 por volta dos 7 anos de idade e, finalmente, alcançando C4-C6.1

A traquéia é mais curta, mais estreita e mais complacente.2

Do nascimento até cerca de 2 anos de idade há menos controle da respiração, uso ineficiente dos músculos da ventilação, diferentes mecânicas das vias aéreas e pulmonares e taxa metabólica basal mais elevada (aumentando o risco de dessaturação rápida durante a intubação).

Esses fatores resultam em maior risco de insuficiência cardiorrespiratória, ainda mais acentuada durante procedimento de intubação em pacientes neonatais e pediátricos.

A capacidade pulmonar total (CPT) e a capacidade residual funcional (CRF) são menores, e o tórax é mais complacente enquanto os pulmões são menos complacentes.

Esses problemas trazem maior tendência para aprisionamento aéreo e fechamento precoce das vias aéreas terminais.2

Preparação para intubação pediátrica

O treinamento para intubação neonatal/pediátrica pode ser feito usando simulação para permitir um ambiente controlado e seguro, dar tempo para a equipe melhorar a comunicação, praticar o uso de diferentes auxílios para intubação e trabalhar em diferentes cenários para se preparar para mudanças nas condições ou circunstâncias especiais.

Ter uma lista de verificação de intubação provou ser muito útil para garantir que todos os equipamento está disponível e funcionando, as medicações apropriadas e respectivas dosagens foram revisadas e preparadas, e a equipe de intubação está preparada e pronta para o procedimento.

Listas de verificação de amostra estão prontamente disponíveis e, se necessário, a equipe pode personalizá-las para atender às particularidades de sua instituição.2-3

A avaliação do paciente antes da intubação é necessária para avaliar a anatomia e verificar o estado hemodinâmico e pulmonar.

Devido às diferenças anatômicas mencionadas acima, um rolo de ombro ou toalha dobrada pode ser útil para posicionar a cabeça e pescoço para que as cordas vocais e a glote possam ser visualizadas.

Historicamente, o ETT sem balonete tem sido mais comumente usado em pacientes neonatais, mas o uso de tubos com manguito está aumentando, pois estudos mostraram que eles podem ser uma escolha melhor.4

A intubação orotraqueal também é a via mais usada, mas a intubação nasotraqueal é uma opção disponível e pode ser considerada à medida que mais estudos estão sendo publicados mostrando resultados favoráveis.5

Os tamanhos de ETT para neonatos geralmente são determinados pelo peso do paciente (tubo de 2.5 mm se <1,000 gramas, tubo de 3.0 se 1,000-2,000 gramas, tubo de 3.5 mm se 2,000-3,000 gramas, tubo de 3.5 ou 4.0 mm se >3,000 gramas).3

Selecionar o ETT de tamanho certo tem sido um desafio, com vários modelos de previsão de tamanho propostos disponíveis.

Um artigo publicado em 2022 comparou quatro métodos para estimar o tamanho correto do tubo para pacientes pediátricos e concluiu que a avaliação ultrassônica da cartilagem cricoide e da traquéia era a melhor abordagem, e usar o diâmetro do dedo mínimo é a melhor das abordagens convencionais. 6

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O procedimento de intubação pediátrica

Para intubar, o paciente deve estar adequadamente posicionado e pré-oxigenado.

Se possível, medicamentos (sedativos e paralíticos) podem ser úteis para facilitar a intubação.

A ventilação com máscara e oxigênio deve ser continuada durante todo o procedimento para evitar dessaturação e limpar o CO2 exalado.

A sedação geralmente é realizada com Fentanil (4 mcg/kg) seguido de solução salina administrada primeiro, depois considere administrar Atropina (20 mcg/kg) seguida de solução salina para reduzir problemas com bradicardia reflexa e secreções secas.

Suxametônio (2 mg/kg) seguido de solução salina é administrado para paralisar, e a intubação deve ocorrer imediatamente.

O procedimento deve ser interrompido se a intubação não for concluída em 30 segundos a partir do momento da inserção do laringoscópio, se ocorrer bradicardia <70 batimentos/minuto a qualquer momento ou se a saturação de oxigênio cair <70%.

Use ventilação com bolsa-máscara com oxigênio para recuperar uma boa linha de base antes de reiniciar o procedimento.3 Um cateter bougie pode ser usado para estabelecer o caminho através da glote e permitir que o ETT passe sobre o cateter para a via aérea inferior.

A videolaringoscopia pode ser útil se a glote não puder ser visualizada.6

A posição correta nas vias aéreas é desafiadora em neonatos e pacientes pediátricos mais jovens devido ao curto comprimento da traquéia.

Modelos de previsão têm sido usados ​​para fornecer orientação para a profundidade do ETT, mas há vários estudos que mostram problemas com muitas das diretrizes. O trabalho continua para tentar melhorar esses modelos.2,8

A confirmação da colocação de ETT inclui exame físico, ausculta do tórax e epigástro, capnografia, radiografia de tórax, uso de dispositivos de transmissão de luz/som e ultrassom.2

O movimento da cabeça (por flexão ou extensão do pescoço ou virando a cabeça de um lado para o outro) move o ETT para cima ou para baixo na traqueia.

Isso pode prejudicar o posicionamento do ETT, portanto, deve-se tomar cuidado extra para garantir que o tubo esteja no local correto e não seja mal posicionado quando ocorrerem procedimentos ou movimentação do paciente (ou seja, transporte, retenção, reposicionamento na cama).2

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Protegendo as Vias Aéreas

Uma vez que um ETT tenha sido inserido e verificado quanto à posição correta, ele deve ser fixado. O ETT pode ser fixado por fita adesiva ou por um dispositivo de retenção de tubo.

Com qualquer uma das abordagens, deve-se tomar cuidado extra para evitar irritação da pele, ruptura da pele e úlceras de pressão.

Se estiver usando fita, use "pré-taping" com um curativo transparente, como Tegaderm da 3M, Duoderm OpSite da Convatec ou filme de barreira No Sting da 3M, ajuda a aumentar a adesão da fita e proteger a pele.

Várias fitas estão disponíveis para uso, incluindo produtos como Leukoplast ou Elastoplast da Beiersdorf Inc, ou WetPruf da Kendall Healthcare Products.

Recomenda-se que os compostos de benjoim não sejam usados ​​para ajudar na aderência da fita à pele para proteger ETTs infantis, pois podem ocorrer danos à pele ao remover a fita.9

O uso de fita adesiva para fixar o TET é difícil em neonatos e pacientes pediátricos devido à grande quantidade de secreções orais

Muitos sites estão usando dispositivos de retenção ETT que funcionam de forma eficaz na proteção das vias aéreas. Há uma série de dispositivos disponíveis no mercado, incluindo o AnchorFast ET Tube Holder, Cooper Surgical Neo-fit, Smiths Medical Portex ETTube Holder, Neotech Neo Bar, Ambu Suporte de ETT e suporte de tubo Laerdal Thomas.9

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Intubação pediátrica, conclusão

A intubação em pacientes neonatais e pediátricos é intensa e pode ser estressante.

Requer habilidade, conhecimento, prática e a equipe certa, equipamento certo, boa comunicação e bom timing para ser bem-sucedido.

Estes doentes não podem ser tratados como “pequenos adultos” mas requerem cuidados especiais devido ao seu tamanho e fragilidade.

Há menos margem de manobra, menos espaço de manobra para ter tudo correto; colocar o tubo de tamanho certo na posição certa é mais difícil.

Referências

  1. Do site Anesthesia Key: Intubação do paciente pediátrico | Anesthesia Key (aneskey.com).
  2. Volsko TA. Kittredge Palestra: Segurança das Vias Aéreas em Neonatal e Pediatria. Cuidados Respiratórios. 2022 de junho de 1;67(6):756-68.
  3. Abdelhadi AA, et al. Intubação endotraqueal não emergencial do recém-nascido: manejo prático. 2022 mar.
  4. Chen L, e outros. Tubos endotraqueais com balonete versus sem balonete em pediatria: uma metanálise. Medicina Aberta. 2018º de janeiro de 1;13(1):366-73.
  5. Christian CE, e outros. Uso e resultados da intubação nasotraqueal entre pacientes que necessitam de ventilação mecânica em UTIP dos EUA. Ped Crit Care Med. 2020 de março de 11;21(7):620-4.
  6. Putra SR. Comparação de precisão entre quatro métodos de estimativa do diâmetro do tubo endotraqueal para pacientes pediátricos: um estudo observacional transversal.
  7. Zhou M, e outros. A videolaringoscopia melhora o sucesso da intubação traqueal neonatal para novatos, mas não para equipes médicas experientes. Fronteiras em Pediatria. 2020 de agosto de 6;8:445.
  8. Volsko TA, e outros. Desenvolvimento e validação interna de uma equação usando medidas antropométricas para prever a profundidade correta de inserção do tubo endotraqueal. Can J Resp Ther. 2022;58:9.
  9. Andrews D, e outros. Fixação de tubos endotraqueais pediátricos: prenda com fita adesiva! Australasian Emerg Nurs J. 2007 Mar 1;10(1):30-3.
  10. Atkins DL, e outros. Orientação provisória de 2022 para profissionais de saúde para cuidados básicos e ACLS em adultos, crianças e neonatos com suspeita ou confirmação de COVID-19. Circulação: Qualidade e Resultados Cardiovasculares. 2022 abr;15(4):e008900.

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fonte

RT

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