Uneori, merită să ne întrebăm dacă lucrurile pe care le auzim, le vedem și le simțim sunt așa cum credeam că sunt. Dr Alan Garner se uită la simțurile tale când intri în piept și se întreabă dacă totul este atât de simplu pe cât ne place să credem?

Să începem această postare afirmând imediat că este vorba despre răni în piept. Dacă nu la asta te gândeai, atunci este timpul să te uiți în altă parte.

Ceea ce vreau sa discut este diagnosticul clinic al pneumotoraxului de tensiune in domeniu. Motivul discuției este că cred că este mult supradiagnosticat. Când am lucrat în Marea Britanie în urmă cu 6 ani, părea că tensiunea era diagnosticată frecvent și motivul dat a fost sunetul în timp ce au spart pleura cu forcepsul. Deoarece pacientul era ventilat cu presiune pozitivă în acel moment, atunci sunetul trebuie să fi fost aer care iese din spațiul pleural, deoarece presiunea lor intratoracică a fost pozitivă pe tot parcursul ciclului respirator, nu?

Îți amintești că nu ne putem baza pe sunetele implicate în examinarea clinică în mediul prespitalicesc, deoarece sunt prea nesigure? Ei bine, mi s-a spus că acesta are întotdeauna dreptate. „Întotdeauna” este un cuvânt mare în medicină

De asemenea, cunosc cel puțin un caz în care un pacient cu o singură rană epigastrică împușcată de la o armă cu viteză mică a suferit intubație și apoi toracostomii bilaterale ale degetelor. Comentariul de atunci a fost că medicul prespital, care fără îndoială a intrat în toate cu bună-credință, a declarat că la momentul toracostomiilor au găsit un pneumotorax pe o parte și o tensiune pe cealaltă.

Cu toate acestea, la imagistica și intervenția chirurgicală, proiectilul a intrat direct înapoi în pancreas și nicidecum aproape de hemitorace sau de diafragmă. Într-adevăr, singurele răni identificate în orice parte a pieptului au fost rănile toracostomiei în sine. Din nou un pacient intubat, deci presiunea intratoracică trebuie să fi fost pozitivă, nu? Dacă plămânul se simțea în jos, atunci trebuia să fie un pneumotorax? Și dacă a existat un sunet la ruperea pleurei, trebuie să fi fost o tensiune?

În mod clar, în al doilea caz, semnele erau înșelătoare, deci ce se întâmplă aici? Să lăsăm deoparte pentru o secundă provocările diagnosticului inițial de pneumotorax și să ne concentrăm pe simțirea cu degetul și sunetul către urechi. S-ar putea ca unele dintre dovezile pe care le-am făcut să credem că ne spun că avem de-a face cu un pneumotorax să poată induce în eroare medicii experimentați și bine pregătiți?

Scufundare în

Poate că am făcut mai multe drenaje toracice decât majoritatea. Parțial, asta se datorează celor peste 20 de ani petrecuți în spațiul prespitalicesc, dar probabil că am făcut și mai mult când eram registrator acum 25 de ani. Am petrecut 6 luni lucrând pentru câțiva medici respiratori și am pus o mulțime de drenuri (în principal pentru revărsate maligne) la pacienți care cu siguranță nu au avut pneumotorax înainte de a începe. Era obișnuit să auzim un zgomot în timp ce pleura era ruptă în timp ce aerul pătrundea. Dar, desigur, acest lucru a fost la pacienții cu ventilație spontană și asta este diferit, nu?

Evident, trebuie să ne întoarcem la fiziologie pentru a vedea ce anume determină mișcarea aerului fie în orificiul pe care l-am făcut, fie în afara ei, pentru a determina dacă sunetul pe care îl auzim este aer care intră sau aer care iese.

Back to Basics

Presiunea transpulmonară este gradientul de presiune care conduce ventilația normală. Este diferența dintre presiunea alveolară si presiune intrapleurală în plămâni.

P_tp = P_alv - P_ip. Unde P_tp este presiunea transpulmonară, P_alv este presiunea alveolară și P_ip este presiunea intrapleurală.

(Dacă doriți puțin mai multe despre asta, excelentul Life in the Fast Lane are puțin despre presiunea transpulmonară aici.)

De asemenea, se dovedește că puteți obține o previzualizare pe google a manualului clasic al lui John West despre fiziologia respiratorie. Luați un moment pentru a merge și bucurați-vă Figura 4-9 la pagina 59. 

Puteți vedea din panoul B (am vrut să spun, mergeți și aruncați o privire) că presiunea intrapleurală variază între aproximativ -5 și -8 cmH₂O la nivelul plămânului mijlociu în timpul respirației normale. Este întotdeauna negativ și asta se datorează reculului elastic al plămânului căruia i se opune peretele toracic. Este mai puțin negativ la regiunile dependente ale plămânului (reducerea dimensiunii alveolare) și mai negativ la vârf (creșterea dimensiunii alveolare).

Să adăugăm aer

În situația unui pneumotorax mic aerul din spațiul pleural face ca presiunea intrapleurală să fie mai puțin negativă și, prin urmare, diferența de presiune de antrenare pentru ventilație este redusă. Dacă pneumotoraxul este complet deschis la aer, cum ar fi în cazul unei plăgi de toracostomie deschisă, presiunea intrapleurală este egală cu presiunea atmosferică, recul elastic al plămânului provoacă colapsul complet și ventilația prin expansiune a toracelui este imposibilă – trebuie aplicată presiune pozitivă a căilor respiratorii.

Nu situația pneumotoraxului mă preocupă în mod deosebit. Dacă sunt hipoxici sau hipotensivi și pacientul are pneumotorax, pieptul trebuie decomprimat - o simplă idee. Întrebarea este de ce medicii buni decomprimă toracele normale și cred că a existat un pneumotorax sau chiar o tensiune când nu a existat? Ne duce fiziologia acolo?

Pacientul Unu

Mai întâi să luăm în considerare pacientul neintubat cu respirație normală și fără pneumotorax. Aceasta este situatia pacientilor cu revarsate maligne in care puneam drenuri in urma cu ani. Aici presiunea alveolară nu este niciodată mai mare de un cmH₂O sau două pozitive sau negative. Cu toate acestea, presiunea intrapleurală este de la -5 până la -8 cmH₂O. Prin urmare, nu contează în ce fază a respirației scăpați pleura, gradientul de presiune dintre spațiul pleural și atmosferă este negativ și aerul se va precipita înăuntru.

Gradientul este mai mare în inspirație atunci când presiunea alveolară este negativă (și prin urmare presiunea totală este de aproximativ -8 cmH₂O) și mai puțin negativ în timpul expirației când este mai mult ca -5 cmH₂O. Cu toate acestea, este întotdeauna negativ. Nu contează în ce parte a ciclului respirator încalcă pleura, aerul va curge în spațiul pleural și recul elastic al plămânului îl va determina să se prăbușească. Dacă auziți un zgomot, așa cum făceam eu deseori, este aerul care intră în fugă, rana clasică de aspirare a pieptului. Una iatrogenă.

Pacientul doi

Nu cred că cineva ar avea o problemă cu lucrurile până acum. Deci să trecem la pacientul intubat care nu are pneumotorax. Voi presupune aici că nu există prea multă rezistență a căilor respiratorii la pacientul nostru traumatizat (ceea ce nu înseamnă că nu are boală pulmonară obstructivă subiacentă, anafilaxie la medicamentele de inducție pe care le-ați administrat sau un cheag într-o bronhie mare). /ETT), deoarece face discuția puțin mai ușoară să presupunem că rezistența este minimă (inutilă conform lui Daleks) și presiunea pe care o vedeți pe manometrul ventilatorului este în mare măsură transmisă direct la alveole.

Privind ecuația noastră de presiune transpulmonară, cu excepția cazului în care presiunea căilor respiratorii și, prin urmare, presiunea alveolară este mai mare de aproximativ 5 cmH₂O atunci gradientul în momentul în care deschideți pleura înseamnă că aerul va ajunge introduce cavitatea pleurală. (Dacă au o rezistență semnificativă a căilor respiratorii, acest lucru s-ar putea întâmpla cu presiuni mult mai mari ale căilor respiratorii).

Aveți doar o imagine rapidă a acestei diagrame de presiune în timp a unui ventilator standard cu ciclu de volum fără PEEP (și o pungă cu autoumflare va oferi o urmă similară, dar mai variabilă). Și nu am în mod deliberat niciun PEEP în această diagramă. Este puțin probabil ca PEEP să fie primul lucru la care ajungem la pacientul cu traumatism hipotensiv pe care tocmai l-am intubat, unde suntem îngrijorați de posibilitatea unui pneumotorax.

Cu plămânii normali, presiunea maximă aici este probabil de aproximativ 20 cmH₂O. Ce proporție din ciclul respirator total este probabil ca presiunea căilor respiratorii (și, prin urmare, presiunea alveolară la pacientul nostru cu rezistență scăzută a căilor respiratorii) să fie sub 5 cmH₂O? Dacă micul tău ventilator prespital are un raport I:E de aproximativ 1:2, așa cum o fac majoritatea, atunci răspunsul este cel mai mult.

Cu alte cuvinte, cu excepția cazului în care aveți PEEP de cel puțin 5 cmH₂O chiar și la pacientul dumneavoastră intubat presiunea transpulmonară este negativă pentru o bună jumătate a ciclului respirator. În cel puțin jumătate din ciclul respirator, dacă auziți un zgomot în timp ce spargeți pleura, auziți că aerul curge ÎN.

Recul elastic al plămânului este motivul pentru care simțiți că plămânul s-a prăbușit în momentul în care scoateți forcepsul și introduceți degetul, cu excepția cazului în care aveți ceva PEEP în joc.

Acum, nu spun că nu a existat vreodată un moment în care aerul să nu se grăbească. Nu cred prea mult la cuvântul „întotdeauna” în medicină, îți amintești? Sugerez doar că ceea ce știm despre fiziologie ar susține că există cel puțin o proporție solidă a timpului în care gradientul de presiune transpulmonar este negativ atunci când spargi pleura, ceea ce înseamnă că este probabil să existe o proporție bună de cazuri în care acele „anumite” semne clinice devin mai puțin sigure.

Pentru o demonstrație a acestui lucru cu mama tuturor toracotomiilor deschise (într-un cadaver), verificați acest videoclip.

Cadavrul este intubat, s-a creat o rană de decompresie pleurală „generoasă”, iar la fiecare expirație plămânul se prăbușește chiar în jos, dacă nu se aplică PEEP. Și rețineți că colapsul este complet la fiecare expirare.

Atâta timp cât toracostomia este suficient de mare pentru a comunica liber cu aerul (și dacă te bazezi pe tehnica „degetului” deschis, mai degrabă decât a pune într-un canal de scurgere, trebuie să fie mare sau se pot re-tensiona), atunci când pui degetul în timpul expirației, plămânul va fi prăbușit, cu excepția cazului în care există o cantitate rezonabilă de PEEP care așteaptă lucrurile se deschid destul de impresionant.

Se va prăbuși dacă a fost deja înainte de a face rana sau dacă s-a întâmplat în timp ce ați întins forcepsul și ați făcut gaura de comunicare. Timpul dintre a face gaura și a obține acel sentiment de plămân în sus sau în jos cu degetul este suficient timp pentru ca plămânul să se prăbușească. Se pare că acest semn clinic special nu vă spune nimic despre starea de joc înainte de producerea plăgii.

Deci zgomotele pot fi înșelătoare și simțirea unui plămân prăbușit înseamnă doar că plămânul s-a retras când pleura a fost deschisă. Puteți chiar să garantați în ce fază a ciclului respirator se afla pacientul când ați făcut acea gaură? Dacă nu ai avut cel puțin 5 cmH₂O (și poate mai mult) PEEP activat în momentul în care ați rupt pleura, niciunul dintre aceste semne nu înseamnă neapărat nimic.

Acum ce?

Din nou, nu îmi place să spun lucruri precum „întotdeauna” sau „niciodată”. Ceea ce sugerez este că ar putea fi mult mai mult gri în jurul acestor semne clinice decât ar putea părea la început.

Deci, de unde știi dacă au avut pneumotorax? Pentru mine asta se face aproape întotdeauna cu ultrasunete acum. Nu știu cum m-am descurcat pentru 15 din cei peste 20 de ani de îngrijire prespitalicească fără una. Uneori, desigur, scanarea este echivocă și trebuie să efectuați un apel pe baza semnelor pe care le vedeți și a stării pacientului, dar consider că acest lucru este foarte rar cu o sondă liniară bună de înaltă frecvență.

Și în ceea ce privește tensiunea, semnul distinctiv este fiziologia anormală, în special tensiunea arterială. Dacă decomprimarea pieptului fixează fiziologia, atunci au avut o tensiune. Dacă nu, atunci au avut un simplu pneumotorax – sau deloc. Deoarece zgomotul pe care l-ați auzit când ați spart pleura poate fi fost aer care intra sau iese din clădire, auzirea unui zgomot nu vă ajută în niciun caz. Elvis a fost vreodată în clădire?

note:

L-am pus pe genialul doctor Blair Munford să revizuiască o grămadă de fiziologie aici pentru a mă asigura că se potrivește.

După acea legătură cu bitul LITFL despre presiunea transpulmonară din nou? Apoi mergi la dreapta aici.

Și capodopera lui John West (bine cel puțin pagina menționată) este aici.

Acea imagine a lui Nahni cu urechile mari a fost postată pe Creative Commons face parte din flickr de Allan Henderson și este nemodificată aici.

A, și în cazul în care nu l-ai cunoscut pe cu adevărat uimitor John West, Adelaide boy made good, a înregistrat toată seria lui de prelegeri pentru ca tu să te duci să le urmărești. Pentru că atunci când vei avea 80 de ani, probabil vei contribui și la educația medicală așa, nu?

Citiți și:

Intubația traheală: când, cum și de ce să creați o cale respiratorie artificială pentru pacient

Ce este tahipneea tranzitorie a nou-născutului sau sindromul pulmonar umed neonatal?

Sursa:

Colectiv de zbor Care