Tamponamento cardíaco: sintomas, ECG, pulso paradoxal, diretrizes
Na medicina, "tamponamento cardíaco" refere-se a um acúmulo anormal de líquido ou sangue na cavidade pericárdica que leva a alterações no sistema cardiovascular
O tamponamento cardíaco pode ser agudo ou crônico e é caracterizado por uma série de eventos hemodinâmicos associados que podem progredir para colapso cardiovascular
O tamponamento de ruptura da parede livre do miocárdio está mais presente em idosos com história cardíaca, como infarto agudo do miocárdio prévio.
Fisiopatologia
O acúmulo de sangue na cavidade pericárdica, que normalmente é uma cavidade virtual, resulta em:
- aumento da pressão intrapericárdica;
- o aumento da pressão provoca um aumento da pressão venosa central, que se destina a manter o enchimento cardíaco e prevenir o colapso da parede ventricular;
- isso leva a uma redução do retorno venoso ao coração;
- ao mesmo tempo, a pressão transmural (isto é, pressão diastólica menos a pressão pericárdica) é reduzida a zero, levando a uma redução na pré-carga.
O resultado final é, portanto, um aumento da pressão atrial e pericárdica, uma redução inspiratória da pressão arterial sistólica (pulso paradoxal) e hipotensão arterial.
Causas de tamponamento pericárdico
Em um pericárdio saudável há entre 25 e 50 ml de líquido, conhecido como líquido pericárdico, que serve para lubrificar e diminuir o atrito que ocorreria durante o deslizamento mútuo dos dois folhetos pericárdicos.
À medida que o fluido aumenta, a pressão pericárdica aumentará proporcionalmente e teremos diferentes quadros clínicos e sintomáticos: se o fluido aumentar repentinamente como no caso de uma ruptura da parede miocárdica, a pressão intrapericárdica aumenta rapidamente e pode ultrapassar a pressão intracardíaca, levando ao tamponamento cardíaco.
Vários estudos mostraram que os sintomas já podem ocorrer em torno de 100 ml.
As causas que podem levar a tal aceleração são:
- obstrução venosa e linfática, após manobras intracardíacas, como inserção de marcapasso, ou durante cateterismo cardíaco
- tumor e/ou metástases;
- trauma que afete o miocárdio, por exemplo, em um acidente de carro ou esportivo.
Várias doenças podem levar ao desenvolvimento de tamponamento, incluindo neoplasias e doenças inflamatórias crônicas do pericárdio: no entanto, o curso é menos rápido e a insuficiência cardíaca com edemas periféricos se manifestará por um período mais longo.
As principais causas de tamponamento cardíaco são:
1) coletas de sangue secundárias a:
- feridas penetrantes ou trauma contuso grave;
- ruptura de aneurismas aórticos ou coronários;
- ruptura do coração no curso do infarto agudo do miocárdio;
- perfuração miocárdica durante cateterismo cardíaco, colocação de marcapasso, biópsia de medula óssea esternal, pericardiocentese;
- diátese hemorrágica ou tratamento) anticoagulante (coleções exsudativas hemorrágicas).
2) coleções serosas ou exsudativas secundárias a:
- pericardite aguda de etiologia viral, bacteriana, tuberculosa, neoplásica, urêmica;
- processos neoplásicos cardíacos e extracardíacos (síndromes paraneoplásicas);
- anasarca.
Sintomas de tamponamento cardíaco
O tamponamento cardíaco leve pode ser assintomático, enquanto as formas moderada e grave se manifestam com sintomas como dispneia, angina de peito e tontura.
A presença do chamado pulso paradoxal, ou seja, a redução da pressão arterial na inspiração além dos 10 mmHg fisiológicos, juntamente com o aumento da pressão venosa, visível como turgor jugular, hipotensão arterial e percepção de batimentos cardíacos abafados (tríade de Beck) , muitas vezes leva à ausência de percepção de pulso periférico, mesmo na presença de atividade elétrica normal (dissociação eletromecânica).
Esquematicamente, os sintomas de tamponamento são:
- redução da pressão sistólica durante a fase inspiratória;
- sensação de dor e opressão precordial (no peito);
- dispneia;
- taquicardia (aumento da frequência cardíaca);
- hipotensão arterial (redução da pressão arterial);
- tons distantes e abafados;
- pulso paradoxal de Kussmaul (redução da amplitude do pulso, até o desaparecimento, durante a fase inspiratória);
- sinal de Kussmaul (distensão inspiratória do pescoço veias);
- turgor das veias do pescoço e membros superiores, secundário ao aumento da pressão venosa;
- choque.
Diagnóstico de tamponamento cardíaco
O diagnóstico de tamponamento cardíaco é suspeitado pela clínica (histórico e exame objetivo) e confirmado por meio de
- eletrocardiograma.
- radiografia de tórax: mostra aumento da sombra cardíaca com campos pulmonares não congestionados
- ecocardiografia: durante o tamponamento cardíaco, a velocidade dos fluxos tricúspide e pulmonar aumenta com a inspiração, enquanto a dos fluxos aórtico e mitral diminui, visto que isso é observado em quase todos os casos, a ausência desse elemento sugere a presença de um não-“ derrame de tamponamento
- cateterismo cardíaco: é útil se se quer ter certeza do diagnóstico em casos duvidosos, medindo-se a pressão atrial direita, que no curso do tamponamento é igual à pressão pericárdica, quando normalmente é mais alta.
ECG no tamponamento cardíaco
No eletrocardiograma realizado em paciente com tamponamento cardíaco, nota-se
- alternância elétrica inconstante do QRS e das ondas P e T;
- diminuição da voltagem da onda P, QRS (em nenhuma derivação periférica a onda R é maior que 5 mm e em nenhuma derivação precordial a onda R é maior que 10 mm) e onda T.
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O diagnóstico diferencial do tamponamento cardíaco deve ser feito principalmente com:
- choque cardiogênico;
- descompensação congestiva aguda direita.
Em ambos os casos, um pulso paradoxal é incomum.
Pulso paradoxal: como é avaliado?
Um pulso paradoxal é uma diminuição significativa na amplitude do pulso e na pressão sistólica de mais de 10 mmHg durante a inspiração.
Uma discreta redução da pressão sistólica secundária a um aumento relativo do sangue nos vasos pulmonares durante a inspiração é normal, enquanto no tamponamento a redução é mais pronunciada.
A magnitude do pulso paradoxal pode ser quantificada com um esfigmomanômetro: é igual à diferença de pressão audível na expiração no primeiro tom de Korotkoff e o nível de pressão em que os tons são audíveis em todas as fases do ciclo respiratório.
A forma invertida (diminuição da pressão sistólica e diastólica durante o exercício), por outro lado, é um indicativo de cardiomiopatia hipertrófica.
Tratamento do tamponamento cardíaco
O protocolo de tratamento inclui:
- a pronta admissão do paciente, possivelmente em unidade de terapia intensiva, para realização de pericardiocentese e possivelmente pericardiectomia;
- evitar a redução da pressão venosa com sangrias e diuréticos, pois a hipertensão venosa, ao equilibrar o aumento da pressão intrapericárdica, garante certo grau de enchimento cardíaco, representando um mecanismo de compensação temporária.
É importante lembrar que a remoção de pequenas quantidades de líquido (mesmo abaixo de 100 ml) leva rapidamente a uma boa melhora dos sintomas e da hemodinâmica, pois altera a relação pressão/volume pericárdico, razão pela qual a drenagem é a terapia mais importante no paciente com tamponamento cardíaco.
Pericardiocentese
Quando o tamponamento é de baixa pressão (menos de 10 cm de água), é preferível não utilizar a pericardiocentese.
Ao contrário, em casos mais graves, o procedimento de drenagem deve ser utilizado: cirurgicamente (via incisão subxifóide ou toracoscopia videoassistida) ou percutânea, com agulha ou cateter balão.
As vantagens da drenagem com agulha 'coberta' estão relacionadas ao método ecoguiado: a simplicidade de inserir e deixar o cateter no local mesmo por dias e poder administrar medicamentos diretamente no espaço pericárdico.
O menor trauma e a possibilidade de seguir hemodinamicamente a drenagem, orientam o momento da remoção, que geralmente é desencorajada, a menos que o líquido residual esteja em torno de 25 ml.
As vantagens da drenagem 'aberta' na mesa cirúrgica estão relacionadas à possibilidade de remoção completa do líquido, acesso direto ao tecido para possíveis biópsias e possibilidade de drenagem de derrames localizados.
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