Reanimação Cardio Cerebral: É melhor que a RCP?

Artigo de Murthy T. e Hooda B. do Indian Journal of Anesthesia

As diretrizes para ressuscitação cardiopulmonar (RCP) estão em vigor há décadas; mas, apesar de seu escopo internacional e atualizações periódicas, houve pouca melhora nas taxas de sobrevida em parada cardíaca fora do hospital para pacientes que não receberam desfibrilação precoce. A instituição do novo protocolo de ressuscitação cardio-cerebral para gerenciar a parada cardíaca pré-hospitalar melhorou a sobrevida de pacientes adultos com parada cardíaca testemunhada e um ritmo inicialmente chocável.

Introdução
A parada cardíaca destaca uma das interações críticas entre o coração e o cérebro, e continua sendo a principal causa de morte. O conceito de ressuscitação cardio-cerebral como alternativa à respiração cardiopulmonar tradicional (RCP) para parada cardíaca fora do hospital está evoluindo rapidamente para realidade. Como a ressuscitação cardio-cerebral resulta em melhora da sobrevida e da função cerebral em pacientes com parada cardíaca testemunhada com um ritmo chocável, ela deve substituir a RCP para parada cardíaca fora do hospital e a RCP deve ser reservada para parada respiratória.

A necessidade de substituição: CCR no lugar da RCP
Apesar do desenvolvimento e atualização periódica de diretrizes para RCP e atendimento cardiovascular de emergência das taxas de sobrevida da American Heart Association (AHA) para vítimas de parada cardíaca fora do hospital, são sombrias e permaneceram essencialmente inalteradas no passado recente.

A abordagem tradicional de RCP tem três grandes desvantagens:

A maioria dos espectadores de uma pessoa que desmaia inesperadamente está disposta a ativar os serviços médicos de emergência (SGA), mas não está disposta a iniciar esforços de resgate porque não deseja realizar ventilação assistida boca a boca. Os espectadores estão mais dispostos a realizar uma ressuscitação apenas com compressão torácica para uma pessoa que inesperadamente adota uma abordagem que todos concordam que é dramaticamente melhor do que não fazer nada.
A interrupção das compressões torácicas para ventilação durante a parada cardíaca diminui a sobrevida.
A ventilação com pressão positiva durante a RCP para parada cardíaca aumenta as pressões intratorácicas, o que diminui o retorno venoso ao tórax e a subsequente perfusão do coração e do cérebro.

Reanimação cardiocerebral elimina ventilação
Em contraste com a RCP, a ressuscitação cardio-cerebral elimina a ventilação boca a boca para esforços de ressuscitação iniciados por espectadores, diminui drasticamente o papel da ventilação com pressão positiva por parte dos profissionais de EMS e enfatiza as compressões torácicas antes e imediatamente após um único choque por paradas cardíacas não testemunhadas por Pessoal EMS.

A base de evidências
Em um estudo em humanos, pesquisadores do Japão descobriram que, entre as vítimas testemunhadas de parada cardíaca fora do hospital, que possuíam um ritmo chocante com a chegada do pessoal do EMS, a ressuscitação apenas com compressão torácica resultou em melhor sobrevida do que as compressões torácicas mais ventilação boca a boca.

O que o público deve ser ensinado sobre ressuscitação
A mensagem que precisa ser divulgada é dupla, mas ainda assim simples: em primeiro lugar, a ressuscitação cardio-cerebral é para parada cardíaca e, em segundo lugar, a RCP com ventilação é recomendada para parada respiratória. Deve-se ensinar ao público leigo que um colapso inesperado em um adulto é, com toda a probabilidade, uma parada cardíaca, a ser diferenciada de uma parada respiratória óbvia, como asfixia ou afogamento, onde as ventilações assistidas podem ser apropriadas.

Pressão de perfusão coronariana é essencial durante parada cardíaca prolongada
Na ausência de desfibrilação precoce, a sobrevida além dos primeiros minutos de parada da fibrilação ventricular (FV) 5 depende predominantemente de pressões coronárias e cerebrais adequadas, ambas geradas por compressões torácicas. Está bem estabelecido que, na ausência de desfibrilação precoce ou esforços de ressuscitação iniciados pelo espectador, a sobrevivência é rara.

A recomendação de décadas de duas ventilações antes de cada compressão torácica 15 foi recentemente reconhecida como não ideal, pois essa proporção foi alterada de 2: 15 para 2: 30 nas diretrizes da 2005 AHA para aumentar o número recomendado de compressões torácicas. No entanto, essa mudança não abordou o grande problema, que é a relutância dos espectadores em iniciar a ressuscitação se houver ventilação, independentemente da proporção de ventilação / compressão. O maior impedimento para o início da ressuscitação do espectador é a aversão do público e / ou a natureza complicada da realização de ressuscitação boca a boca.

O papel da respiração ofegante ou agonal:
Quando uma pessoa entra em colapso com FV, ou se FV é induzida em um modelo animal, a ofegante está presente em um número significativo de indivíduos e animais. Essa respiração anormal, que varia em duração, pode ser feliz ou infeliz. Quando as compressões torácicas são prontamente iniciadas, a respiração ofegante é uma sorte, pois é provável que o paciente continue ofegante e ofereça ventilação própria (pressão intratorácica negativa).

No entanto, ofegar também pode ser lamentável, pois a maioria dos leigos o interpreta como uma indicação de que o sujeito ainda está respirando, fazendo com que não iniciem a ressuscitação do espectador ou chame o pessoal do EMS o mais rápido possível. A educação será essencial para garantir o início imediato de compressões torácicas passadas em pacientes que suspiram com parada cardíaca, bem como para garantir que as compressões torácicas não sejam interrompidas devido à ofegada contínua.

Implementando ressuscitação cardiocerebral nos protocolos EMS
Nos protocolos de serviços médicos de emergência, os leigos devem ser ensinados a “salvar a vida”. Eles devem ser instruídos a ligar para a emergência o mais rápido possível e, em seguida, iniciar as compressões torácicas sozinhas. Se um desfibrilador externo automático (DEA) estiver disponível, eles deverão obtê-lo e seguir suas instruções. A respiração de resgate não é recomendada. A técnica para compressões torácicas é idealmente ensinada, com ênfase em uma taxa metronomizada de 100 por minuto. Além disso, o recuo total do peito após cada compressão é especificamente enfatizado.

Orientação das três fases da parada cardíaca
A adoção da técnica de ressuscitação cardio-cerebral levará a algumas mudanças nos protocolos de EMS; estes são melhor compreendidos no contexto das três fases da parada cardíaca devido à FV. A concepção trifásica, dependente do tempo, de parada cardíaca por VF foi articulada por Weisfeldt e Becker.

A fase elétrica é a primeira, com duração de aproximadamente 5 minutos. A intervenção mais importante durante esta fase é a desfibrilação. É por isso que a disponibilidade de DEAs e programas para incentivar seu uso salvou vidas em uma ampla variedade de configurações, incluindo aviões, aeroportos, cassinos e a comunidade12.

A fase circulatória é a próxima. Sua duração varia, mas dura aproximadamente do minuto 5 ao minuto 15 da parada da VF. Durante esse período, a geração de pressão de perfusão cerebral e coronária adequada antes e após a desfibrilação é fundamental para a sobrevivência neurologicamente normal. Ironicamente, se o anAED é a primeira intervenção aplicada durante essa fase, é muito menos provável que o sujeito sobreviva. Se as compressões torácicas pré-choque não forem fornecidas, a desfibrilação durante a fase circulatória quase sempre resulta em ritmo sem pulso, assistolia ou atividade elétrica sem pulso. O protocolo de choque empilhado anterior para o uso de DEAs resultou em interrupção prolongada das compressões torácicas essenciais, não apenas para análise do ritmo antes dos choques, mas também para análise do ritmo após choques durante esta fase circulatória da parada cardíaca.

A ressuscitação bem-sucedida desses ritmos sem pulso requer não apenas compressões torácicas pré-choque, mas também uma rápida e eficaz retomada pós-choque das compressões torácicas.

A fase metabólica ocorre tardiamente (algum tempo após15 minutos) na parada cardíaca devido à FV. É quando os esforços de ressuscitação são menos bem-sucedidos e é a fase para a qual novos conceitos inovadores são necessários.

Alterações nos protocolos cardíacos de suporte à vida
Uma razão pela qual a sobrevida da parada cardíaca fora do hospital tem sido tão baixa é que os paramédicos, que quase sempre chegam após a fase elétrica da parada cardíaca devido à FV, passam apenas metade do tempo realizando compressões torácicas.13 As interrupções são frequentes porque o EMS pessoal tem seguido as diretrizes existentes. Uma das recomendações mais infelizes das antigas diretrizes é a ênfase na desfibrilação empilhada, que resulta na falta de compressões torácicas durante análises prolongadas e repetidas por DEAs durante a fase circulatória da parada cardíaca por VF - atrasos que se mostraram letais . Da mesma forma, a intubação endotraqueal pelos socorristas do EMS causa atraso e interrupção das compressões torácicas. Também causa efeitos adversos relacionados à ventilação com pressão positiva e hiperventilação frequente. Por outro lado, a ressuscitação cardio-cerebral desencoraja a intubação endotraqueal durante as fases elétrica e circulatória da parada cardíaca devido à FV.

Os eletrodos do bloco desfibrilador são aplicados e o paciente recebe compressões torácicas 200 e, em seguida, um único choque de desfibrilação que é imediatamente seguido por mais compressões torácicas 200 antes da análise do ritmo e do pulso. Essas compressões torácicas adicionais 200 aplicadas após o choque, mas antes da análise do ritmo e do pulso, representam outro aspecto importante da ressuscitação cardio-cerebral. Portanto, as compressões torácicas foram iniciadas imediatamente até que a pressão arterial fosse estabelecida.

Uma nova abordagem para oxigenação
Foi documentado que a ventilação com pressão positiva durante a parada da VF é prejudicial, concluindo que “existe uma relação inversamente proporcional entre a pressão intratorácica média, a pressão de perfusão coronariana e a sobrevida da parada cardíaca. Os efeitos adversos da ventilação com pressão positiva incluem um aumento da pressão intratorácica, bem como a incapacidade de desenvolver uma pressão intratorácica negativa durante a fase de liberação da compressão torácica. A ventilação com pressão positiva inibe o retorno venoso ao tórax e ao coração direito, resultando em diminuição das pressões coronárias e cerebrais. Além disso, a hiperventilação e o aumento da pressão intratorácica têm efeitos adversos na pressão intracraniana e na pressão de perfusão cerebral. Esses efeitos são agravados pelo fato de que as taxas de ventilação por médicos e paramédico os socorristas costumam ser muito mais rápidos do que a taxa recomendada pelas diretrizes, mesmo após uma extensa reciclagem.

Durante a parada cardíaca, taxas de ventilação mais rápidas aumentam a pressão intratorácica média e impedem ainda mais o fluxo sanguíneo para a frente.1 Por conseguinte, a ressuscitação cardio-cerebral recomenda a abertura das vias aéreas com um dispositivo orofaríngeo, a colocação de uma máscara não respiradora e a administração de alto fluxo (sobre o 10 L / min) oxigênio.15

A perfusão ininterrupta do coração e do cérebro antes da desfibrilação durante uma parada cardíaca prolongada é essencial para a sobrevivência neurologicamente normal. É nossa convicção que a ampla implementação da ressuscitação cardio-cerebral para parada cardíaca melhorará drasticamente a sobrevida. Isso pode exigir uma mudança de paradigma do suporte avançado de vida cardíaco e do suporte básico de vida, que enfatiza a padronização de conteúdo e formato, em vez de protocolos e treinamentos específicos de instituições ou agências.

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