Retinopatia diabética: a importância do rastreio

By Cristiano antonino On 14 Dezembro, 2022

A retinopatia diabética é a 4ª principal causa de cegueira em todo o mundo e a principal causa de cegueira em idosos nos países industrializados

Trata-se, portanto, de um problema social relevante, tanto que a Organização Mundial da Saúde a incluiu na lista prioritária de doenças evitáveis, dando orientações específicas para seu rastreamento.

De facto, a importância do rastreio é muito elevada: estima-se que os doentes diabéticos que não façam rastreios regulares tenham um risco 4 vezes superior de desenvolver retinopatia grave.

A principal causa da retinopatia diabética: diabetes

Como o nome indica, a causa da retinopatia diabética é o diabetes, uma condição que afeta mais de 415 milhões de pessoas em todo o mundo, número estimado para 642 milhões em 2040.

Existem 2 formas de diabetes:

tipo 1 (dependente de insulina, IDDM), que é mais típico de idade mais jovem;
tipo 2 (não dependente de insulina, NIDDM), que normalmente aparece na idade adulta.

Em cada caso, é uma doença crônica e lentamente progressiva que induz complicações em vários órgãos-alvo:

principalmente rins (nefropatia, insuficiência renal crônica com necessidade de diálise);
coração (o risco de doença cardiovascular é 2 a 4 vezes maior em pessoas com diabetes do que no resto da população e é responsável por mais de metade de todas as mortes relacionadas com a diabetes);
sistema nervoso central (neuropatia periférica, fibrilação atrial);
olho: a nível ocular, o diabetes leva a consequências especialmente no dano da retina. Um terço de todos os diabéticos tem retinopatia, e a prevalência de formas diabéticas de retinopatia que prejudicam a acuidade visual é de 7.9%.

Fatores de risco para a progressão da retinopatia diabética

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento e progressão da retinopatia diabética são:

idade avançada;
duração da diabetes (antes dos 5 anos de doença, a retinopatia diabética tem uma prevalência insignificante, atingindo mais de 60% dos doentes após 20 anos de doença na diabetes tipo 2, atingindo picos de 97% na diabetes tipo 1);
má compensação glicêmica;
hipertensão concomitante;
fases particulares da vida, como gravidez e puberdade, pois estão sujeitas a alterações hormonais relacionadas ao aumento da resistência à insulina.

Entre esses fatores de risco, a compensação glicêmica é o mais importante: a manutenção de um bom controle glicêmico (hemoglobina glicada menor que 7) reduz de fato o risco de desenvolvimento e progressão da retinopatia diabética.

O que é retinopatia diabética

Quanto ao mecanismo de ação, a retinopatia diabética é uma doença neurovascular: afeta as células neuronais e endoteliais da retina.

Danos a essas células levam a:

fechamento dos vasos capilares com isquemia retiniana que começa na parte periférica da retina e se estende em direção ao centro (mácula);
acúmulo de líquido na região central da própria retina (edema macular).

Complicações

A isquemia progressiva leva à formação de neovasos, que podem sangrar causando hemorragia intraocular (denominada hemovítreo), resultando em perda aguda da visão.

Às vezes, esse evento se resolve com a reabsorção espontânea do sangue; outras vezes, é necessária a remoção cirúrgica da hemorragia vítrea por vitrectomia.

Com o tempo, os neovasos não tratados tornam-se fibróticos e podem levar ao descolamento da retina, uma complicação grave que resulta em declínio visual abrupto e requer cirurgia de emergência complexa, muitas vezes seguida de falha na recuperação ou recuperação parcial da visão.

Esses vasos também podem crescer na superfície da íris (a parte colorida do olho) e levar a quadros de rubeose da íris (presença de capilares na íris) e ao chamado glaucoma neovascular, uma forma de glaucoma caracterizada por um grande aumento na pressão intraocular com dano irreversível ao nervo óptico seguido de cegueira e dor.

Esta é uma complicação que dificilmente será curada por terapias médicas e cirúrgicas.

É evidente pelo que foi dito até agora que a retinopatia diabética é uma doença muito insidiosa

Torna-se sintomática apenas quando a patologia atinge a região da mácula, ou quando as complicações graves que seguem a isquemia e a fase proliferativa da doença ocorrem em estágio já avançado.

É também por isso que um programa de triagem cuidadoso e precoce é essencial.

Temos muitas armas para fazer o diagnóstico precoce da retinopatia diabética e monitorá-la da melhor maneira possível.

A triagem, em particular, é baseada na análise do fundo ocular.

A primeira avaliação deve ser realizada:

após 5 anos de diagnóstico de diabetes tipo 1;
no diagnóstico imediato de diabetes tipo 2.

O intervalo entre as visitas de acompanhamento é decidido pelo especialista com base na presença ou ausência de retinopatia diabética e sua gravidade.

Nova instrumentação para diagnóstico

O diagnóstico das doenças da retina, incluindo o da retinopatia diabética, avançou muito nos últimos anos: hoje existem instrumentos que permitem numa única visita uma avaliação precisa de todos os aspetos desta doença.

A via diagnóstica envolve a realização de:

fluorangiografia;
OUTUBRO;
exame de fundo de olho por autofluorescência;
angio-OCT.

Cada um desses exames nos dá uma peça do 'quebra-cabeça' para uma avaliação final adequada.

Com a fluorangiografia avaliamos a presença e extensão da isquemia retiniana e a presença de neovasos

A OCT, por outro lado, é o exame que permite avaliar o aumento da espessura macular devido ao acúmulo de líquido (edema macular), bem como a presença de membranas epirretinianas tracionais (tecido fibrótico ‘não elástico’ capaz de tracionar a mácula levando à formação de edema ou perfurando-a no centro com danos graves na visão central) na retina que pode exigir intervenção cirúrgica.

Como a retinopatia diabética é tratada

O primeiro passo da terapêutica é o acompanhamento atento da patologia subjacente, nomeadamente a diabetes, motivando e informando o doente sobre a importância de manter bons níveis de glicemia.

O segundo passo é uma boa campanha preventiva que na avaliação global do paciente diabético faça uso do exame de fundo de olho e imagem de nova geração com estudo da mácula (OCT, angio-OCT e FAF).

Em caso de edema macular

Quando a doença causou declínio visual porque afetou a mácula (edema macular), temos as técnicas menos invasivas, mas eficazes, de 'grade' ou fotocoagulação direta a laser, usadas há muito tempo no tratamento do próprio edema:

o chamado laser 'sublimiar', um laser especial de luz amarela que permite o tratamento do edema macular diabético por meio do uso de baixas energias (sublimiar micropulsado) reservadas para edema inicial com pouco aumento da espessura foveal;
injeções de drogas intravítreas diretamente no olho com base em anti-VEGF ou esteróides quando o edema é mais pronunciado.

A ajuda nos estágios iniciais do edema macular é fornecida por suplementos contendo açafrão e substâncias semelhantes.

Estas novas terapias permitem frequentemente a recuperação de uma visão central decente com melhoria na qualidade de vida dos nossos pacientes.

Retinopatia diabética, em caso de isquemia retiniana e formação de neovasos

Quando a doença atinge a parte médio-periférica da retina com isquemia e neovasos, o tratamento de escolha é a fotocoagulação a laser setorial (para isquemia localizada em uma área da retina) ou panretinal (afetando todos os setores quando o dano é mais extenso).

Este tratamento visa retardar a doença e prevenir o aparecimento de complicações graves.

Em conclusão, hoje podemos tentar controlar os efeitos devastadores da retinopatia diabética através de:

boa compensação metabólica;
um diagnóstico precoce com um programa de triagem codificado;
acompanhamento constante através das diversas ferramentas de que dispomos;
quando necessário, terapia direcionada visando prevenir a progressão da doença para suas diversas complicações.

A sensibilização dos doentes diabéticos é muito importante porque precisamos da sua ajuda em primeiro lugar para alcançar os melhores resultados.

Fonte:

GSD

Saúde deslizante