O ultrassom da TVP também falha - é suficiente para detectar doenças reais?

“Fiquei realmente assustado com um artigo recente no Journal of Emergency Medicine que relatou um diagnóstico perdido de trombose venosa profunda (TVP). Um paciente jovem e saudável apresentou-se ao pronto-socorro com queixa de inchaço unilateral das pernas. Ela foi avaliada em sua visita inicial com um ultra-som de extremidade inferior realizado por radiologia, que foi negativo.

“Na época, eu me perguntava quantos de nós estávamos usando ultrassom de forma inadequada, contando apenas com ele para descartar TVP. Obviamente, nenhum teste é perfeito. A utilidade de um teste geralmente não é direta; em vez disso, é uma combinação de termos sobre os quais não podemos pensar muito, como sensibilidade e prevalência. Para a maioria de nós, quando pensamos em TVP, pensamos em ultrassom, independentemente de suas deficiências.

Recebo uma variedade de respostas, a maioria delas negativas quando menciono o D-dímero com meus residentes. Na melhor das hipóteses, eles gemem em protesto. Na pior das hipóteses, eles dizem: “Eu sei que vai ser positivo”. Independentemente de sua percepção, o dímero D permanece um componente dos algoritmos no diagnóstico de TVP. A maioria dos estudos sobre ultrassom de compressão limitada (em comparação com a compressão de toda a perna, que é muito mais extensa) inclui a probabilidade clínica e a medição do dímero-D. (New Engl J Med 2003; 349 [13]: 1227.) Recentemente, tivemos um caso em nosso DE que parecia, como o caso acima, fortalecer o argumento não apenas para encomendar o dímero D, mas também para considerar outras ações além do ultrassom.

Um homem de dez anos de idade apresentou-se ao pronto-socorro para avaliação de uma possível TVP. Ele relatou inchaço e dor na perna direita. Nenhum recente imobilização ou cirurgia foi anotada. Um exame no momento de sua visita inicial revelou inchaço na panturrilha direita com sensibilidade à palpação. O restante do exame foi normal. Um ultra-som de compressão limitada por si só foi realizado naquela consulta, o que foi negativo, e o paciente recebeu alta com controle da dor. Nenhum dímero D foi desenhado.

O paciente voltou uma semana depois com queixa de dor persistente e inchaço. O exame na época revelou edema e sensibilidade à palpação na parte inferior da perna direita, bem como eritema. Uma ultrassonografia de compressão limitada de repetição foi negativa para TVP. Um dímero D foi solicitado, que estava significativamente elevado. A equipe de avaliação solicitou uma TC com contraste da extremidade inferior, principalmente preocupada com a possível infecção do espaço profundo. A TC demonstrou uma TVP da panturrilha sem outros achados significativos. O paciente iniciou anticoagulação oral e recebeu alta hospitalar sem maiores incidentes.

O paciente neste caso provavelmente teria uma TVP com base em sua apresentação clínica inicial. Por esta designação (e o algoritmo referenciado acima), um ultrassom de compressão limitado e um dímero D teriam sido apropriados. Se o dímero D original tivesse sido positivo, o que eu suspeito que teria, repetir o ultrassom após uma semana seria apropriado. O verdadeiro ponto crítico, neste caso, foi o segundo ultrassom negativo em face da alta suspeita clínica e um dímero-D positivo. Em última análise, e possivelmente surpreendentemente, a TC fez o diagnóstico neste caso, quando o ultrassom falhou.

Este caso levanta preocupações adicionais sobre o uso de ultrassom, particularmente em nossos pacientes de alto risco. Se houver probabilidade de eles terem uma TVP com base no exame clínico e julgamento e o dímero-D for positivo, isso é suficiente para interromper com ultrassom de compressão limitada? Dois casos certamente não constituem uma preponderância das evidências, mas é o suficiente para me fazer pensar. ”

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