Tremor essencial: causas, evolução, incapacidade, ultra-som, intervenção

By Cristiano antonino On 9 Agosto , 2022

O tremor essencial ('TE') refere-se a um dos distúrbios do movimento mais comuns, que se manifesta principalmente como tremor postural e cinético

O tremor essencial é caracterizado por um tremor persistente e bilateral que afeta os membros superiores e as mãos, mas às vezes pode ser limitado apenas à cabeça.

O exame objetivo não mostra outros achados, em particular nenhum sinal neurológico ou rigidez muscular.

Deve-se notar que o tremor é geralmente classificado da seguinte forma

tremor de repouso: típico das síndromes de Parkinson e parkinsoniana;
tremor postural: isso é evidenciado pelo paciente esticando os braços para frente e é encontrado em ansiedade, alcoolismo, hipertireoidismo, encefalopatia hepática, mas também pode estar presente em idosos (tremor senil) ou pode não ter causa aparente (tremor essencial);
tremor intencional (ou cinético): isso é típico de patologia cerebelar e é evidente durante a execução de um movimento. No entanto, o tremor essencial também pode ser cinético. Não está presente durante o repouso e quando o paciente está dormindo.

Propagação do tremor essencial

O TE afeta entre 0.5 e 6% da população com 40 anos ou mais; afeta 15% das pessoas com 65 anos ou mais (neste caso falamos de 'tremor essencial senil').

A incidência de ET aumenta com a idade, mas pode ocorrer em qualquer idade, mesmo na juventude ou mesmo na adolescência e infância (embora raramente).

Sessenta por cento dos casos hereditários começam em uma idade jovem; aproximadamente 5% dos pacientes com início de tremor essencial são crianças ou adolescentes.

O TE é distribuído igualmente entre homens e mulheres (com uma ligeira predileção pelo sexo masculino).

Tremor essencial, causas e fatores de risco

A condição atualmente não tem causas específicas conhecidas, embora se suponha que entre as causas predisponentes estejam basicamente envolvidas

fatores genéticos: tremor essencial familiar ou tremor hereditário; a presença de uma mutação no gene Lingo1 também parece aumentar o risco de TE;
fatores ambientais: como substâncias consumidas na dieta – especialmente no caso de alto consumo de certos tipos de carne contendo armane, um alcalóide heterocíclico cancerígeno β-carbolina amina, que também está presente em pequena quantidade no café, certos molhos e tabaco fumo) e foi encontrado em 50% das pessoas com TE;
fatores traumáticos: traumas de vários tipos (de acidentes esportivos, quedas ou cirurgias) que causam danos ao cerebelo parecem aumentar o risco de ET.

Característica do tremor

O principal sinal de ET é o tremor postural e cinético, localizado principalmente na

extremidades distais dos membros superiores;
cabeça (movimentos de afirmação ou negação);
voz.

Pode estar presente simultaneamente nos membros superiores e na cabeça, ou pode haver um tremor isolado dos membros superiores, mas pode afetar qualquer músculo do corpo.

Não há fraqueza muscular objetiva e persistente (hipostenia), parestesias óbvias (com exceção de possível envolvimento do nervo mediano) ou alterações no tônus muscular (hipotonia e hipertonia) relacionadas à síndrome.

O tremor essencial é visível durante o movimento ou tensão dos membros (principalmente no uso das mãos), podendo aumentar ou diminuir dependendo do estado emocional de ansiedade, fadiga, frio ou calor intenso, embora esteja sempre presente e acima do normal tremor fisiológico.

Tremor e distúrbios de atividade/intensidade podem ser agravados por:

estresse mental/físico;
fadiga;
Fortes emoções;
hipoglicemia;
calor;
frio
abuso de cafeína;
ingestão de sais de lítio;
ingestão de vários medicamentos antidepressivos e antipsicóticos.

Sintomas e sinais de tremor essencial

Além do tremor, discutido na seção anterior, o ET pode levar a outros sintomas e sinais no paciente, incluindo disfunção olfativa (anosmia) e sintomas neuropsiquiátricos da doença de Parkinson, como depressão, apatia e ansiedade.

O tremor geralmente começa em um membro superior e depois se move para afetar o outro.

Nos estágios iniciais, o distúrbio pode ser transitório e aparecer, por exemplo, durante períodos de ansiedade e/ou estresse.

Mais tarde, tende a tornar-se contínua.

Embora o sintoma tenda a piorar com o passar dos anos, geralmente é uma condição benigna, por isso muitos pacientes não procuram tratamento médico para esse distúrbio.

No entanto, a presença de tremor pode levar a dificuldades no trabalho e nas atividades sociais e, em 15% dos casos, pode ocorrer um grau significativo de incapacidade.

O tremor essencial pode estar associado a outras patologias, incluindo:

Parkinsonismo idiopático moderado: 'Parkinsonismo' moderado ou leve pode se desenvolver em cerca de 20% dos pacientes. Este termo engloba várias patologias semelhantes à doença de Parkinson, mas com curso e origem diferentes, causando tremor de repouso, bradicinesia, rigidez, hipertonia, disartria, hipomimia (má expressão facial), distúrbios da marcha (presente, porém, em cerca de 50% dos pacientes com TE ) espasmos, discinesia, facilidade de cãibras, distúrbios leves do equilíbrio e hipotensão ortostática (em 70% dos pacientes com Parkinson, depois em 14% dos pacientes com TE, com possibilidade de cefaléia, hipostenia, tontura, zumbido, desmaio e insônia);
Doença de Parkinson: o tremor essencial também pode ocorrer em pacientes que já têm Parkinson, caso em que o sujeito apresenta os dois tipos de tremor, essencial e parkinsoniano.

O TE também pode estar associado a inúmeras outras condições e doenças neurológicas, psiquiátricas e ortopédicas, incluindo:

demência;
comprometimento cognitivo leve;
transtorno bipolar maníaco-depressivo;
síndrome de cãibras e fasciculações;
distonia cervical e craniana;
cãibra do escriba;
disfonia espasmódica;
síndrome das pernas inquietas;
acatisia;
mioclonia essencial idiopática
depressão;
ansiedade crônica;
ataques de pânico;
transtorno obsessivo-compulsivo;
transtornos de personalidade e alcoolismo.

O diagnóstico é baseado na anamnese (coleta de todos os dados sobre o paciente e sua história) e no exame objetivo (o exame propriamente dito).

Durante o exame objetivo, a simples extensão dos membros superiores em extensão revela tremor postural, enquanto o teste do nariz indicador destaca o tremor cinético.

Em alguns casos, os exames que podem ser úteis para descartar outras patologias são:

exames de sangue;
eletromiografia;
eletroencefalograma;
imagem de ressonância magnética;
tomografia computadorizada (TC);
radiografia;
mielografia;
eletrocardiograma;
ultrassom;
ultrassom com colordoppler
biópsias;
análise postural;
exame vestibular;
punção lombar.

IMPORTANTE: nem todos os exames listados são sempre necessários.

O diagnóstico diferencial

O principal problema diagnóstico-diferencial é distinguir o tremor essencial da doença de Parkinson; este último manifesta-se por tremor de repouso, com início unilateral e baixa frequência (menor que 7 Hz), e geralmente não há familiaridade, ao contrário do tremor essencial.

Além disso, o tremor parkinsoniano tende a diminuir com o movimento, enquanto o tremor essencial é destacado por ele e aumenta após o esforço muscular.

A utilização de SPECT com DATscan permitiu diferenciar o tremor essencial da doença de Parkinson e do parkinsonismo primário: na doença de Parkinson o método acima referido mostra uma redução do transportador da membrana dopaminérgica (DAT) ao nível estriado.

Outras causas de tremor cinético postural, como esclerose múltipla, lesões cerebrais ou neurais, neuropatia, hipoglicemia e hiperglicemia (especialmente por diabetes mellitus), hipertireoidismo e tireoidite autoimune (ou outras disfunções da tireoide que causam tremor), efeitos colaterais de medicamentos (por exemplo, atraso discinesia), parkinsonismo, tremor distônico, envenenamento ou drogas também devem ser excluídos.

Não há marcadores específicos que sejam característicos de tremor essencial no sangue ou no LCR.

Terapia Farmacológica e Fisioterapêutica

O tratamento médico do tremor essencial geralmente envolve a administração de propranolol, um betabloqueador ou primidona, ou ambos; outros medicamentos, como benzodiazepínicos, gabapentina, clozapina, flunarizina, clonidina e teofilina, mostraram-se eficazes no tratamento do tremor essencial, embora sejam estatisticamente menos eficazes que o propranolol e a primidona.

Se alguém sofre particularmente de tremor nas mãos ou na cabeça, o botulinum pode ser administrado para aliviar os sintomas, bloqueando certos músculos.

O antiepiléptico e estabilizador de humor valproato pode ser utilizado em casos de comorbidade com mioclonia essencial e transtorno bipolar.

Os métodos fisioterapêuticos eficazes incluem a fisioterapia, que visa restabelecer o controle muscular, e na presença de tremor do diafragma – a formulação da respiração correta.

A agitação das mãos pode ser parcialmente eliminada pela manipulação de pequenos objetos e ginástica com os dedos.

A principal condição para a eficiência neste caso é a regularidade das aulas.

Vários procedimentos balneológicos, em particular almas contrastantes em condições de tratamento de sanatório e spa, ajudam bem com esse distúrbio.

Além disso, pode ser útil seguir

dietas especiais;
acupuntura;
massagem relaxante;
acupuntura.

No tratamento do tremor essencial, também é possível utilizar a medicina tradicional, que inclui terapia com veneno de abelha, terapia com sanguessugas (hirudoterapia) e fitoterapia.

Os métodos tradicionais dão um resultado temporário e só devem ser aplicados sob a supervisão de um especialista.

Além disso, para relaxar os músculos, você pode praticar as práticas orientais de autocontrole e autotreinamento relaxante.

Terapia Cirúrgica

Em pacientes com deficiências graves que não respondem ao tratamento médico, a cirurgia pode ser proposta.

Os procedimentos realizados são:

talamotomia estereotáxica: destruição de uma área cerebral responsável pela interação entre as demais áreas (núcleos talâmicos);
estimulação talâmica profunda: introdução de eletrodos conectados a um dispositivo que produz impulsos elétricos para estimular o sistema nervoso.

Em ambos os casos, bons resultados podem ser obtidos, porém a talamotomia pode levar a complicações como disartria e hemorragia cerebral.

A estimulação talâmica parece ter menor frequência de efeitos adversos e tem a vantagem de poder ser descontinuada em caso de reações colaterais.

De qualquer forma, as indicações e o tipo de intervenção devem ser avaliados por centros experientes no método, pois são opções cuja eficácia e segurança a longo prazo ainda não foram determinadas.

botulinum

Recentemente, a toxina botulínica associada à hemaglutinina A também foi proposta.

É administrado por meio de injeções nos músculos do antebraço ou ao nível do pescoço músculos em casos de tremor de cabeça.

O tratamento é capaz de reduzir o sintoma, mas pode causar fraqueza nos membros.

Além disso, a dificuldade de encontrar médicos que pratiquem essa terapia é uma limitação.

Ultra-som focalizado de alta intensidade

O ultrassom focalizado de alta intensidade (FUS) ainda é uma terapia experimental sujeita a evolução.

A maioria dos pacientes que se submeteram à FUS bem-sucedida, tanto em todo o mundo quanto na Itália, sofria de tremor essencial.

Até agora, poucos pacientes com doença de Parkinson relacionada ao tremor foram tratados.

Todos os pacientes foram submetidos a FUS em apenas um lado. A razão é que foi observado no passado que lesões bilaterais causam grandes déficits, por exemplo, perda da capacidade de falar.

Na verdade, são lesões causadas de forma diferente e isso não precisa necessariamente ser o caso da FUS.

Por exemplo, na Besta existem experiências positivas com radiocirurgia bilateral.

No entanto, em uma mesa redonda na última Conferência Internacional de Cirurgia, foi decidido não correr o risco e não realizar FUS bilateral.

Afinal, sabe-se que um dos potenciais efeitos colaterais da DBS, que bloqueia o núcleo subtalâmico por estimulação inibitória contínua, é a disartria (dificuldade em articular palavras) e em alguns casos é necessário modular a estimulação para atingir um compromisso entre o benefício motor e o comprometimento da fala.

A FUS foi eficaz no controle do tremor (desaparecimento do tremor) em todos os pacientes em que foi completada.

Há pacientes em que o benefício persiste três anos após a terapia, mas há casos em que reapareceu após um ano.

É provável que a FUS tenha que ser repetida periodicamente em alguns pacientes

Efeitos colaterais do ultrassom

Durante os dez segundos de ultra-som o paciente tem dores de cabeça e às vezes tonturas.

Após a terapia há experiências diferentes: um cirurgião canadense relatou alguns déficits motores, enquanto na Itália foram relatadas apenas parestesias transitórias (sensação de formigamento).

Os cirurgiões provavelmente seguem protocolos diferentes: na Itália há uma fase inicial em que as células nervosas são atordoadas apenas para mimetizar a lesão e, se aparecer algum efeito colateral, a terapia é interrompida.

Isso evita o risco de eventos adversos.

Ao contrário do DBS, não há risco de sangramento ou infecção porque a técnica não é invasiva.

Complicações

A principal e única complicação da doença em questão é a perda do autocuidado humano e da capacidade de trabalho.

Não existem medidas preventivas para esta doença no caso de gênese hereditária.

Nesse caso, o aconselhamento genético para pacientes que pretendem adquirir prole pode ter um papel preventivo.

Além disso, a progressão da doença pode ser evitada evitando o estresse e limitando o consumo de vários estimulantes, como álcool, chá ou café.

Se o tremor essencial afetar a capacidade de trabalho, o paciente pode receber um prêmio por incapacidade:

A comissão médica pode atribuir um percentual de incapacidade que, se for superior a 46%, o coloca nas categorias protegidas.

No entanto, cada caso deve ser avaliado individualmente.

Para reduzir o tremor, pode ser útil

evitar ou limitar a cafeína e outras bebidas ou substâncias excitantes
evitar o álcool ou tomá-lo em quantidades muito pequenas (máximo meio copo de vinho por dia: em alguns casos, levou a uma ligeira melhora no tremor)
dormir a quantidade certa de sono à noite (pelo menos 7 horas);
evitar a privação prolongada do sono;
regule cuidadosamente o ritmo sono-vigília;
evitar estresse psicofísico crônico;
evitar esforço físico súbito excessivo;
evitar ansiedade crônica;
evitar drogas;
evitar fumar cigarros;
evitar vida sedentária;
praticar atividade física regular e adequada;
evitar treinos esportivos excessivamente intensos;
comer e se hidratar adequadamente.

Fonte:

Medicina on-line

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