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Prolapso útero-vaginal: qual o tratamento indicado?

By Cristiano antonino On 21 Novembro, 2022

O prolapso útero-vaginal é uma patologia extremamente atual porque, com o aumento da idade média das mulheres, cada vez mais mulheres são confrontadas com esta patologia ginecológica

A falha das estruturas de sustentação do aparelho genital feminino leva a uma série de problemas que afetam a qualidade de vida da mulher

Na verdade, o prolapso causa desconforto quando a mulher anda, senta ou durante a relação sexual; também interfere no funcionamento da bexiga e do reto, levando, no primeiro caso, à incontinência urinária, dificuldade para urinar e infecções urinárias recorrentes e, no segundo caso, a movimentos intestinais alterados, como dificuldade para defecar.

Isso requer uma nova consciência do problema por parte da mulher e uma nova abordagem por parte do ginecologista na avaliação das características da mulher para identificar o tratamento terapêutico mais adequado, que pode ser farmacológico, reabilitador e/ou cirúrgico.

O programa terapêutico não pode, no entanto, ser estereotipado, mas deve ser personalizado, quantificando a entidade objetiva do prolapso e avaliando sobretudo a importância subjetiva dos distúrbios.

É claro que o prolapso uterino-vaginal leve e assintomático não deve ser tratado cirurgicamente, pois a cirurgia pode levar a uma piora da qualidade de vida, causando sintomas inicialmente inexistentes.

Será então intervencionada com medicação ou exercícios adequados para restabelecer a função muscular do pavimento pélvico, fundamental na sustentação das vísceras pélvicas.

Hoje não há limite de idade para a cirurgia: graças aos avanços nos procedimentos perioperatórios e nas técnicas anestésicas, até mulheres idosas, muitas vezes com mais de 80 anos, são operadas quando incapacitadas por prolapso.

Os quatro graus de prolapso útero-vaginal

O prolapso utero-vaginal é a descida do útero e das paredes vaginais, associada à bexiga e ao reto.

Dependendo da extensão da descida das vísceras, distinguem-se quatro graus de prolapso:

1º grau: quando o órgão ainda está contido no canal vaginal;

2º grau: quando se projeta para o intróito vaginal;

3º grau: quando se projeta para fora do intróito;

4ª série: quando está totalmente fora.

O prolapso representa uma das patologias mais frequentes que afetam as mulheres, pois mais de 50% delas apresentam déficit de sustentação pélvica e em 10-20% desses casos estão presentes sintomas clínicos significativos.

Normalmente, essas vísceras pélvicas são mantidas em sua posição anatômica por dois tipos de suportes; um sistema de sustentação, representado pelos músculos do assoalho pélvico, principalmente o músculo elevador do ânus; e um sistema de suspensão, constituído pelo tecido conjuntivo da fáscia endopélvica, principalmente os ligamentos cardinal e útero-sacro.

Esses suportes ao longo da vida podem ser alterados por agressões traumáticas ou envelhecimento celular.

Prolapso útero-vaginal: quais são as causas

As causas mais comuns de prolapso útero-vaginal são o parto e a menopausa.

De fato, o prolapso é mais frequente em multíparas, sendo raro em nulíparas; além disso, tende a ocorrer principalmente após a menopausa.

No caso do parto, durante o período expulsivo, a cabeça fetal em sua progressão ao longo do canal vaginal pode produzir lesões tanto de estruturas musculares como conjuntivas.

Durante a menopausa, com a cessação da atividade funcional dos ovários, ocorre uma perda progressiva de colágeno e fibras elásticas, resultando em enfraquecimento do suporte fascial.

Além disso, existem outros fatores que levam ao aumento crônico da pressão abdominal, como tosse, constipação crônica, atividade laboral pesada.

Os sintomas do prolapso útero-vaginal

Os sintomas do prolapso estão relacionados ao grau de prolapso em si e variam de mulher para mulher.

O sintoma relatado com mais frequência é a sensação do útero e da vagina caindo para baixo, como um corpo estranho.

Se uma cistocele ou retocele estiver presente, outras queixas estão associadas.

A cistocele causa dificuldade para urinar e muitas vezes força a mulher a urinar em posição semissentada até que ela tenha que reposicionar manualmente o prolapso para urinar; outras vezes há perda involuntária de urina com esforço; em outros casos pode haver urgência urinária, com ou sem incontinência, micção diurna e noturna frequente.

A retocele é quase sempre assintomática, embora graus elevados possam causar alguma dificuldade na defecação, obrigando a mulher a reposicionar a retocele para defecar.

Muitas vezes, um problema na relação sexual, com ou sem dor, também é relatado pela mulher.

A incontinência urinária, quando presente, é o distúrbio mais grave do ponto de vista higiênico-social.

É de fundamental importância, para uma abordagem terapêutica adequada, distinguir entre urge-incontinência (IUS), ou seja, perda de urina após um esforço como tosse, espirro, etc., e urge-incontinência, ou seja, perda de urina após uma vontade intensa de urinar.

De fato, a incontinência de esforço, em geral, é tratada, em primeira instância, com reabilitação do assoalho pélvico e somente após falha desta, com correção cirúrgica (mini-slinging); já a urge-incontinência não tem indicação cirúrgica, mas apenas médico-reabilitadora.

Em casos particularmente complexos ou em mulheres que vão ser operadas, é necessária uma avaliação instrumental posterior através do exame urodinâmico, que permite uma melhor caracterização da função urinária da paciente.

Por fim, é importante considerar a possibilidade de incontinência urinária de esforço, mascarada pelo prolapso, que deve ser detectada com manobras de reposicionamento do próprio prolapso, durante a avaliação uro-ginecológica.

De fato, a presença de cistocele volumosa determina um rebaixamento da uretra que impede o escape de urina aos esforços, mascarando a incontinência, que pode ocorrer após correção cirúrgica do prolapso.

Tratamento de prolapso uterino-vaginal e reabilitação do assoalho pélvico

O objetivo do tratamento do prolapso útero-vaginal é restaurar uma qualidade de vida satisfatória para a mulher.

Os objetivos da terapia são essencialmente quatro

eliminar sintomas
restaurar a anatomia
restabelecer a função normal
garantir um resultado duradouro.

O desafio é alcançar esses resultados sem recorrer à cirurgia.

Os 3 passos fundamentais para o conseguir são

reabilitação do assoalho pélvico combinada com reabilitação postural;

terapia local com estrogênio ou, muito recentemente, prasterona por via vaginal, em mulheres na menopausa;

uso dos novos pessários de silicone, cubo e anel, para mulheres com prolapso útero-vaginal, ou uso de pessários em tigela com suporte uretral para mulheres com prolapso e SIU associado ou mascarado.

A reabilitação do assoalho pélvico inclui Biofeedback, Eletroestimulação Funcional e Cinesioterapia

O biofeedback permite que a mulher tome consciência de uma parte do corpo que normalmente não é familiar (1 em cada 2 mulheres não consegue mover o assoalho pélvico de maneira coordenada sob comando).

Muitas vezes, durante a tentativa de contração, ela move os abdominais, glúteos e adutores simultaneamente: o objetivo do Biofeedback é eliminar as sinergias antagônicas (abdominais) e agonísticas (adutores e glúteos).

Isso é feito inserindo uma sonda na vagina e dois eletrodos adesivos no abdômen: um aparelho conectado aos transdutores mostra à paciente o resultado da contração muscular, para que a mulher aprenda a separar a contração perineal da contração abdominal.

Nos casos em que há pouco controle da musculatura, pode-se utilizar a Eletroestimulação Funcional, com o objetivo de determinar uma contração passiva da musculatura do assoalho pélvico que a paciente aprende gradativamente a controlar.

Quando a consciência muscular do assoalho pélvico é alcançada, procedemos com a Cinesioterapia Perineal, que é a pedra angular da terapia de reabilitação.

A paciente aprende uma série de exercícios de contração e relaxamento muscular que ela pode realizar em casa.

Fundamentalmente, a mulher então utiliza o assoalho pélvico sempre que precisa se esforçar, para sustentar as vísceras pélvicas e corrigir o SIU associado ou não a prolapso.

Novas estratégias terapêuticas

Mas a inovação que revolucionou a estratégia terapêutica no prolapso útero-vaginal são os novos pessários de silicone, em forma de anel ou cubo.

No nosso Centro de Uroginecologia, graças à utilização destes aparelhos, foi possível reduzir em mais de metade as intervenções cirúrgicas, e actualmente só operamos mulheres que recusam o pessário ou que, apesar de várias tentativas com diferentes pessários, não o fazem ter uma restauração satisfatória de sua qualidade de vida.

O pessário cúbico consiste em um cubo de silicone, de vários tamanhos, que é inserido pela paciente pela manhã e retirado à noite.

O prolapso é um problema relacionado ao ficar de pé: quando a mulher está deitada, ela não precisa do pessário porque o prolapso volta ao lugar.

A vantagem de removê-lo à noite é que as pequenas erosões associadas à persistência de um pessário na vagina por meses, que ocorre com o pessário em anel, são eliminadas.

Para as mulheres que têm dificuldade de colocar e tirar o pessário em cubo, pode-se propor um anel de silicone que é retirado pelo médico a cada 6 meses e recolocado após um intervalo de 20 a 30 dias.

As mulheres que relatam IUS com esses pessários podem ser tratadas com pessários com suporte uretral, que eliminam o desconforto relatado.

O tratamento com pessários pode durar toda a vida sem grandes efeitos colaterais e pode ser usado em qualquer idade: permite realizar qualquer atividade sem nenhum desconforto relacionado ao prolapso.

Tratamento cirúrgico para prolapso útero-vaginal

É importante considerar que os melhores resultados são obtidos com a integração dos três métodos mencionados (reabilitação, estrogênio e pessários) com a restauração completa da qualidade de vida.

Quanto à cirurgia, ela deve ser reservada apenas para falhas do tratamento conservador ou para mulheres que necessitam de cirurgia.

Existem mais de 120 operações descritas para o tratamento do prolapso útero-vaginal, com diferentes abordagens, vaginal, laparoscópica e robótica, e com resultados e complicações muitas vezes muito variáveis.

Em nossa Escola, o prolapso a ser operado é tratado 98% dos casos por via vaginal e apenas 2% dos casos são tratados por via laparoscópica (essencialmente mulheres muito jovens, de 35 a 50 anos, e/ou que desejam preservar o útero) com Operação de Dubuisson (histerocistoplastia usando malha de polipropileno titanizada suspensa 'sem tensão' da fáscia dos músculos oblíquos do abdômen.

Para a correção do prolapso total, a cirurgia que propomos é a colpo-histerectomia com técnica minimamente invasiva, uretrocistoplastia segundo Lahodny modificada com Prolene Mesh, retopexia tipo Nichols e colpoperineoplastia.

Graças a este tipo de cirurgia, que realizamos há mais de 20 anos, com as necessárias evoluções tecnológicas implementadas ao longo do tempo, temos uma taxa de cura no prolapso de cerca de 90% e no SIU associado ou mascarado por prolapso de cerca de 85% .

Todas as novas propostas cirúrgicas, protéticas ou não, laparoscópicas ou robóticas que surgiram nestes 20 anos, ainda não deram resultados melhores do que estes em um seguimento médio de cerca de 10 anos.

Os riscos das operações para corrigir um prolapso útero-vaginal são os riscos gerais associados às intervenções cirúrgicas: riscos anestesiológicos, hemorrágicos, infecciosos, tromboembólicos e lesões iatrogénicas da bexiga, ureter, intestino e recto.

Além disso, os riscos típicos da cirurgia de prolapso devem ser considerados:

recidiva do prolapso, que geralmente aparece após um curto período de tempo, quando persistem os fatores que causaram seu aparecimento;
anormalidades na micção: permanência ou aparecimento de incontinência urinária;
aparecimento de fenômenos obstrutivos ou retenção urinária no caso de hipercorreção (10-15% dos casos);
aparecimento de bexiga areflexa, muitas vezes ligada à desnervação da bexiga;
distúrbio na relação sexual, devido à perda da capacidade vaginal, resultando em dispareunia.

Qual abordagem escolher?

O tratamento do prolapso útero-vaginal deve ser sempre conservador, também em deferência ao nosso famoso aforismo “Primum, non nocere”.

Os resultados da cirurgia, em mãos experientes, são muito bons, mas infelizmente sempre permanece uma certa porcentagem significativa inevitável de possíveis complicações e/ou recorrências do prolapso.

Assim, dada a total ausência de complicações e a elevada taxa de cura do tratamento conservador, recomendo sempre uma abordagem reabilitadora inicial, com associação de pessários e estrogénio local, quando indicado, reservando o centro operatório apenas para casos seleccionados em que, o vontade do paciente ou a falha dos pessários, necessita de uma resposta cirúrgica.

Dicas úteis em caso de prolapso útero-vaginal

Em caso de prolapso e/ou incontinência urinária, não encaminhe para um ginecologista geral ou urologista, mas para um uro-ginecologista.

Prefira sempre, em primeira instância, uma abordagem conservadora através de tratamento reabilitador, uso de pessários e estrogênio local quando indicado.

Considere a abordagem cirúrgica apenas no final de um curso e nunca no início.

Fonte:

Páginas médicas

Saúde deslizante