Primeiros socorros: atendimento inicial e hospitalar de vítimas de afogamento

Afogamento' ou 'síndrome do afogamento' na medicina refere-se a uma forma de asfixia aguda de causa mecânica externa causada pela ocupação do espaço alveolar pulmonar por água ou outro líquido introduzido pelas vias aéreas superiores, que ficam completamente submersas nesse líquido

Se a asfixia for prolongada por muito tempo, geralmente vários minutos, ocorre a 'morte por afogamento', ou seja, morte por asfixia por imersão, geralmente associada à hipóxia aguda e insuficiência aguda do ventrículo direito do coração.

Em alguns casos não fatais, o afogamento pode ser tratado com sucesso com manobras de ressuscitação específicas

IMPORTANTE: Se um ente querido foi vítima de afogamento e você não tem ideia do que fazer, primeiro entre em contato imediatamente com os serviços de emergência ligando para o Número Único de Emergência.

Tratamento inicial de vítimas de afogamento

As manobras de emergência devem ser praticadas e a ajuda deve ser acionada o mais rápido possível ligando para o número de emergência.

Enquanto isso, o socorrista deve limpar cuidadosamente as vias aéreas do paciente e, na ausência de atividade respiratória espontânea, iniciar a respiração boca a boca até que o paciente recupere a respiração independente.

A busca por batimentos cardíacos deve ser realizada após o paciente ter retornado à praia ou levantado em um flutuador grande o suficiente para acomodar tanto a vítima quanto o socorrista.

As manobras de compressão torácica realizadas na água não são eficazes o suficiente para restaurar o fluxo.

Se o acidente ocorreu em água fria, é aconselhável dedicar alguns segundos extras à procura de pulsações periféricas, a fim de descartar a presença de bradicardia acentuada ou atividade cardíaca particularmente fraca.

Uma massagem cardíaca realizada às pressas pode induzir fibrilação ventricular e, de fato, piorar a perfusão cerebral.

A manobra de Heimlich não deve ser realizada a menos que coexista uma obstrução das vias aéreas causada por algum objeto: vítimas de afogamento podem engolir quantidades consideráveis ​​de água e a manobra de Heimlich pode fazer com que elas vomitar, com posterior aspiração, o que pode agravar a situação.

A cabeça e pescoço não deve ser mobilizado, principalmente se a pessoa se afogou após mergulhar em águas rasas.

Se uma lesão ao coluna espinal há suspeita, é necessário imobilizar o paciente antes do transporte para evitar possíveis danos adicionais, em alguns casos irreversíveis e incapacitantes, como os que levam à paralisia.

Assim que possível, o paciente deve ser transportado para o hospital.

Tratamento hospitalar de vítimas de afogamento

A equipe do hospital deve preparar as equipamento para intubação (laringoscópio, bisturis diversos, cânulas de vários calibres, especils flexíveis, pinças Magill, seringas para verificar a permeabilidade das mangas e inflá-las, aspirador, gesso para fixação da cânula endotraqueal, ventilador apropriado da 'válvula-balão- mascarar').

Um kit de hemogasanálise arterial e roupas apropriadas devem estar disponíveis para garantir as precauções higiênicas necessárias.

O tratamento de vítimas de afogamento baseia-se em um rápido exame clínico inicial e posterior classificação da gravidade do quadro do paciente.

Afogamento, o esquema a seguir refere-se à classificação neurológica pós-afogamento de Modell e Conn:

A) Categoria A. Acordado

  • Paciente acordado, consciente e orientado

B) Categoria B. Embotamento

  • Embotamento da consciência, o paciente está letárgico, mas pode ser despertado, resposta proposital a estímulos dolorosos
  • O paciente não pode ser acordado, respondendo anormalmente a estímulos dolorosos

C) Categoria C. Comatoso

  • C1 Flexão do tipo descerebrado a estímulos dolorosos
  • C2 Extensão do tipo descerebrado a estímulos dolorosos
  • C3 Resposta flácida ou ausente a estímulos dolorosos

Afogando, vamos agora olhar para as diferentes categorias individualmente

Categoria A (acordado)

Esses pacientes estão em estado de alerta e têm uma Escala de Coma de Glasgow (GCS) de 14, indicativo de dano hipóxico mínimo.

Embora as vítimas desta categoria sejam basicamente saudáveis, elas ainda devem ser hospitalizadas e colocadas sob observação contínua por 12-24 horas para permitir uma intervenção precoce em caso de deterioração súbita da função pulmonar ou neurológica, uma deterioração que deve ser sempre antecipada mesmo em o caso de um sujeito aparentemente completamente saudável.

Os exames devem incluir:

  • um hemograma completo,
  • uma determinação de eletrólitos séricos e glicose no sangue,
  • uma radiografia de tórax,
  • uma gasometria arterial,
  • testes de cultura de escarro,
  • determinação dos tempos de coagulação.

A triagem toxicológica de drogas também pode ser necessária.

No caso de suspeita de trauma cervical, uma radiografia e/ou tomografia computadorizada da coluna deve ser realizada.

No caso de traumatismo craniano ou fraturas, a imagem deve, obviamente, investigar também o crânio e as fraturas.

O tratamento dos pacientes que se enquadram nesta categoria é basicamente sintomático.

O oxigênio pode ser administrado, via cânula ou máscara, para manter a PaO2 acima de 60 mmHg.

A espirometria pode ser útil.

A possível aspiração de corpos estranhos pode ser confirmada por radiografia de tórax ou endoscopia.

O broncoespasmo pode ser tratado com drogas β2-adrenérgicas por aerossol.

Por fim, é importante garantir o acesso venoso, que permite o controle do equilíbrio hidroeletrolítico e a rápida intervenção em caso de deterioração do quadro clínico.

Um agravamento da condição neurológica pode depender de muitos fatores, como:

  • hipoxemia, secundária à deterioração da função pulmonar;
  • aumento da pressão intracraniana (PIC), secundária à hipóxia;
  • medicação ou ingestão de drogas antes do acidente;
  • doenças metabólicas, respiratórias, coagulativas e/ou cardiológicas prévias.

Se o quadro clínico permanecer estável e não houver piora da função neurológica ou pulmonar dentro de 12-24 horas, o paciente geralmente pode receber alta, exceto em casos raros.

Um check-up médico dentro de 2-3 dias é fortemente recomendado.

Categoria B (sonolência)

Esses pacientes estão em um estado de embotamento, ou semiconsciência, mas podem ser despertados.

O escore da GCS geralmente está entre 10 e 13, indicativo de um episódio de asfixia mais grave e prolongado.

Eles respondem a estímulos dolorosos com movimentos intencionais, a atividade respiratória e os reflexos pupilares são normais.

Eles podem ser irritáveis ​​e agressivos.

Após a reanimação e avaliação inicial no serviço de urgência, estes doentes devem ser internados numa unidade de cuidados intensivos (UCI), monitorizando-se cuidadosamente o aparecimento de quaisquer alterações na função neurológica, pulmonar e/ou cardiovascular.

Sua permanência no hospital é geralmente mais longa do que para pacientes da categoria A.

Todos os testes de diagnóstico devem ser realizados e todas as terapias discutidas acima na seção sobre pacientes da categoria A.

Deve ser realizada uma cultura diária de sangue, escarro e, se possível, amostras de urina.

A administração de vitamina K pode melhorar os tempos de coagulação.

A antibioticoterapia só deve ser administrada na presença de testes de cultura positivos para flora bacteriana patogênica.

A condição neurológica do paciente também pode mudar rapidamente, devendo ser observada a rotina normal para pacientes com traumatismo craniano.

O aparecimento de edema pulmonar ou acidose metabólica intratável e a necessidade de prolongar as manobras de ressuscitação (exceto para pacientes extraídos de água muito fria) geralmente são indicativos de hipóxia grave.

A hipoxemia pode tornar-se refratária ao aumento das concentrações de oxigênio no ar inspirado.

Para manter a PaO2 acima de 60 mmHg, pode ser necessária ventilação com pressão positiva contínua (CPAP) com máscara ou equipamento mecânico.

Às vezes é necessário reduzir a ingestão de líquidos, mas a osmolalidade plasmática não deve exceder 320 mOsm/litro.

Categoria C (Coma)

A condição neurológica desses pacientes extremamente críticos é tal que eles não podem ser despertados.

A pontuação GCS é inferior a 7.

O tratamento deve ser basicamente direcionado à manutenção normal da oxigenação, ventilação, perfusão, pressão arterial, glicemia e eletrólitos séricos.

Estudos em pequenos animais sobre ressuscitação cerebral levantaram novas esperanças para a recuperação de pacientes comatosos que sofreram um insulto anóxico grave.

O objetivo das manobras de ressuscitação cerebral é evitar o aumento da PIC e preservar os neurônios vitais, mas não funcionais.

O tratamento pode incluir hipotermia, hiperventilação, bloqueadores dos canais de cálcio, barbitúricos, relaxamento ou paralisia muscular, etomidato, infusão de fluorocarbono.

Infelizmente, os resultados das manobras de ressuscitação cerebral são irregulares e ainda é controverso qual terapia é preferida.

Um grave problema ético está relacionado à dúvida de que a ressuscitação cerebral não melhora a qualidade de vida dos pacientes, mas apenas retarda sua morte, aumentando o número de pessoas em estado vegetativo persistente.

Os parágrafos a seguir são baseados nas recomendações de Conn sobre ressuscitação cerebral.

Neste contexto, o prefixo 'HYPER' é usado de forma não aleatória, pois os pacientes com lesões cerebrais graves são frequentemente

  • hiperhidratado,
  • hiperpirético,
  • hiperexcitável,
  • hiperrígido,
  • hiperventilado.

Hiperhidratação 

A hiperidratação pode contribuir para o aumento da PIC e o aparecimento de edema pulmonar.

Na tentativa de evitar isso, geralmente são administrados diuréticos.

O monitoramento hemodinâmico é realizado para evitar restrição excessiva de líquidos, o que pode induzir insuficiência renal.

Pequenas doses de dopamina (menos de 5 μg/kg/min) estimulam os receptores renais de dopamina, aumentando a perfusão renal e podem, assim, estimular a formação de urina.

A diurese, entretanto, não deve ser forçada até que a osmolaridade sérica exceda 320 mOsm/litro.

A realização de monitorização hemodinâmica invasiva requer a inserção de um cateter de artéria pulmonar, que permite registrar a pressão venosa central, a pressão da artéria pulmonar e a pressão de oclusão pulmonar.

Se a pressão arterial estiver instável, ou se vários gasometrias forem realizadas, a inserção de um cateter arterial também pode ser necessária.

Na década de 1980, a PIC era amplamente praticada para prevenir ou controlar o aparecimento de hipertensão intracraniana.

Atualmente, esse procedimento é aplicado com mais frequência em pacientes que se enquadram nas categorias A e B e apresentam sinais de deterioração mental e neurológica.

Espera-se que a hiperventilação e o uso de diuréticos osmóticos e tiopental possam regredir o edema cerebral secundário à isquemia.

Infelizmente, mesmo o controle efetivo da PIC não garante sobrevida sem sequelas.

hiperventilação

Os pacientes que necessitam de ventilação mecânica devem ser hiperventilados, mantendo a paC02 entre 25 e 30 mmHg.

A resistência vascular cerebral é controlada pelo tônus ​​arteriolar, que é modificado por mudanças no pH.

Como o pH é influenciado pelos valores de PaCO2, a hiperventilação induz vasoconstrição e reduz os valores de PIC.

O volume corrente pode ser ajustado de 10 a 15 ml/kg, na frequência ventilatória necessária para induzir a redução desejada da PaCO2.

A oxigenação tecidual é uma meta importante no tratamento de pacientes com comprometimento pulmonar mais grave.

Seria ótimo, mas nem sempre possível, manter a saturação arterial de oxigênio (SaO2) em torno de 96% (PaO2 de 100 mmHg).

O uso da pressão expiratória final positiva (PEEP) é um meio útil para garantir a oxigenação adequada (PaO2 acima de 60 mmHg).

Em adultos e crianças maiores, os valores da PEEP devem ser aumentados em 5 cm H2O de cada vez até que a oxigenação adequada seja alcançada.

Em pacientes mais jovens, os aumentos subsequentes devem ser menores.

Hiperpirexia

A indução de hipotermia (temperatura corporal de 30±1°C ou inferior) tem sido proposta para pacientes com lesão cerebral e comatosa, pois pode reduzir as demandas metabólicas do cérebro e da PIC.

A hipotermia, induzida antes da isquemia cerebral, é conhecida por exercer um efeito protetor no cérebro.

Apesar disso, esse procedimento não melhorou o quadro neurológico de pacientes que já haviam sofrido hipóxia cerebral e pode, ao contrário, induzir complicações, como supressão da resposta imune normal, desvio para a esquerda da curva de dissociação da hemoglobina e arritmias cardíacas .

Se a temperatura corporal estiver elevada, a normotermia deve ser restabelecida, com administração de antitérmicos e uso de colchões resfriadores, pois a febre induz aumento no consumo de oxigênio.

Hiperexcitabilidade

Acredita-se que os barbitúricos reduzem a PIC induzindo vasoconstrição, suprimindo a atividade convulsiva e retardando o metabolismo cerebral.

O tiopental é provavelmente o único barbitúrico capaz de remover os radicais livres de oxigênio.

A indução de coma farmacológico com barbitúricos não demonstrou melhorar a sobrevida ou a evolução das condições neurológicas em vítimas de afogamento com lesão cerebral grave, podendo, ao contrário, acentuar a instabilidade cardiovascular.

Por esses motivos, a administração de barbitúricos não faz mais parte do tratamento recomendado; em vez disso, essas drogas são usadas para controlar convulsões.

A administração de esteróides tem sido proposta, em casos de falha de afogamento, na esperança de reduzir a PIC, mas estudos posteriores mostraram-se ineficazes.

Além disso, esses medicamentos podem interferir na resposta imune a infecções bacterianas, levando a uma maior incidência de sepse.

Hiperrigidez

A rigidez postural descerebrada e decorticada é um sinal de hipertensão intracraniana.

A PIC aumentada pode ser secundária a edema cerebral por hipóxia, ventilação mecânica e PEEP, tosse, posição de Trendelemburg.

As manobras de aspiração podem levar a um aumento da PIC por até 30 minutos.

A PIC pode ser reduzida em pacientes que necessitam de ventilação mecânica pela administração de sedativos e agentes paralisantes.

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