O evaluare critică concisă analizează un articol din The Lancet Respiratory Medicine care a investigat eficacitatea poziționării predispuse la trezire pentru a preveni intubația sau moartea la pacienții cu COVID-19 sever.

Pacienții Covid în poziție predispusă se trezesc pentru a preveni intubația sau moartea, o evaluare critică concisă

Această evaluare critică concisă explorează un articol din The Lancet Respiratory Medicine care a evaluat eficacitatea poziționării predispuse la trezire pentru a preveni intubația sau moartea la pacienții cu COVID-19 sever.

Acest meta-studiu a folosit un nou design de studiu care a permis combinarea a șase studii naționale simultane randomizate, controlate, deschise.

La începutul pandemiei COVID-19, poziționarea predispusă la pacienții neintubați a fost considerată o intervenție benefică pentru pacienții cu insuficiență respiratorie acută hipoxemică, dar beneficiul teoretic s-a bazat pe dovezi de calitate scăzută.1

Clinicienii au fost dispuși să încerce o poziționare predispusă la pacienții cu COVID-19 din cauza îngrijorării că ventilația mecanică invazivă va deveni o resursă limitată și că aceasta a venit cu daunele asociate

O evaluare critică concisă anterioară a analizat studiul de cohortă observațional realizat de Caputo și colab, care a arătat o oxigenare îmbunătățită cu poziționare predispusă la trezire pentru pacienții din secția de urgență cu insuficiență respiratorie datorată COVID-19.2

Au existat, de asemenea, studii bazate pe ICU, de dovezi de calitate similare care arată beneficii

Această evaluare critică concisă explorează un articol al lui Ehrmann și colab, care își propunea să evalueze eficacitatea poziționării predispuse la trezire pentru a preveni intubația sau moartea la pacienții cu COVID-19.4 sever.

Acest meta-studiu a investigat insuficiența respiratorie hipoxemică acută indusă de COVID-19 folosind un nou design de studiu care a permis combinarea a șase studii naționale simultane randomizate, controlate, deschise.

Anchetatorii din studiile din Canada, Franța, Irlanda, Mexic, Statele Unite și Spania au convenit să combine datele individuale ale pacienților a priori evitând simultan obstacolele logistice din înființarea unui studiu multinațional, valorificând astfel beneficiile proiectării prospective și a puterii ridicate.

Anchetatorii au fost de acord să raporteze datele în colaborare și să efectueze o analiză intermediară continuă a datelor și, dacă este necesar, să înceteze înscrierea la fiecare studiu național odată ce echipamentul a fost pierdut.

Înainte de acest meta-studiu, au existat dovezi contradictorii de calitate inferioară cu privire la beneficiile poziționării predispuse la trezire la pacienții neintubați.

De asemenea, a rămas o întrebare dacă este dăunător să întârzie intubația, chiar dacă a existat o îmbunătățire tranzitorie a oxigenării în timpul poziționării predispuse la veghe.

Pacienții înscriși au fost adulți cu insuficiență respiratorie hipoxemică (Pao2 / Fio2 ≤ 300 mm Hg) din cauza pneumoniei COVID-19 care necesită canulă nazală cu flux mare. În total, 1126 de pacienți au fost randomizați după criterii de excludere (de exemplu, instabilitate hemodinamică, sarcină).

Un total de 564 de pacienți au fost repartizați la grupul de poziționare predispus la treaz și 559 au fost repartizați la îngrijirea standard

Cele două grupuri au fost bine echilibrate în ceea ce privește vârsta, sexul, IMC, parametrii clinici, localizarea și comorbiditățile.

Pacienții din grupul de poziționare predispus la veghe au fost încurajați să meargă în poziția predispusă „cât mai mult și mai frecvent posibil în fiecare zi”.

Poziționarea predispusă în grupul de îngrijire standard a fost considerată o încălcare a protocolului.

Anchetatorii din fiecare națiune au convenit să armonizeze criteriile de intubație: agravarea insuficienței respiratorii (frecvență respiratorie> 40 respirații / min, oboseală musculară respiratorie, acidoză respiratorie cu pH <7.25, secreții traheale abundente, hipoxemie severă cu Spo2 <90% în ciuda Fio2 ≥ 0.8) , instabilitate hemodinamică sau deteriorarea stării mentale.

Rezultatele au fost, de asemenea, consistente între diferitele studii naționale, cu rezultatul primar definit ca eșec al tratamentului la 28 de zile (intubație sau deces).

Rezultatele secundare au inclus intubația și decesul separat, precum și evenimente importante legate de siguranță.

Rezultatele au arătat că poziționarea în stare de veghe a redus incidența eșecului tratamentului în termen de 28 de zile de la înscriere, de la 46% la 40%. Rezultatul compozit primar a fost intubația sau moartea.

Beneficiul a fost observat în primul rând în prevenirea intubației.

Pentru fiecare 14 pacienți care au suferit o poziționare predispusă la trezire, a fost prevenită o intubație

Este important de reținut că mortalitatea singură nu a fost semnificativ diferită, deși a existat o ușoară tendință spre creșterea deceselor în grupul de control (21% vs. 24%).

În special, nu a fost detectată nicio interacțiune între cerințele inițiale de oxigenare și efectul asupra rezultatului primar, deși studiul nu a fost menit să evalueze această corelație.

Interesant este faptul că pacienții care au avut o durată medie mai lungă zilnică de poziționare predispusă la veghe au fost mai predispuși să aibă succes în tratament, demonstrând o relație doză-răspuns.

Cei care au fost pronatați pentru o medie de peste 8 ore pe zi au avut o rată de eșec de doar 17%, comparativ cu rata de eșec de 48% la pacienții care au fost pronatați mai puțin de 8 ore pe zi.

O durată ridicată de poziționare predispusă a fost instituită în primul rând în procesul din Mexic și generează ipoteze în acest moment.

Autorii au suspectat că angajamentul față de sesiunile de poziționare cu predispoziție mai lungă poate avea mai multe beneficii decât arată aceste date, dar observă că sunt necesare studii suplimentare pentru a vedea acest efect.

Au fost observate și efecte fiziologice, cu îmbunătățiri de oxigenare observate în timpul sesiunilor inițiale de poziționare predispuse pentru grupul de intervenție.

A existat, de asemenea, o reducere a frecvenței respiratorii.

Autorii sugerează că, după cum s-a teoretizat anterior, beneficiul provine de la șuntul alveolar redus și leziunile pulmonare auto-provocate, precum și de recrutarea îmbunătățită, dar sunt necesare mai multe studii pentru a confirma acest lucru.

Intervenția este sigură, cu rate similare de degradare a pielii, vărsături, și deplasarea liniei.

Arestările cardiace nu au avut loc în timpul poziționării predispuse la veghe și, deoarece mortalitatea a fost similară în acest studiu, nu există date care să sugereze rău cu intervenția

Limitele adecvate au fost observate de către autori.

Nu a existat nicio modalitate de a orbi clinicienii la această intervenție, care ar fi putut avea un efect nevăzut asupra luării deciziilor clinice.

Autorii recunosc posibilitatea ca, în ciuda criteriilor clare de intubație, clinicienii care au tratat să fi avut un prag mai mic de intubație în grupul de îngrijire standard.

Autorii notează, de asemenea, că o încălcare a protocolului a avut loc la 10% din grupul de îngrijire standard, care a suferit cel puțin o sesiune de poziționare predispusă la veghe.

Acest lucru ar subestima numai beneficiul intervenției în analiza intenției de a trata.

Ehrmann și colab. Par să arate dovezi clare că poziționarea predispusă la treabă are beneficii centrate pe pacient.

Poziționarea predispusă la trezire este benefică în prevenirea intubației la pacienții adulți cu insuficiență respiratorie hipoxemică de pneumonie COVID-19 care necesită canulă nazală cu flux mare.

În timp ce pacienții trebuie să poată coopera cu această intervenție, acest studiu confirmă faptul că efectele adverse sunt scăzute și nu crește mortalitatea la pacienții care în cele din urmă necesită intubație.

Referinte

1. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L și colab. Poziționarea predispusă îmbunătățește oxigenarea la pacienții care nu respiră spontan, cu insuficiență respiratorie acută hipoxemică: un studiu retrospectiv. J Crit Care. 2015 decembrie; 30 (6): 1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
2. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Auto-pronunțarea timpurie la pacienții treaz, non-intubați din secția de urgență: o experiență unică ED în timpul pandemiei COVID-19. Acad Emerg Med. 2020 mai; 27 (5): 375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
3. Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X și colab. Efectul poziționării predispuse asupra suportului respirator al pacienților neintubați cu COVID-19 și insuficiență respiratorie hipoxemică acută: un studiu de cohortă de potrivire retrospectivă. Cufăr. 2021 iulie; 160 (1): 85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
4. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, și colab; Grupul Meta-Trial de poziționare predispusă la trezire. Poziționare predispusă la trezire pentru insuficiența respiratorie acută hipoxemică COVID-19: un meta-studiu randomizat, controlat, multinațional, deschis. Lancet Respir Med. 2021 20 august; S2213-2600 (21) 00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#

Citiți și:

Intubația traheală: când, cum și de ce să creați o cale respiratorie artificială pentru pacient

Intubația endotraheală la pacienții copii: dispozitive pentru căile respiratorii supraglotice

Sursa:

Ryan N. Barnicle, MD, MSEd / Societatea de Medicină Critical Care