O que é um histórico médico? Importância médica e como é feito

By Cristiano antonino On 27 de maio de 2022

Sobre a história médica: por 'anamnese' em medicina entendemos a coleta – se possível da voz direta do paciente – de todas aquelas informações, notícias e sentimentos que podem ajudar o médico a encaminhá-lo para o diagnóstico de uma determinada patologia ou para um grupo específico de testes diagnósticos, descartando todas as possibilidades e testes menos prováveis que provavelmente serão de pouca utilidade para chegar ao diagnóstico

A anamnese é importante para o médico principalmente na primeira vez que encontra um paciente, pois ele – para o médico – é, do ponto de vista clínico, um perfeito estranho.

História médica: a palavra anamnese vem do grego ἀνά-μνησις, 'recordação'

Quando o paciente não consegue responder

Existem certas situações em que o paciente não consegue responder às perguntas do médico, ou suas respostas não são confiáveis, por exemplo:

bebês, bebês ou crianças pequenas;
sujeitos com graves psiquiátrico doenças;
sujeitos em coma ou com perda de consciência;
sujeitos com patologias que os impeçam de falar, como aqueles que sofreram um acidente vascular cerebral;
pessoas que não se lembram direito, como idosos, pessoas com demência, doença de Alzheimer;
indivíduos que falam uma língua diferente da língua do médico.

Nestes casos, responder às perguntas será da responsabilidade dos membros da família (por exemplo, pais no caso de uma criança ou crianças no caso de uma pessoa idosa).

Em alguns casos, não é possível fazer anamnese (por exemplo, pessoa desconhecida que vem ao sala de emergência em coma sozinho).

Por que uma anamnese correta (histórico médico) é tão importante?

Reunir as informações corretas sem omitir nada pode ajudar muito a chegar a um diagnóstico correto o mais rápido possível.

A anamnese é – juntamente com o exame objetivo do paciente – de fundamental ajuda na formulação do diagnóstico, pois reconstrói o modo de aparecimento e curso da doença em questão, investigando também possíveis inclinações genéticas (predisposição a doenças genéticas e familiares) de o grupo familiar para o aparecimento de determinados tipos de doença (história familiar).

Nesse sentido, também é utilizado para iniciar programas de vigilância de indivíduos em risco.

Quais são as vantagens da anamnese?

As vantagens de uma anamnese correta são várias e podem ser resumidas da seguinte forma

diagnóstico mais preciso
diagnóstico alcançado mais rapidamente; e
terapia realizada mais rapidamente;
paciente submetido ao menor número possível de exames diagnósticos;
paciente submetido aos exames diagnósticos menos invasivos possíveis;
paciente tomando medicação correta e não medicação incorreta;
paciente custeando o sistema nacional de saúde (ou seja, todos nós e nossos impostos) o menos possível.

Tudo isso acaba levando a uma maior possibilidade de tratamento, de forma rápida, com baixo custo para a comunidade e o menor desconforto possível para o paciente.

Exemplo de como um histórico médico correto pode ajudar o médico a fazer um diagnóstico

Um paciente tem se sentido muito cansado e sonolento ultimamente e não entende o porquê.

Através da anamnese descobre-se que seu pai é diabético, que o paciente tem uma alimentação desequilibrada, faz pouca atividade física e está acima do peso, urina muito durante o dia e não faz exame de sangue há muito tempo.

Já com tal histórico o médico apontará seus exames em determinada direção para confirmar sua forte suspeita de diabetes mellitus.

Esquecer de coletar todas as informações na anamnese pode fazer com que o diagnóstico seja perdido ou atrasado, e sabemos o quanto o fator tempo é importante para algumas doenças.

Como organizar um diagnóstico correto

A anamnese é dividida em várias partes, principalmente familiar e pessoal.

A história pessoal, por sua vez, é dividida em fisiológica, patológica remota e patológica próxima.

A coleta de dados anamnésicos será diferente dependendo da idade e sexo da pessoa.

Coleção de generalidades

Primeiro, são coletados detalhes de nome, idade, sexo, estado civil, local de nascimento e residência.

Esses detalhes servem para identificar a pessoa que está sendo questionada.

Essa parte só é compilada na primeira vez em que a pessoa chega à observação do médico, e então passa a fazer parte do prontuário (ou prontuário).

A coleção de generalidades é seguida por:

a história familiar;
a anamnese fisiológica;
a história patológica próxima;
história patológica remota.

História de família

A história familiar envolve apenas duas áreas: ascendentes (pais e avós) e colaterais (irmãos e irmãs).

Assim, investiga-se o estado de saúde dos pais e colaterais do paciente ou sua idade e causa da morte, se houver.

Este ponto é muito importante para conhecer os fatores de risco genéticos (que podem ser visualizados por meio de um genograma), fatores de risco ambientais ou qualquer predisposição familiar.

Algumas condições patológicas não são transmitidas hereditariamente, mas há evidências de uma predisposição familiar.

Exemplos são hipertensão, doença isquêmica do coração, alergopatias, doenças do sistema imunológico.

História fisiológica pessoal

Nascimento: o paciente é questionado sobre seu próprio nascimento, a termo ou não, e sobre o parto natural (parto uterino ou distócico) ou operatório (cesariana), peso ao nascer, aleitamento materno, aleitamento mercenário ou artificial, primeiro atos da infância (dentição, primeiros passos, primeiras palavras) e, se for o caso, escolarização.

Puberdade: menarca, regularidade do fluxo menstrual, aparecimento dos primeiros pelos, desempenho escolar, desenvolvimento somático (estatura e peso) e psíquico.

Serviço militar: para verificar a presença de quaisquer patologias evidentes no exame de recrutamento.

Casamento e gravidez: investiga-se a atividade reprodutiva, número de filhos (paridade), número de gestações e tipo de parto, abortos espontâneos, início da amamentação. Também se pergunta sobre o estado civil e o andamento do casamento, pois o casamento pode levar ao aparecimento de certas neuroses (patologia do casamento)

Sexualidade: a vida sexual do paciente é investigada discretamente, em especial a presença de problemas sexuais, disfunção erétil, diminuição da libido, dispareunia, presença de comportamento de risco para doenças sexualmente transmissíveis, como relações sexuais promíscuas e desprotegidas.

Menopausa: idade de início (precoce ou tardia) ocorrência de manifestações e sintomas, possíveis complicações, terapia de reposição.

Hábitos alimentares: quantidade e qualidade dos alimentos.

Estilos de vida: uso de álcool, tabaco, drogas. Sedentarismo. Relações sociais. Situação económica, familiar, domiciliária, sobretudo no idoso que muitas vezes está sujeito a alterações na unidade familiar e/ou nas relações entre familiares e também sujeito a mudança de residência.

Alergias ambientais, medicamentosas ou a substâncias.

Movimentos intestinais: regulares ou irregulares, frequência, dificuldade ou dor ao evacuar.

Micção: a quantidade, frequência e cor são investigadas; se a micção noturna está presente ou se causa queimação.

Actividade laboral: nesta fase recolhe-se informação sobre o tipo de actividade que exerce ou exerceu, para perceber se está ou esteve exposto no passado a agentes físicos, químicos, biológicos ou outras possíveis condições potencialmente responsáveis por distúrbios ou doenças. É precisamente em relação à natureza ocupacional da pessoa que a maioria dos distúrbios detectados (um quarto dos casos) são notificados por meio da anamnese.

Traços estruturais de personalidade: Informações sobre estudo ou desempenho no trabalho.

Tendência a super ou subestimar a importância do próprio estado de saúde. O humor do paciente com particular referência à resposta psicológica ao estado de doença (aceitação, vontade de recuperação, conceito de morte, confiança nos médicos).

Fonte:

Medicina on-line

Saúde medicina deslizante