As infecções mediastinais (conjuntamente chamadas de mediastinite) estão principalmente relacionadas à cirurgia, perfuração do esôfago e disseminação infecciosa de regiões adjacentes, com incidência variando de acordo com o ambiente clínico. A mediastinite pós-operatória é a entidade observada com maior frequência.

Quando confrontado com mediastinite aguda, todos os esforços de tratamento devem ser adaptados à patologia primária e às manifestações clínicas associadas

Embora a cirurgia seja freqüentemente realizada em casos agudos da doença, em casos crônicos a utilidade do tratamento cirúrgico é meramente paliativo.

Em geral, uma abordagem de especialista multidisciplinar é necessária, considerando tanto a condição geral dos pacientes quanto a dinâmica e características específicas da doença que resultaram em mediastinite em primeiro lugar.

O diagnóstico precoce, a terapia inicial definitiva e o acompanhamento agendado por tomografia computadorizada após o tratamento inicial são necessários para avaliar a necessidade de reintervenção cirúrgica.

Princípios gerais de gerenciamento de mediastinite

Embora o manejo da mediastinite seja orientado pela etiologia da doença de base, certos elementos do cuidado são comuns a todos os pacientes. Como uma infecção bastante grave, a mediastinite freqüentemente avança para choque séptico.

Em pacientes com mediastinite necrosante descendente, existe uma forte correlação entre o tempo de admissão nas unidades de terapia intensiva (e os escores de gravidade pertinentes) e a mortalidade geral.

Uma via aérea comprometida deve ser esperada no início do curso de tratamento, especialmente em casos que são conhecidos por envolver o pescoço e parte superior do mediastino.

Devido ao edema local e à travamento da mandíbula, o acesso frontal às vias aéreas e a visualização laringoscópica podem ser comprometidos.

As diretrizes de especialistas estipulam que o anestesiologista deve controlar as vias aéreas (com um plano alternativo bem delineado).

No entanto, o envolvimento do cirurgião maxilo-facial e do otorrinolaringologista durante o processo de planejamento da intubação é endossado, mas também sua presença no momento da intubação para atenuar as possíveis dificuldades.

Tratamento antimicrobiano

Quando o tratamento antimicrobiano da mediastinite é considerado, ele deve ser guiado pelos mesmos princípios da terapia antimicrobiana empírica em pacientes internados em unidade de terapia intensiva.

No entanto, as amostras microbiológicas devem ser coletadas antes do início dos antibióticos.

Como os dados específicos sobre a eficácia dos antibióticos na mediastinite são escassos, as recomendações atuais ainda se baseiam principalmente na opinião de especialistas.

Na mediastinite causada por infecção profunda da ferida esternal, o tratamento antimicrobiano empírico deve abranger Staphylococcus aureus suscetível à meticilina, bactérias Gram-negativas de origem gastrointestinal e bactérias comensais da pele. A penicilina beta-lactâmica de amplo espectro é geralmente prescrita.

Os pacientes que apresentam mediastinite devido à perfuração esofágica geralmente recebem agentes antimicrobianos de amplo espectro por via intravenosa que cobrem espécies bacterianas aeróbias e anaeróbias que residem no trato gastrointestinal superior.

Os medicamentos de escolha incluem as cefalosporinas de terceira geração (geralmente com a adição de metronidazol).

Finalmente, na mediastinite que surge devido à mediastinite necrotizante descendente, o tratamento empírico deve cobrir bactérias aeróbias e anaeróbias associadas a infecções de ouvido, nariz e garganta.

Recomenda-se esquema semelhante ao citado abordagem na perfuração esofágica, geralmente com adição de clindamicina.

Mediastinite, abordagens cirúrgicas

O controle da fonte infecciosa e o desbridamento tecidual (quando necessário) são duas etapas fundamentais no tratamento cirúrgico da mediastinite.

A estratégia é decidida de acordo com a causa básica e a magnitude da doença.

Isso geralmente é estabelecido com o uso de técnicas de imagem, mais especificamente estudos de imagem transversais.

Quando a mediastinite está situada na parte superior do mediastino, geralmente é suficiente realizar a drenagem transcervical; por outro lado, os casos de doença que se estendem abaixo da carina traqueal (crista que separa as aberturas dos dois brônquios principais) geralmente requerem drenagem cervical / transtorácica.

Deve-se enfatizar que o atraso entre o diagnóstico da condição e a intervenção cirúrgica está relacionado a resultados piores e, portanto, esse período não deve ser superior a 24 horas.

Prevenção de mediastinite

Uma miríade de medidas preventivas é eficaz para reduzir a incidência de mediastinite.

A maioria deles está de acordo com as medidas básicas que são usadas para prevenir infecções do sítio cirúrgico - principalmente a triagem pré-operatória para excluir o transporte de microrganismos resistentes a múltiplas drogas.

Naturalmente, a adesão estrita às técnicas assépticas durante a cirurgia, profilaxia antimicrobiana, hemostasia apropriada, técnica cirúrgica precisa, fechamento esternal cuidadoso e tratamento adequado da ferida são fundamentais para prevenir o aumento da mediastinite, com todas as suas potenciais consequências terríveis.

Autor do artigo: Dr. Tomislav Meštrović / News-Medical

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Rees CJ, Cantor RM, Pollack Jr. CV, Riese VG. Mediastinite. In: Pollack Jr. CV (eds) Differential Diagnosis of Cardiopulmonary Disease. Springer, Cham, Springer Nature Switzerland AG 2019