A doença broncopneumática crônica é um grande problema de saúde: fatores predisponentes que contribuem para a doença incluem tabagismo, poluentes ambientais, exposição industrial e outros processos infecciosos pulmonares

A tríade de doenças broncopneumáticas crônicas, simplesmente denominada DPOC, inclui asma, bronquite e enfisema

Apesar de ser tão comumente tratado pelo SME, ao longo dos anos foram criados equívocos sobre o tratamento inicial de pacientes com DPOC no ambiente pré-hospitalar.

Nossa falha em entender os diferentes conceitos de doenças envolvidos pode reduzir nossa capacidade de identificar e tratar esses pacientes, com segurança e eficácia.

É importante conhecer a DPOC por dentro e por fora; você vai vê-lo com frequência.

BPCO (doença broncopneumática crônica): Bronquite crônica “The Blue Bloater”

A bronquite crônica é a forma mais comum de DPOC.

É caracterizada pelo ar aprisionado nos pulmões devido à superprodução de muco que obstrui as vias aéreas.

A inalação de irritantes (como fumaça de cigarro) irrita as vias aéreas e resulta em inflamação.

A inflamação promove as glândulas produtoras de muco que produzem muco protetor para aumentar e se multiplicar.

O aumento da produção de muco eventualmente resulta em obstrução das pequenas vias aéreas e inflamação crônica devido ao crescimento excessivo de bactérias.

O ciclo vicioso de inflamação por irritantes e inflamação por infecção bacteriana crônica leva a um aumento dramático nos sintomas da DPOC.

Este ciclo leva a danos irreversíveis nas vias aéreas maiores (bronquiectasias).

Essas mudanças são perigosas, pois a retenção de ar que a DPOC leva reduz os níveis de oxigênio (O2) e aumenta os níveis de dióxido de carbono (CO2) no corpo.

O acúmulo de CO2 é o mais perigoso, pois altos níveis de CO2 levam à diminuição do estado mental, diminuição da respiração e eventual insuficiência respiratória.

Enfisema “The Pink Puffer”

O enfisema é outra forma de DPOC.

Leva ao mesmo resultado final que a bronquite crônica, mas tem uma etiologia muito diferente.

Os irritantes danificam os sacos de ar de paredes finas (os alvéolos) que são críticos para a troca de oxigênio e dióxido de carbono.

À medida que esses sacos de ar são destruídos, a capacidade de absorver O2 e expelir CO2 diminui gradualmente ao longo das décadas.

À medida que os alvéolos são destruídos, o tecido pulmonar semelhante a uma mola perde muito de sua “elasticidade” da qual os pulmões dependem para espremer o ar durante a expiração.

Eventualmente, essa diminuição da elasticidade torna a expiração muito difícil, mesmo que o ar não tenha problemas para entrar nos pulmões.

Isso é combinado com a incapacidade de troca de O2 e CO2 devido à destruição dos alvéolos como acima.

Esse processo leva à “obstrução”, tornando impossível exalar rápido o suficiente para permitir a entrada de ar fresco.

O corpo compensará isso usando os músculos da caixa torácica, pescoço, e de volta para colocar pressão sobre os pulmões.

Ajudando-os a se contrair durante a expiração e forçar a saída do ar.

Isso resulta em um aumento dramático na quantidade de energia necessária para respirar.

Essa necessidade de energia leva à aparência muito magra e doentia que muitos pacientes com enfisema têm.

Doença broncopneumática crônica: a realidade da DPOC

Na realidade, todos os pacientes com DPOC têm alguma bronquite crônica e algum enfisema.

• A bronquite crônica impede que o ar entre nos pulmões de forma eficaz
• O enfisema impede que o ar saia dos pulmões de forma eficaz
• Ambos resultam em diminuição da oxigenação do sangue (hipóxia)
• Ambos aumentam a quantidade de dióxido de carbono no sangue (hipercapnia)

Não subestime os pacientes com DPOC, eles geralmente terão um episódio de dispneia aguda manifestada em repouso, aumento da produção de muco ou aumento do mal-estar geral que acompanha a doença.

Esses pacientes já estão cansados, portanto, qualquer piora da dispneia pode causar exaustão e parada respiratória iminente, rapidamente!

Esses pacientes, muitas vezes, dão pistas profissionais ao EMS à primeira vista.

Frequentemente estão em graves dificuldade respiratória, encontrado sentado ereto, inclinado para a frente em posição de tripé, em uma tentativa inconsciente de aumentar a facilidade da respiração.

Eles também podem estar respirando através dos lábios franzidos; os corpos tentam manter os alvéolos em colapso abertos no final da respiração.

 Asma

A asma, também conhecida como “doença reativa das vias aéreas”, é uma condição alérgica que resulta em alterações crônicas nos pulmões.

Também muitas vezes resulta em aumentos súbitos e graves nos sintomas que são conhecidos como “exacerbações”.

A asma é mais comum em crianças e muitas crianças superam essa condição no início da vida.

Adultos com asma são tipicamente afetados por toda a vida em vários graus de gravidade.

As crises de asma são episódios definidos pela obstrução súbita das vias aéreas devido a espasmos da musculatura lisa que compõe os bronquíolos. O aumento da secreção de muco também ocorre, o que piora ainda mais a obstrução.

Várias outras mudanças também ocorrem.

• Áreas inteiras do pulmão podem ficar bloqueadas devido a tampões de muco endurecidos
• Este bloqueio súbito resulta em dificuldade de entrada e saída de ar dos pulmões
• A redução do fluxo de ar para os pulmões leva a baixos níveis de oxigênio e aumento dos níveis de dióxido de carbono
• O corpo faz com que os músculos da parede torácica, pescoço e abdome trabalhem com mais força na tentativa de levar o ar para os pulmões

A maioria das mortes relacionadas à asma ocorre fora do hospital. No cenário pré-hospitalar, a parada cardíaca em pacientes com asma grave tem sido associada aos seguintes fatores:

• Pacientes cansados ​​e incapazes de continuar usando os músculos da parede torácica para forçar o ar a passar pelas obstruções
• Broncoespasmo severo e tamponamento mucoso levando à hipóxia e consequente AESP ou fibrilação ventricular
• Pneumotórax de tensão por aprisionamento de ar e expansão excessiva do pulmão

O estado mental do paciente asmático é um bom indicador de sua eficiência respiratória. Letargia, exaustão, agitação e confusão são sinais sérios de insuficiência respiratória iminente.

Uma história inicial contendo perguntas OPQRST/SAMPLE é crucial, assim como resultados de episódios anteriores (ou seja, internações hospitalares, intubação, CPAP).

Na auscultação dos pulmões asmáticos, pode-se notar uma fase expiratória prolongada.

O sibilo é normalmente ouvido pelo movimento do ar através das vias aéreas estreitadas.

Sibilância inspiratória não indica oclusão das vias aéreas superiores.

Isso sugere que as vias aéreas musculares de grande e médio porte estão obstruídas, indicando uma obstrução pior do que se apenas sibilos expiratórios fossem ouvidos.

Os sibilos inspiratórios também indicam que as grandes vias aéreas estão cheias de muco.

A gravidade da sibilância não se correlaciona com o grau de obstrução das vias aéreas.

A ausência de sibilos pode, na verdade, indicar uma obstrução crítica das vias aéreas; enquanto o aumento da sibilância pode indicar uma resposta positiva à terapia.

Um tórax silencioso (ou seja, sem sibilos ou movimento de ar observado) pode indicar uma obstrução grave a ponto de não ser capaz de auscultar quaisquer sons respiratórios.

Outros sinais e sintomas significativos de asma incluem:

• Nível de consciência reduzido
• Diaforese/palidez
• Retrações esternais/intercostais
• Frases de 1 ou 2 palavras de dispnéia
• Tônus muscular fraco e flácido
• Pulso > 130 bpm
• Respirações > 30 bpm
• Paradoxo de pulso > 20 mmHg
• CO2 expirado > 45 mmHg

BPCO, Doença broncopneumática crônica: Asma, bronquite e manejo do enfisema

Todos os pacientes com falta de ar receberão oxigênio.

Muito foi dito ao longo dos anos, e existe muita desinformação, em referência a hipóxia e pacientes com DPOC.

O axioma “Todos os pacientes que precisam de oxigênio devem recebê-lo no campo” permanece preciso e um padrão de atendimento.

• Os pacientes que sofrem de asma devem ser tratados de forma rápida e agressiva com medicamentos broncodilatadores e oxigênio.
• Com histórico de DPOC conhecido. 4-6 lpm O2 e monitore SpO2. Se não houver dispneia grave, administrar 10-15 lpm NRB para manter uma SpO2 > 90
• O EMS deve perguntar ao paciente ou à família do paciente quais medicamentos são prescritos ao paciente para que o paciente não seja excessivamente medicado ou receba uma medicação à qual sua asma esteja resistindo.
• Iniciar uma IV de solução salina normal a uma taxa de KVO principalmente para administração de medicamentos. O bolus de fluido geralmente não é indicado na asma.
• Se o paciente estiver movimentando um volume adequado de ar: Inicie um tratamento com nebulizador portátil usando albuterol 2.5 mg com 6-10 lpm de oxigênio.
• Se o paciente estiver muito cansado para segurar o nebulizador, ele pode ser conectado a uma máscara sem reinalação com oxigênio de 12 a 15 lpm. (verifique o protocolo local). (Caso o paciente não consiga respirar fundo o suficiente para colocar a medicação nos bronquíolos, a respiração do paciente deve ser assistida com um BVM que tenha um nebulizador conectado).
• É importante notar que o paramédico e o paciente terá que trabalhar em conjunto, pois a respiração deve ser dada pelo médico ao mesmo tempo em que a respiração é feita pelo paciente.
• É tentador em tais situações sedar e entubar o paciente. Se as respirações auxiliares não forem bem-sucedidas, a Intubação de Sequência Rápida (RSI) deve ser feita, mas, se possível, o paciente deve permanecer consciente.
• A ventilação não invasiva com pressão positiva (NPPV) é uma forma de fornecer suporte às vias aéreas do paciente sem intubação.CPAP e BI-PAP são ambas formas de NPPV, que estão sendo usadas para ventilar pacientes com DPOC. A NPPV é especialmente bem sucedida em casos de asma aguda. (verifique o protocolo local).
• Como o paciente ainda está consciente, ele consegue expirar com a maior força possível. Isso permite que mais medicamento inalado entre nos pulmões com penetração mais profunda nas vias aéreas inferiores, onde o medicamento pode ser mais necessário.
• Em pacientes que foram intubados, o esvaziamento dos pulmões depende da elasticidade dos pulmões e da caixa torácica.
• Caso o nível de consciência do paciente diminua, a intubação deve ser realizada para melhorar o volume corrente do paciente e proteger as vias aéreas da aspiração. Um paciente com asma intubado deve receber respirações profundas e lentas.
• Os pulmões devem ser mantidos inflados por mais tempo do que o normal para dar tempo de oxigênio e medicação para penetrar no muco. Um longo tempo de expiração também deve ser dado para permitir que os pulmões esvaziem. O monitoramento de maré final é especialmente útil porque você pode ver quando o paciente parou de expirar.
• Deve-se ter cuidado com pacientes que estão intubados. Pneumotórax pode ocorrer sempre que uma válvula PEEP estiver sendo usada ou quando o paciente estiver sendo ventilado agressivamente. Esta é uma preocupação particular quando os pulmões já estão hiperdistendidos e o tratamento dado resulta em mais distensão do que o revestimento pleural dos pulmões pode tolerar.
• Tenha em mente que “tudo o que chia não é asma”. Em um paciente com ICC e asma, a sibilância pode estar tão facilmente relacionada à ICC quanto à asma.
• Em quase todos os casos, o melhor tratamento para o paciente é o pronto transporte para o pronto-socorro. Mais tempo gasto no campo faz com que as opções se esgotem antes de chegar ao cuidado definitivo.
• Em casos graves em que se espera um longo tempo de transporte, o transporte aéreo deve ser considerado.

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Fonte:

Testes médicos