Pneumotórax e hemotórax: trauma na cavidade torácica e suas consequências
Pneumotórax e Hemotórax são coleções de material anormal (ar e sangue, respectivamente) dentro da cavidade torácica (torácica), no espaço normalmente ocupado pelo tecido dos pulmões
São complicações comuns de trauma contuso ou penetrante no tórax.
Esta seção revisará os tipos, causas e manejo básico de pneumotórax e hemotórax no nível de EMT.
pneumotórax
Pneumotórax tem três apresentações exclusivas; simples, aberto e tenso.
Cada um envolve o influxo de ar na cavidade torácica normalmente fechada com uma diminuição resultante na capacidade de expansão do pulmão afetado.
Os três subtipos têm elementos exclusivos de suas apresentações, gerenciamento e resultado esperado.
PNEUMOTORAX SIMPLES:
Ocorre quando um orifício na pleura visceral permite que o ar escape do pulmão e se acumule no espaço pleural, ou seja, um orifício no revestimento do pulmão.
Buracos na pleura geralmente ocorrem secundários a uma costela fraturada que lacera diretamente a pleura ou quando uma bolha em um paciente com enfisema se rompe.
VISITE OS STANDS DA SPENCER NA EXPO DE EMERGÊNCIA
“Síndrome do saco de papel”:
O trauma contuso que ocorre quando um paciente está prendendo a respiração em inspiração completa também pode “estourar” a pleura como um balão à medida que a pressão alveolar aumenta além do que a pleura pode conter, ou seja, ruptura alveolar.
O manejo de um pneumotórax simples geralmente requer apenas a administração de oxigênio via não rebreather @ 12 a 15 LPM, pois os pacientes apresentam apenas dispneia menor.
Para descartar outras complicações do trauma, o acesso IV deve ser obtido, os pacientes devem ser colocados em monitores cardíacos, oximetria de pulso e, nos casos raros de necessidade de ventilação com pressão positiva, monitoramento de CO2 expirado.
PNEUMOTÓRAX ABERTO:
Ocorre quando um orifício na parede torácica e na pleura permite que o ar se acumule no espaço pleural, normalmente um orifício maior do que um níquel.
Essas feridas são quase exclusivamente secundárias a traumas penetrantes e muitas vezes são chamadas de “feridas de sucção no peito” devido aos ruídos que fazem quando o sangue que sai da circulação se mistura com o ar sendo puxado para dentro da ferida enquanto o paciente inala.
Essas feridas apresentam alta taxa de conversão para pneumotórax hipertensivo e/ou hemotórax.
A hemostasia pode ser impossível de manter devido à incapacidade de pressionar a superfície interna da ferida.
Isso geralmente resulta em sintomas de hemorragia leve a grave, além dos sintomas esperados de má ventilação.
O manejo do pneumotórax aberto é focado na colocação de um “curativo oclusivo”.
Ao colocar o curativo, prendendo três lados com fita adesiva e deixando uma extremidade aberta para o ar, você cria uma válvula unidirecional que veda o tórax na inspiração, mas permite que o ar e o sangue acumulados saiam do pulmão na expiração.
O ar ainda pode se acumular se a pleura visceral dos pulmões também estiver danificada, retirar o curativo temporariamente da ferida permitirá que qualquer pneumotórax hipertensivo em desenvolvimento seja descomprimido.
O pneumotórax pode progredir rapidamente, exigindo que você coloque uma mão enluvada sobre a ferida até que um curativo oclusivo possa ser aplicado.
O restante do manejo é semelhante a um pneumotórax aberto, oxigênio por meio de não reinalação, monitores cardíacos, oximetria de pulso e monitoramento de CO2 expirado são indicados.
A reavaliação frequente para o desenvolvimento de pneumotórax hipertensivo (hipotensão, DVJ e sons respiratórios diminuídos) e perda de sangue (dor de cabeça, extremidades frias, sudorese e pulso fraco) é fundamental.
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO:
É uma verdadeira emergência e resulta de um orifício no pulmão ou na parede torácica que funciona como uma válvula unidirecional, permitindo que o ar entre no tórax com a inspiração e impedindo sua saída com a expiração.
DICAS RÁPIDAS: Os sinais característicos de um pneumotórax hipertensivo são:
- Distensão Jugular Vien (JVD)
- Hiper-ressonância de um lado
- Taquicardia
- Hipotensão
O pneumotórax hipertensivo é uma condição progressiva que piora à medida que cada respiração aumenta a pressão dentro do tórax, esvaziando ainda mais o pulmão.
À medida que a pressão aumenta, o mediastino é empurrado para o lado oposto.
O desvio mediastinal e a pressão trabalham juntos para diminuir o retorno venoso ao coração, diminuindo drasticamente a pré-carga e levando à distensão do pescoço veias, pulsos fracos e hipotensão.
Eventualmente, o desvio dramático do mediastino leva a um desvio da traqueia para longe do lado afetado.
Essa combinação de insultos ao sistema cardiorrespiratório leva a hipóxia dramática e choque obstrutivo.
O manejo do pneumotórax hipertensivo começa com sua identificação, o sintoma clássico de desvio traqueal não deve ser invocado, pois é um achado muito tardio.
Um comprometimento progressivo da circulação combinado com sons pulmonares desiguais no exame deve levar à consideração de pneumotórax hipertensivo e seu tratamento de campo primário, descompressão por agulha.
Dependendo de sua jurisdição, a descompressão por agulha pode estar disponível para profissionais treinados no EMT, AEMT ou Paramédico nível.
O fornecimento de 100% de oxigênio por meio de máscara sem reinalação ou bolsa-válvula-máscara é indicado independentemente da disponibilidade de descompressões da agulha.
Todos os pacientes com suspeita de pneumotórax hipertensivo devem ser atendidos em um departamento de emergência, mesmo que a descompressão alivie os sintomas, pois a recorrência da tensão é quase garantida sem tratamento adicional.
Procedimento de descompressão da agulha
O procedimento de descompressão por agulha é indicado sempre que houver suspeita de pneumotórax hipertensivo com base em sintomas clínicos, o procedimento para fazê-lo é descrito abaixo.
Reunir Equipamentos necessários-Um angiocath grande (calibre 14 ou maior) funciona bem. É imperativo que você use pelo menos uma agulha de 3 ¼” de comprimento.
Para que o procedimento seja eficaz, você deve ser capaz de perfurar a cavidade pleural.
Alguns pacientes podem ter uma parede torácica espessa (2-3 cm).
Existem vários dispositivos comerciais no mercado que são projetados especificamente para descompressão por agulha.
A maioria inclui uma válvula de vibração ou um dispositivo de válvula unidirecional.
Essas válvulas agem para permitir que o ar escape, mas não volte a entrar na cavidade pleural.
Um dedo cortado de uma luva de látex ou de um preservativo também funciona.
Usar uma válvula de vibração na agulha não é tão imperativo quanto usar uma agulha longa o suficiente.
A probabilidade de reentrada de ar suficiente através da agulha para realmente afetar o paciente é pequena.
Identificar pontos de referência - Você pode usar o 2º espaço intercostal (ICS) na linha hemiclavicular ou o 5º-6º ICS na linha axilar anterior para realizar o procedimento.
Tome cuidado para observar o local e os pontos de referência adequados.
O 5º ICS é aproximadamente a linha do mamilo. Escolha o seu local e limpe a área com álcool ou betadine.
Insira a agulha no aspecto superior da costela.
Lembre-se de que um nervo, uma veia e uma artéria correm na face inferior.
Você pode perfurar a pele segurando a agulha perpendicularmente; Se você acertar uma costela “túnel” levemente para perfurar sobre o aspecto superior.
À medida que a agulha entra no espaço pleural, você deve ouvir um silvo ou uma corrente de ar à medida que o ar sob tensão é liberado.
Prenda a agulha ou dispositivo na parede torácica e, se disponível, conecte uma válvula de vibração.
Antecipe a colocação de um dreno torácico assim que houver pessoal e equipamentos qualificados disponíveis.
Continue a monitorar o paciente quanto à dispnéia ou retorno/agravamento dos sintomas.
Se o paciente piorar ainda mais, considere repetir o procedimento em outro local.
A agulha ou dispositivo colocado anteriormente pode ter coagulado.
Hemotórax
O hemotórax é o enchimento dos pulmões da cavidade torácica com sangue, esta condição tem fortes semelhanças e diferenças do pneumotórax.
SEMELHANÇAS COM O PNEUMOTÓRAX:
O hemotórax pode resultar de qualquer lesão no tórax, como no pneumotórax, muitas vezes resulta de fraturas internas das costelas.
As perfurações que resultam em um pneumotórax aberto também podem se transformar em hemotórax se mais sangue se acumular do que ar.
Os sintomas do hemotórax resultam do deslocamento do tecido pulmonar pelo sangue, comprometendo a capacidade ventilatória.
Se for permitido progredir, um hemotórax tensional pode se apresentar, eles são amplamente idênticos na apresentação ao pneumotórax hipertensivo.
Assim como no pneumotórax, hipóxia, dificuldade para respirar e sons pulmonares diminuídos ou ausentes no lado afetado são os principais sintomas.
DIFERENÇAS DO PNEUMOTÓRAX:
A maioria dos pacientes que apresenta um pneumotórax traumático terá algum sangue na cavidade torácica, o diferencial que o torna um hemotórax é a presença de mais sangue do que ar na cavidade torácica.
Uma quantidade suficiente de sangue dentro do pulmão (como de hemorragia pulmonar) também é considerada um hemotórax.
Qualquer coleta de sangue que desloque significativamente a capacidade ventilatória é denominada hemotórax.
Os sinais e sintomas do hemotórax são baseados na realidade de que um líquido denso está preenchendo o espaço normalmente ocupado pelos pulmões em oposição ao ar.
Isso resulta em um tórax que é opaco à percussão (hipo-ressonante), em oposição ao timpânico (hiper-ressonante).
A perda de sangue na cavidade torácica também resulta no rápido desenvolvimento de sinais e sintomas de perda significativa de sangue: taquicardia, taquipneia, pele fria, sudorese e, eventualmente, hipotensão.
HEMOTÓRAX: surdo (hipo-ressonância) à percussão
Não há JVD (as veias do pescoço são planas).
PNEUMOTÓRAX: timpânico (hiper-ressonância) à percussão
A menos que haja hipovolemia, há JVD (veias do pescoço distendidas).
Embora ambos possam deslocar o mediastino (traqueia), o pneumotórax o fará primeiro, porque levaria MUITO sangue para se acumular o suficiente para criar tensão (o que, reconhecidamente, seria um achado muito tardio e muito ruim: o choque vem primeiro!).
Em outras palavras, se você for testado re: pneumotórax e hemotórax e a presença ou ausência de JVD for mencionada, vá com
- presença = pneumotórax, e
- ausência = hemotórax.
GERENCIAMENTO DO HEMOTÓRAX: Dois IVs de grande calibre
O manejo do hemotórax é semelhante ao pneumotórax, pois a manutenção da oxigenação do paciente geralmente é a principal preocupação.
Juntamente com a oxigenação, observe os sinais de comprometimento circulatório, pois a cavidade torácica tem volume suficiente para “esconder” sangue suficiente para levar ao choque hemorrágico em quase todos os pacientes.
Lembre-se do princípio da hipotensão permissiva, pois a ressuscitação volêmica excessiva pode eliminar os fatores de coagulação e levar a mais sangramento.
Leia também:
Emergency Live Even More ... Live: Baixe o novo aplicativo gratuito do seu jornal para iOS e Android
Gestão das vias aéreas após um acidente rodoviário: uma visão geral
Intubação traqueal: quando, como e por que criar uma via aérea artificial para o paciente
O que é taquipneia transitória do recém-nascido ou síndrome do pulmão úmido neonatal?
Pneumotórax traumático: sintomas, diagnóstico e tratamento
Diagnóstico de Pneumotórax Tensional em Campo: Sucção ou Sopro?
Pneumotórax e Pneumomediastino: Resgatando o Paciente com Barotrauma Pulmonar
Dispositivo de extração KED para extração de trauma: o que é e como usá-lo
Regra ABC, ABCD e ABCDE em medicina de emergência: o que o socorrista deve fazer
Fratura de múltiplas costelas, tórax instável (Volet de costela) e pneumotórax: uma visão geral
Pneumotórax espontâneo primário, secundário e hipertensivo: causas, sintomas, tratamento