Trauma torácico: aspectos clínicos, terapia, via aérea e assistência ventilatória
O trauma é atualmente um dos mais graves problemas de saúde pública em todo o mundo: nos países industrializados, é a principal causa de morte na faixa etária abaixo de 40 anos e a terceira principal causa de morte depois de doenças cardíacas e câncer
Em cerca de um quarto dos casos, as lesões levam a uma incapacidade que exige que o paciente fique acamado e seja submetido a um tratamento complexo e um período de reabilitação.
Dada a pouca idade da maioria desses pacientes, o trauma é responsável – economicamente falando – por incapacidades mais graves e perda de produtividade geral do que doenças cardíacas e câncer juntos.
Aspectos clínicos do trauma torácico
Uma história precisa da maneira e das circunstâncias do trauma é vital para a avaliação da extensão da lesão sofrida.
É importante, por exemplo, coletar informações sobre a forma do acidente automobilístico (os cintos de segurança foram afivelados?, a vítima foi arremessada para fora do habitáculo?, quais as dimensões do veículo?, etc.), o calibre e o tipo de arma utilizada, o tempo decorrido até a chegada do socorro, se houve algum choque nessa fase.
Doenças cardíacas, pulmonares, vasculares ou renais pré-existentes, ou abuso de drogas ou álcool, também podem influenciar a reação do corpo ao trauma.
Um exame objetivo rápido, mas cuidadoso deve ser realizado para avaliar a permeabilidade das vias aéreas, padrões respiratórios, pressão arterial, presença de sinais de tórax instável ou enfisema subcutâneo, simetria e outras características dos achados da ausculta pulmonar.
Uma abordagem rápida e sistemática para a avaliação inicial dos sistemas nervoso, circulatório e respiratório é um sistema simples de pontuação para a gravidade do quadro clínico do paciente traumatizado.
Esse escore de trauma leva em consideração a escala de coma de Glasgow, pressão arterial máxima e frequência respiratória: os três parâmetros recebem uma pontuação de zero a quatro, onde quatro indica a melhor condição e zero a pior.
Finalmente, os três valores são somados.
Vamos dar um exemplo de um paciente com:
Escala de coma de Glasgow: 14;
pressão arterial: 80 mmHg;
frequência respiratória = 35 respirações por minuto.
Escore de trauma = 10
Lembramos ao leitor que a escala de coma de Glasgow é um sistema de avaliação neurológica, que pontua de acordo com as melhores respostas oculares, verbais e motoras a diversos estímulos.
Em um estudo com 2166 pacientes, um 'escore de trauma' modificado mostrou discriminar pacientes que sobreviveriam daqueles que foram fatalmente feridos (por exemplo, escores de 12 e 6 foram associados a 99.5% e 63% de sobrevida, respectivamente), permitindo mais racional triagem para os vários centros de trauma.
Com base nessas avaliações iniciais, é decidido o protocolo diagnóstico e terapêutico subsequente.
Numerosos testes instrumentais e laboratoriais são frequentemente utilizados para definir melhor a natureza e extensão das lesões torácicas relatadas. Uma radiografia anteroposterior (AP) é quase sempre necessária para uma avaliação mais aprofundada do paciente e como um guia para o tratamento de emergência.
Hemograma completo (CBC), análise de eletrólitos, gasometria arterial (GBG) e eletrocardiograma (ECG) são realizados na admissão e depois em série.
Investigações mais sofisticadas, como tomografia computadorizada, ressonância magnética (RM) e angiografia, ajudam a definir com mais precisão a extensão e a gravidade das lesões.
Tratamento de trauma torácico
Aproximadamente 80% de todas as mortes relacionadas ao trauma ocorrem nas primeiras horas após o evento.
A sobrevivência depende da rápida ativação dos procedimentos de suporte à vida e transporte para um centro de trauma.
O tratamento imediato de vítimas de trauma torácico envolve a manutenção da desobstrução das vias aéreas, oxigenoterapia com FiO de 1.0 (p. equipamento) ventilação mecânica, colocação de linhas intravenosas (EV) periféricas e centrais para administração de fluidos e sangue, aplicação de dreno torácico e, possivelmente, transferência imediata para a sala de cirurgia (SO) para uma toracotomia de emergência.
A introdução de um cateter de artéria pulmonar é útil para o tratamento de pacientes hemodinamicamente instáveis e/ou que necessitam de grandes infusões de líquidos para manter o equilíbrio eletrolítico.
O tratamento da dor também é importante.
O uso de dispensadores de analgésicos controlados pelo paciente (PCA) (por exemplo, infusão sistêmica ou epidural torácica) melhora a tolerância à dor, a cooperação respiratória profunda, a função pulmonar e torna a necessidade de assistência ventilatória menos frequente.
Assistência de via aérea
A obstrução das vias aéreas é geralmente considerada a causa corrigível mais importante de morte em pacientes traumatizados.
Esta condição é mais frequentemente causada pelo deslizamento da língua para trás na orofaringe.
Aspiração de vomitar, sangue, saliva, dentaduras e edema após uma lesão orofaríngea são causas alternativas de obstrução das vias aéreas.
Colocar a cabeça do paciente em uma posição adequada e inserir uma cânula orofaríngea ajuda a manter a permeabilidade das vias aéreas e permite que 100% de oxigênio seja fornecido com uma máscara de balão.
Na maioria dos casos de emergência, a via aérea artificial de escolha é uma cânula endotraqueal de calibre adequado, com manga, que permite ventilação com pressão positiva, facilita a aspiração endotraqueal e ajuda a proteger o pulmão da aspiração do conteúdo gástrico.
Se houver suspeita de fratura cervical, recomenda-se a inserção, sob controle broncoscópico, de uma cânula nasotraqueal, pois este procedimento requer menor extensão da cabeça.
Manobras para colocação da cânula endotraqueal podem desencadear parada cardíaca, mediada por pré-oxigenação inadequada, intubação de um brônquio principal ou esôfago, alcalose respiratória secundária à ventilação superintensiva e/ou reflexo vasovagal.
O monitoramento cuidadoso da colocação correta da cânula é necessário para garantir que ambos os pulmões sejam ventilados.
De fato, em aproximadamente 30% dos pacientes submetidos a manobras de reanimação ocorre a intubação do brônquio principal direito.
Uma radiografia de tórax e uma fibrobroncoscopia permitem a detecção de acúmulos de sangue, que precisam ser aspirados.
Uma broncoscopia de fibra óptica, seja diagnóstica ou terapêutica, muitas vezes se mostra muito útil em pacientes com atelectasias persistentes ou recorrentes.
Em pacientes com contusões pulmonares assimétricas graves ou rupturas traqueobrônquicas, que requerem ventilação pulmonar independente, pode ser necessário o uso de uma cânula traqueal de duplo lúmen.
Se a intubação endotraqueal ou a colocação de uma cânula de traqueostomia for difícil ou impraticável, uma cricotirotomia pode ser realizada até que a traqueostomia possa ser realizada.
Na ausência de outros acessos viáveis, a introdução de uma agulha de calibre 12 pela via cricotireóidea pode permitir, em curto prazo, ventilação e oxigenação transtraqueal percutânea, na pendência da colocação de cânula de traqueostomia.
Cuidados ventilatórios
Pacientes que chegam à observação em apneia, insuficiência respiratória iminente (frequência respiratória acima de 35/minuto) ou insuficiência respiratória total (PaO2 abaixo de 60 mmHg, PaCO2 acima de 50 mmHg e pH abaixo de 7.20) necessitam de assistência respiratória.
Os parâmetros de assistência ventilatória para um paciente com lesão torácica de gravidade desconhecida devem ser ajustados para fornecer suporte total por meio de ventilação assistida-controlada volume-dependente, com volume corrente de 10 ml/kg, taxa de 15 ciclos/minuto, uma taxa de fluxo de ar para garantir uma relação inspiração/exalação (I:E) de 1:3 e uma FiO2 de 1.0.
Esses parâmetros podem ser alterados após um exame clínico mais completo e assim que os resultados da gasometria estiverem disponíveis.
Frequentemente, uma PEEP de 5-15 cm Hp é necessária para melhorar o volume pulmonar e a oxigenação.
No entanto, o uso de ventilação com pressão positiva e PEEP em pacientes com trauma torácico requer extrema cautela, em relação ao risco de indução de hipotensão e barotrauma.
Uma vez que o paciente tenha recuperado a capacidade de respirar espontaneamente com mais eficiência, a ventilação forçada sincronizada e intermitente (IMSV), combinada com pressão de suporte (PS), facilita o desmame do ventilador.
O último passo antes da extubação é verificar a capacidade respiratória espontânea do paciente com pressão positiva contínua (CPAP) a 5 cm H2O para manter a oxigenação adequada e melhorar a mecânica pulmonar.
Em casos complicados, vários sistemas alternativos mais complexos de ventilação e suporte de troca gasosa podem ser usados.
Nas formas graves de SDRA, o uso de ventilação de razão inversa dependente de pressão pode melhorar a ventilação e a oxigenação e ajudar a reduzir o pico de pressão nas vias aéreas.
Pacientes com lesão pulmonar assimétrica grave que apresentam hipooxigenação durante a ventilação mecânica convencional, apesar da PEEP e do fornecimento de oxigênio a 100%, podem se beneficiar da ventilação pulmonar independente com cânula traqueal de duplo lúmen.
A ventilação pulmonar independente ou a ventilação por jato de alta frequência podem atender às necessidades de pacientes com fístula broncopleural.
Em adultos, a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) aparentemente não é mais eficaz do que a ventilação mecânica convencional.
A ECMO parece, por outro lado, preferível na população pediátrica.
Uma vez corrigida a falência de múltiplos órgãos secundária ao trauma, a ECMO também pode ser mais eficaz em adultos.
Outras técnicas de assistência respiratória
O paciente com trauma torácico muitas vezes necessita de formas adicionais de tratamento.
A umidificação das vias aéreas, com vapores aquecidos ou não aquecidos, é frequentemente praticada para controlar as secreções.
A higiene das vias aéreas também é essencial em indivíduos intubados ou com retenção de muco.
A fisioterapia respiratória é muitas vezes útil para a mobilização de secreções retidas nas vias aéreas e pode ajudar a reexpandir áreas de atelectasia.
Freqüentemente, broncodilatadores na forma de aerossóis são usados para reduzir a resistência das vias aéreas, facilitar a expansão pulmonar e reduzir o trabalho respiratório.
Essas formas de cuidados respiratórios de “baixa tecnologia” são muito importantes no manejo do paciente com trauma torácico.
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