Intubação traqueal: quando, como e por que criar uma via aérea artificial para o paciente

By Cristiano antonino On 1 de maio de 2021

A intubação traqueal envolve a inserção de um tubo flexível na traqueia, através das cordas vocais, para permitir que uma pessoa que não consegue respirar respire e proteger as vias aéreas da inalação de material gástrico

A maioria dos pacientes que requerem uma via aérea artificial pode ser tratada por intubação traqueal, que pode ser

Orotraqueal (tubo inserido pela boca)
Nasotraqueal (tubo inserido pelo nariz)

A intubação orotraqueal é preferível à intubação nasotraqueal na maioria dos casos e é realizada por laringoscopia direta ou videolaringoscopia.

A intubação orotraqueal é preferida em pacientes com apnéia e pacientes críticos, pois geralmente pode ser realizada mais rapidamente do que a intubação nasotraqueal, que é reservada para pacientes alertas, respirando espontaneamente ou para situações em que a via oral deve ser evitada.

A epistaxe é uma complicação séria da intubação nasofaríngea. A presença de sangue nas vias aéreas pode obscurecer a visão laringoscópica e complicar a intubação.

Antes da intubação traqueal

Manobras para desobstruir as vias aéreas e para ventilar e oxigenar o paciente antes da intubação traqueal são sempre indicadas.

Uma vez tomada a decisão de intubar, as medidas preparatórias são as seguintes

Posicionamento correto do paciente (ver figura Cabeça e pescoço posicionamento para abertura das vias aéreas)
Ventilação com oxigênio 100%
Preparação de necessário equipamento (incluindo dispositivos de sucção)
Às vezes medicação

A ventilação com oxigênio a 100% remove o nitrogênio em pacientes saudáveis e prolonga significativamente o tempo de apnéia seguro (o efeito é menor em pacientes com distúrbios cardiopulmonares graves).

Estratégias para prever laringoscopia difícil (por exemplo, escore de Mallampati, distância tireoide-mento) são de valor limitado em uma emergência.

Os socorristas devem estar sempre preparados para usar uma técnica alternativa (por exemplo, máscara laríngea, ventilação com máscara valvulada, cirurgia das vias aéreas) se a laringoscopia não for bem-sucedida.

Durante a parada cardíaca, as compressões torácicas não devem ser interrompidas para tentar intubação traqueal

Se os socorristas não puderem intubar enquanto as compressões estão sendo realizadas (ou durante a breve pausa que ocorre durante as mudanças nos socorristas que estão comprimindo), uma técnica alternativa para as vias aéreas deve ser usada.

A sucção deve estar imediatamente disponível com um instrumento rígido cuja ponta alcança as amígdalas para limpar as secreções e outros materiais das vias aéreas.

A pressão cricoide anterior (manobra de Sellick) já foi sugerida antes e durante a intubação para evitar regurgitação passiva.

No entanto, essa manobra pode ser menos eficaz do que se pensava anteriormente e pode comprometer a visualização da laringe durante a laringoscopia.

Medicamentos para facilitar a intubação, incluindo sedativos, relaxantes musculares e, às vezes, vagolíticos, geralmente são administrados a pacientes conscientes ou semiconscientes antes da laringoscopia.

Seleção de tubo e preparação para intubação traqueal

A maioria dos adultos pode aceitar um tubo com diâmetro interno ≥ 8 mm; esses tubos são preferíveis aos menores porque eles

Tem menos resistência ao fluxo de ar (reduzindo o trabalho respiratório)
Facilita a aspiração de secreções
Permitir a passagem de um broncoscópio
Pode ser útil para interromper a ventilação mecânica

Para bebês e crianças com idade ≥ 1 ano, o tamanho do tubo sem balonete é calculado usando a fórmula (idade do paciente + 16) / 4; portanto, um paciente de 4 anos deve receber um tubo endotraqueal de (4 + 16) / 4 = 5 mm.

O tamanho do tubo sugerido por esta fórmula deve ser reduzido em 0.5 (tamanho de 1 tubo) se um tubo com ventosa for usado.

Gráficos ou dispositivos de referência, como a fita de emergência pediátrica Broselow ou o Pedi-Wheel, podem identificar rapidamente lâminas de laringoscópio e tubos endotraqueais de tamanhos adequados para bebês e crianças.

Para adultos (e às vezes para crianças), um estilete rígido deve ser colocado no tubo, tendo o cuidado de parar o mandril 1-2 cm antes da extremidade distal do tubo endotraqueal para que a ponta do tubo permaneça mole.

O mandril deve então ser usado para tornar o formato do tubo reto até o início do manguito distal; a partir deste ponto, o tubo é dobrado para cima em aproximadamente 35 ° na forma de um taco de hóquei.

Esta morfologia particular facilita a colocação do tubo e evita obscurecer a visão do socorrista das cordas vocais durante a passagem do tubo.

Não é necessário o preenchimento rotineiro do manguito distal do tubo endotraqueal com ar para controle do balão; se esta técnica for usada, deve-se tomar cuidado para remover todo o ar antes da inserção do tubo.

Técnica de posicionamento para intubação traqueal

A intubação bem-sucedida na primeira tentativa é importante.

A laringoscopia repetida (≥ 3 tentativas) está associada a taxas muito mais altas de hipoxemia significativa, aspiração e parada cardíaca.

Além do posicionamento correto, alguns outros princípios gerais são essenciais para o sucesso:

Visualize a epiglote
Visualize as estruturas laríngeas posteriores (de preferência, as cordas vocais)
Não empurre o tubo a menos que a inserção traqueal seja certa

O laringoscópio é segurado com a mão esquerda, e a lâmina é inserida na boca e usada como uma alavanca para mover a mandíbula e a língua para cima e para longe do socorrista, visualizando a faringe posterior.

É importante evitar o contato com os incisivos e não impor alta pressão nas estruturas laríngeas.

A identificação da epiglote é de suma importância. A identificação da epiglote permite ao operador reconhecer pontos de referência nas vias difíceis e posicionar a lâmina do laringoscópio corretamente.

A epiglote pode ficar contra a parede posterior da faringe, onde se conecta a outras membranas mucosas, ou permanece submersa nas secreções que preenchem inexoravelmente as vias aéreas do paciente em parada cardíaca.

Uma vez que a epiglote foi encontrada, o operador pode usar uma das 2 técnicas para levantá-la:

Abordagem típica de lâmina reta: o operador pega a epiglote com a ponta da lâmina do laringoscópio
Abordagem típica da lâmina curva: o médico levanta a epiglote indiretamente e a move para fora da linha do local, avançando a lâmina na valécula e pressionando contra o ligamento hipoepiglótico

O sucesso com a lâmina curva depende do correto posicionamento da ponta da lâmina na valécula e da direção da força de levantamento.

Levantar a epiglote usando cada técnica mostra as estruturas laríngeas posteriores (cartilagens aritenóides, incisura interaritenóide), a glote e as cordas vocais

Se a ponta da lâmina for inserida muito profundamente, os marcos da laringe podem estar completamente ausentes, e o buraco esofágico circular escuro pode ser confundido com a abertura da glote.

Se a identificação das estruturas for difícil, a manipulação da laringe com a mão direita na parte frontal do pescoço (permitindo que as mãos direita e esquerda trabalhem juntas) pode otimizar a visão da laringe.

Outra técnica envolve levantar a cabeça (levantamento ao nível do occipital, não extensão atlanto-occipital), o que move a mandíbula e melhora a linha de visão.

A elevação da cabeça não é recomendada em pacientes com potencial lesão da coluna cervical e é difícil no paciente gravemente obeso (que deve ser colocado em uma posição rampa ou com a cabeça levantada antes).

Com uma visão ideal, as cordas vocais podem ser vistas claramente. Se as cordas vocais não são vistas, no mínimo, os pontos de referência laríngeos posteriores devem ser visualizados e a ponta do tubo deve ser vista ao passar sobre a incisura interaritenóidea e as cartilagens posteriores.

Os socorristas devem identificar claramente os pontos de referência da laringe para evitar intubação esofágica potencialmente fatal

Se os socorristas não tiverem certeza se o tubo está passando para a traquéia, o tubo não deve ser inserido.

Uma vez que a visão ideal tenha sido alcançada, a mão direita insere o tubo através da laringe na traquéia (se o operador aplicou pressão na laringe anterior com a mão direita, um assistente deve continuar a aplicar essa pressão).

Se o tubo não passar facilmente, uma rotação de 90 ° no sentido horário do tubo pode ajudá-lo a passar mais facilmente nos anéis traqueais anteriores.

Antes de remover o laringoscópio, o operador deve verificar se o tubo passa entre as cordas vocais.

A profundidade apropriada do tubo é geralmente entre 21 e 23 cm em adultos e 3 vezes o tamanho do tubo endotraqueal em crianças (12 cm para um tubo endotraqueal de 4.0 mm; 16.5 cm para um tubo endotraqueal de 5.5 mm).

Em adultos, o tubo geralmente migra para o brônquio principal direito se avançado inadvertidamente.

Dispositivos alternativos para intubação traqueal

Vários dispositivos e técnicas estão cada vez mais sendo usados para intubação em casos de laringoscopia malsucedida ou como uma abordagem inicial para intubação.

No entanto, é necessário treinamento para reconhecer os marcos da laringe na visão de fibra óptica

Comparados aos videolaringoscópios e aos laringoscópios de espelho, os fibroscópios são mais difíceis de manusear e estão mais sujeitos a problemas na presença de sangue e secreções; além disso, eles não separam e dividem os tecidos, mas, em vez disso, devem ser movidos através de canais permeáveis.

Trocadores de tubos (comumente chamados de goma elastic bougies) são estiletes semirrígidos que podem ser usados quando a visualização da laringe não é ideal (por exemplo, a epiglote é visível, mas a abertura laríngea não).

Nesses casos, o introdutor é passado ao longo da superfície inferior da epiglote; a partir deste ponto, a inserção na traqueia é provável.

A entrada traqueal é sugerida por feedback tátil, percebido à medida que a ponta desliza sobre os anéis traqueais.

Um tubo endotraqueal é então inserido sobre o trocador de tubos na traqueia.

Ao passar o tubo sobre um introdutor ou broncoscópio, a ponta às vezes termina na prega ariepiglótica direita. Girar o tubo 90 ° no sentido anti-horário geralmente libera a ponta e permite que ela continue livremente.

Após a inserção

O mandril é removido e o manguito é inflado com ar usando uma seringa de 10 mL; um manômetro é usado para verificar se a pressão do manguito é <30 cm-H2O. Tubos endotraqueais de tamanho correto podem exigir muito <10 mL de ar para aplicar a pressão correta.

Após a inflação do manguito, a colocação do tubo deve ser verificada usando uma variedade de métodos, incluindo:

Inspeção e auscultação
Detecção de dióxido de carbono
Dispositivos de detecção de intubação esofágica
Ocasionalmente, radiografia de tórax

Quando o tubo está posicionado corretamente, a ventilação manual deve produzir uma expansão torácica simétrica, um bom sopro vesicular em ambos os pulmões, sem criar gorgolejo no abdome superior.

O ar expirado deve conter dióxido de carbono, enquanto o ar gástrico não; a detecção de dióxido de carbono por um dispositivo colorimétrico de dióxido de carbono expirado ou por onda capnográfica confirma o posicionamento traqueal.

No entanto, durante uma parada cardíaca prolongada (ou seja, com pouca ou nenhuma atividade metabólica), o dióxido de carbono pode ser indetectável mesmo com a colocação correta do tubo. Nesses casos, um dispositivo detector de intubação esofágica pode ser usado.

Esses dispositivos usam um bulbo inflável ou seringa grande para aplicar pressão negativa ao tubo endotraqueal.

O esôfago flexível coopera e pouco ou nenhum fluxo de ar passa para o dispositivo; em contraste, a traqueia rígida não coopera e o fluxo de ar resultante confirma a colocação traqueal.

Na ausência de parada cardíaca, a colocação do tubo também é normalmente confirmada com uma radiografia de tórax.

Após a confirmação do posicionamento correto, o tubo deve ser preso com um dispositivo comercialmente disponível ou fita adesiva.

Adaptadores conectam o tubo endotraqueal a um frasco de ventilação, ao tubo em T que fornece umidificação e oxigênio, ou a um ventilador mecânico.

Os tubos endotraqueais podem se mover, particularmente em situações de ressuscitação caótica, portanto, a posição do tubo deve ser verificada novamente com frequência

Se os sons respiratórios estiverem ausentes à esquerda, a intubação do brônquio principal direito é muito mais provável do que um pneumotórax hipertensivo, mas ambos devem ser considerados.

Intubação nasotraqueal

Se os pacientes estiverem respirando espontaneamente, a intubação nasotraqueal pode ser usada em certas situações de emergência, por exemplo, quando os pacientes apresentam deformidades orais ou cervicais graves (por exemplo, lesões, edema, restrição de movimento) que dificultam a laringoscopia.

A intubação nasotraqueal é absolutamente contra-indicada em pacientes com fraturas conhecidas ou suspeitas do meio da face ou da base do crânio.

Historicamente, a intubação nasal também tem sido usada quando os curativos não estavam disponíveis ou eram proibidos (por exemplo, fora do hospital, em alguns serviços de emergência) e para pacientes com taquipneia, hiperpneia e posição sentada forçada (por exemplo, aqueles com insuficiência cardíaca), pode avançar gradualmente o tubo nas vias respiratórias.

No entanto, a disponibilidade de meios de ventilação não invasivos (por exemplo, pressão positiva de dois níveis nas vias aéreas), melhor disponibilidade e treinamento no uso de drogas para intubação e novos dispositivos para vias aéreas reduziram muito o uso de intubação nasal.

Considerações adicionais incluem os problemas associados à intubação nasal, incluindo sinusite (constante após 3 dias) e o fato de que tubos de tamanho suficiente para permitir a broncoscopia (por exemplo, ≥ 8 mm) raramente podem ser inseridos por via nasal.

Quando a intubação naso-traqueal é realizada, um vasoconstritor (por exemplo, fenilefrina) e um anestésico tópico (por exemplo, benzocaína, lidocaína) devem ser aplicados na mucosa nasal e na laringe para evitar sangramento e amortecer os reflexos de proteção.

Alguns pacientes também podem precisar de sedativos, opiáceos ou drogas dissociativas EV.

Depois que a mucosa nasal é preparada, uma cânula nasofaríngea macia deve ser inserida para garantir a permeabilidade adequada da passagem nasal selecionada e para criar um conduto para medicamentos tópicos para a faringe e laringe.

A cânula nasofaríngea pode ser colocada com o auxílio de um gel simples ou enriquecido com anestésico (por exemplo, lidocaína).

A cânula nasofaríngea é removida após a mucosa faríngea ter recebido o spray do medicamento.

O tubo naso-traqueal é então inserido a aproximadamente 14 cm de profundidade (logo acima do ádito da laringe na maioria dos adultos); neste ponto, o fluxo de ar deve ser auscultatório. À medida que o paciente inspira, abrindo as cordas vocais, o tubo é imediatamente empurrado para a traqueia.

Uma tentativa inicial de inserção malsucedida freqüentemente leva o paciente a tossir.

Os operadores devem se antecipar a esse evento, o que permite uma segunda oportunidade para passar o tubo por uma glote aberta.

Tubos endotraqueais mais flexíveis com ponta ajustável aumentam as chances de sucesso.

Alguns socorristas amolecem os tubos colocando-os em água morna para reduzir o risco de sangramento e facilitar a inserção.

Um pequeno apito, disponível comercialmente, também pode ser anexado ao conector proximal do tubo para acentuar o som do fluxo de ar quando o tubo está na posição correta sobre a laringe e na traqueia.

Complicações da intubação traqueal

Complicações incluem

Trauma direto
Intubação esofágica
Erosão traqueal ou estenose

A laringoscopia pode danificar lábios, dentes, língua e áreas supraglóticas e subglóticas.

A colocação do tubo no esôfago, se não for reconhecida, resulta em falha de ventilação e, potencialmente, morte ou lesão por hipóxia.

A insuflação através de um tubo no esôfago causa regurgitação, que pode levar à inalação, comprometer a ventilação subsequente por balão valvular e máscara e obscurecer a visão nas tentativas subsequentes de intubação.

Qualquer tubo translaríngeo danificará as cordas vocais até certo ponto; às vezes ocorrem ulceração, isquemia e paralisia prolongada das cordas vocais.

A estenose subglótica pode ocorrer tardiamente (geralmente após 3-4 semanas).

A erosão da traqueia é rara. Geralmente resulta de pressão excessivamente alta do manguito.

Raramente ocorrem hemorragias de grandes vasos (por exemplo, artéria anônima), fístulas (especialmente traqueoesofágica) e estenose traqueal.

O uso de fones de ouvido de alto volume e baixa pressão com tubos de tamanhos adequados e medição frequente da pressão do manguito (a cada 8 h), mantendo-o <30 cm-H2O, reduzem o risco de necrose por pressão isquêmica, mas pacientes em choque, com baixa frequência cardíaca saída ou com sepse permanecem particularmente suscetíveis.

Fonte:

MSD - Vanessa Moll, MD, DESA, Escola de Medicina da Emory University, Departamento de Anestesiologia, Divisão de Medicina Intensiva