Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Managementul ventilatorului: ventilarea pacientului

By Cristiano Antonino On Februarie 24, 2023

Ventilația mecanică invazivă este o intervenție frecvent utilizată la pacienții bolnavi acut care necesită suport respirator sau protecție a căilor respiratorii

Ventilatorul permite menținerea schimbului de gaze în timp ce alte tratamente sunt administrate pentru a îmbunătăți condițiile clinice

Această activitate trece în revistă indicațiile, contraindicațiile, managementul și posibilele complicații ale ventilației mecanice invazive și subliniază importanța echipei interprofesionale în gestionarea îngrijirii pacienților care necesită suport ventilator.

Nevoia de ventilație mecanică este una dintre cele mai frecvente cauze de internare la UTI.[1][2][3]

TARGĂ, PÂNDURI COLONALE, VENTILATORI PULMONAR, SCAUNE DE EVACUARE: PRODUSE SPENCER ÎN CABINA DUBLĂ LA EXPO DE URGENȚĂ

Este esențial să înțelegeți câțiva termeni de bază pentru a înțelege ventilația mecanică

Ventilația: Schimbul de aer între plămâni și aer (ambient sau furnizat de un ventilator), cu alte cuvinte, este procesul de deplasare a aerului în și din plămâni.

Cel mai important efect al acestuia este eliminarea dioxidului de carbon (CO2) din organism, nu creșterea conținutului de oxigen din sânge.

În medii clinice, ventilația este măsurată ca ventilație pe minut, calculată ca frecvență respiratorie (RR) înmulțită cu volumul curent (Vt).

La un pacient ventilat mecanic, conținutul de CO2 din sânge poate fi modificat prin modificarea volumului curent sau a frecvenței respiratorii.

Oxigenare: Intervenții care asigură o livrare crescută de oxigen către plămâni și, prin urmare, către circulație.

La un pacient ventilat mecanic, acest lucru se poate realiza prin creșterea fracției de oxigen inspirat (FiO 2%) sau a presiunii pozitive la final de expirare (PEEP).

PEEP: Presiunea pozitivă rămasă în căile respiratorii la sfârșitul ciclului respirator (sfârșitul expirației) este mai mare decât presiunea atmosferică la pacienții ventilați mecanic.

Pentru o descriere completă a utilizării PEEP, consultați articolul intitulat „Presiunea pozitivă la finalul expirării (PEEP)” în referințele bibliografice de la sfârșitul acestui articol.

Volumul curent: volumul de aer deplasat în și în afara plămânilor în fiecare ciclu respirator.

FiO2: Procentul de oxigen din amestecul de aer care este livrat pacientului.

Curgere: Rata în litri pe minut la care ventilatorul eliberează respirații.

Conformitate: Modificarea volumului împărțită la modificarea presiunii. În fiziologia respiratorie, complianța totală este un amestec de complianță pulmonară și peretele toracic, deoarece acești doi factori nu pot fi separați la un pacient.

Deoarece ventilația mecanică permite medicului să modifice ventilația și oxigenarea pacientului, ea joacă un rol important în insuficiența respiratorie acută hipoxică și hipercapnică și acidoza severă sau alcaloza metabolică.[4][5]

Fiziologia ventilației mecanice

Ventilația mecanică are mai multe efecte asupra mecanicii plămânilor.

Fiziologia respiratorie normală funcționează ca un sistem de presiune negativă.

Când diafragma împinge în jos în timpul inspirației, se generează presiune negativă în cavitatea pleurală, care, la rândul său, creează presiune negativă în căile respiratorii care atrag aerul în plămâni.

Aceeași presiune negativă intratoracică scade presiunea atrială dreaptă (AR) și generează un efect de aspirație asupra venei cave inferioare (IVC), crescând întoarcerea venoasă.

Aplicarea ventilației cu presiune pozitivă modifică această fiziologie.

Presiunea pozitivă generată de ventilator este transmisă către căile aeriene superioare și eventual către alveole; aceasta, la rândul său, este transmisă în spațiul alveolar și în cavitatea toracică, creând o presiune pozitivă (sau cel puțin o presiune negativă mai mică) în spațiul pleural.

Creșterea presiunii RA și scăderea întoarcerii venoase generează o scădere a preîncărcării.

Acest lucru are un efect dublu de reducere a debitului cardiac: mai puțin sânge în ventriculul drept înseamnă că mai puțin sânge ajunge în ventriculul stâng și mai puțin sânge poate fi pompat, reducând debitul cardiac.

O preîncărcare mai mică înseamnă că inima lucrează într-un punct mai puțin eficient al curbei de accelerație, generând o muncă mai puțin eficientă și reducând în continuare debitul cardiac, ceea ce va duce la o scădere a presiunii arteriale medii (MAP) dacă nu există un răspuns compensator prin creșterea rezistență vasculară sistemică (SVR).

Acesta este un aspect foarte important la pacienții care ar putea să nu fie capabili să crească RVS, cum ar fi la pacienții cu șoc distributiv (septic, neurogen sau anafilactic).

Pe de altă parte, ventilația mecanică cu presiune pozitivă poate reduce semnificativ munca de respirație.

Aceasta, la rândul său, reduce fluxul de sânge către mușchii respiratori și îl redistribuie către organele cele mai critice.

Reducerea muncii mușchilor respiratori reduce, de asemenea, generarea de CO2 și lactat din acești mușchi, contribuind la îmbunătățirea acidozei.

Efectele ventilației mecanice cu presiune pozitivă asupra întoarcerii venoase pot fi utile la pacienții cu edem pulmonar cardiogen

La acesti pacienti cu supraincarcare de volum, reducerea intoarcerii venoase va scadea direct cantitatea de edem pulmonar generat, reducand debitul cardiac drept.

În același timp, reducerea returului venos poate îmbunătăți supradistensiunea ventriculară stângă, plasând-o într-un punct mai avantajos pe curba Frank-Starling și, eventual, îmbunătățind debitul cardiac.

Gestionarea corectă a ventilației mecanice necesită, de asemenea, o înțelegere a presiunilor pulmonare și a complianței pulmonare.

Complianța pulmonară normală este de aproximativ 100 ml/cmH20.

Aceasta înseamnă că într-un plămân normal, administrarea a 500 ml de aer prin ventilație cu presiune pozitivă va crește presiunea alveolară cu 5 cm H2O.

În schimb, administrarea unei presiuni pozitive de 5 cm H2O va genera o creștere a volumului pulmonar de 500 mL.

Când lucrați cu plămâni anormali, complianța poate fi mult mai mare sau mult mai mică.

Orice boală care distruge parenchimul pulmonar, cum ar fi emfizemul, va crește complianța, în timp ce orice boală care generează plămâni mai rigidi (SDRA, pneumonie, edem pulmonar, fibroză pulmonară) va scădea complianța pulmonară.

Problema plămânilor rigizi este că micile creșteri de volum pot genera creșteri mari de presiune și pot cauza barotraumă.

Acest lucru generează o problemă la pacienții cu hipercapnie sau acidoză, deoarece poate fi necesară creșterea ventilației minute pentru a corecta aceste probleme.

Creșterea frecvenței respiratorii poate gestiona această creștere a ventilației minute, dar dacă acest lucru nu este fezabil, creșterea volumului curent poate crește presiunile de platou și poate crea barotraumă.

Există două presiuni importante în sistem de reținut atunci când ventilați mecanic un pacient:

Presiunea de vârf este presiunea atinsă în timpul inspirației atunci când aerul este împins în plămâni și este o măsură a rezistenței căilor respiratorii.
Presiunea de platou este presiunea statica atinsa la sfarsitul unei inspiratii complete. Pentru a măsura presiunea în platou, trebuie efectuată o pauză inspiratorie pe ventilator pentru a permite egalizarea presiunii prin sistem. Presiunea platoului este o măsură a presiunii alveolare și a complianței pulmonare. Presiunea normală de platou este mai mică de 30 cm H20, în timp ce presiunea mai mare poate genera barotraumă.

Indicații pentru ventilație mecanică

Cea mai frecventă indicație pentru intubație și ventilație mecanică este în cazurile de insuficiență respiratorie acută, fie hipoxică, fie hipercapnică.

Alte indicații importante sunt scăderea nivelului de conștiență cu incapacitatea de a proteja căile respiratorii, detresa respiratorie care a eșuat ventilația neinvazivă cu presiune pozitivă, cazurile de hemoptizie masivă, angioedem sever sau orice caz de compromis al căilor respiratorii, cum ar fi arsurile căilor respiratorii, stop cardiac și șoc.

Indicațiile elective comune pentru ventilația mecanică sunt intervenția chirurgicală și tulburările neuromusculare.

Contraindicații

Nu există contraindicații directe pentru ventilația mecanică, deoarece este o măsură de salvare a vieții la un pacient în stare critică, iar tuturor pacienților ar trebui să li se ofere posibilitatea de a beneficia de ea dacă este necesar.

Singura contraindicație absolută a ventilației mecanice este dacă aceasta este contrară dorinței declarate a pacientului de măsuri artificiale de susținere a vieții.

Singura contraindicație relativă este dacă ventilația neinvazivă este disponibilă și este de așteptat ca utilizarea acesteia să rezolve necesitatea ventilației mecanice.

Acest lucru ar trebui început mai întâi, deoarece are mai puține complicații decât ventilația mecanică.

Ar trebui luate o serie de pași pentru a iniția ventilația mecanică

Este necesar să se verifice amplasarea corectă a tubului endotraheal.

Acest lucru se poate face prin capnografie finală sau printr-o combinație de constatări clinice și radiologice.

Este necesar să se asigure un suport cardiovascular adecvat cu lichide sau vasopresoare, după cum se indică de la caz la caz.

Asigurați-vă că sunt disponibile sedare și analgezie adecvate.

Tubul de plastic din gâtul pacientului este dureros și incomod, iar dacă pacientul este neliniștit sau se luptă cu tubul sau ventilația, va fi mult mai dificil să controlezi diferiții parametri de ventilație și oxigenare.

Moduri de ventilație

După intubarea unui pacient și conectarea acestuia la ventilator, este timpul să selectați ce mod de ventilație să utilizați.

Pentru a face acest lucru în mod consecvent în beneficiul pacientului, trebuie înțelese mai multe principii.

După cum am menționat mai devreme, complianța este modificarea volumului împărțită la modificarea presiunii.

Când ventilați mecanic un pacient, puteți alege modul în care ventilatorul va furniza respirații.

Ventilatorul poate fi setat să livreze o cantitate predeterminată de volum sau o cantitate predeterminată de presiune și este la latitudinea medicului să decidă care este cel mai benefic pentru pacient.

Atunci când alegem livrarea ventilatorului, alegem care va fi variabila dependentă și care va fi variabila independentă în ecuația de complianță pulmonară.

Dacă alegem să pornim pacientul cu ventilație controlată cu volum, ventilatorul va furniza întotdeauna aceeași cantitate de volum (variabilă independentă), în timp ce presiunea generată va depinde de complianță.

Dacă complianța este slabă, presiunea va fi mare și poate apărea barotrauma.

Pe de altă parte, dacă decidem să pornim pacientul cu ventilație controlată cu presiune, ventilatorul va furniza întotdeauna aceeași presiune în timpul ciclului respirator.

Cu toate acestea, volumul curent va depinde de complianța pulmonară, iar în cazurile în care complianța se modifică frecvent (ca în astm), aceasta va genera volume curente nesigure și poate provoca hipercapnie sau hiperventilație.

După selectarea modului de eliberare a respirației (după presiune sau volum), medicul trebuie să decidă ce mod de ventilație să folosească.

Aceasta înseamnă să alegeți dacă ventilatorul va asista toate respirațiile pacientului, unele dintre respirațiile pacientului sau niciuna și dacă ventilatorul va furniza respirații chiar dacă pacientul nu respiră singur.

Alți parametri de luat în considerare sunt rata de eliberare a respirației (debitul), forma de undă a fluxului (forma de undă de decelerare imită respirațiile fiziologice și este mai confortabilă pentru pacient, în timp ce formele de undă pătrate, în care fluxul este livrat la ritmul maxim pe tot parcursul inspirației, sunt mai incomode pentru pacient, dar oferă timpi de inhalare mai rapidi) și viteza cu care sunt eliberate respirațiile.

Toți acești parametri trebuie ajustați pentru a obține confortul pacientului, gazele sanguine dorite și pentru a evita blocarea aerului.

Există mai multe moduri de ventilație care diferă minim unele de altele. În această recenzie ne vom concentra pe cele mai comune moduri de ventilație și pe utilizarea lor clinică.

Modurile de ventilație includ controlul de asistență (AC), susținerea presiunii (PS), ventilația obligatorie intermitentă sincronizată (SIMV) și ventilația cu eliberare a presiunii în căile respiratorii (APRV).

Ventilatie asistata (AC)

Controlul de asistență este locul în care ventilatorul asistă pacientul oferind sprijin pentru fiecare respirație pe care o ia pacientul (aceasta este partea de asistență), în timp ce ventilatorul are control asupra frecvenței respiratorii dacă aceasta scade sub rata setată (partea de control).

În controlul de asistență, dacă frecvența este setată la 12 și pacientul respiră la 18, ventilatorul va asista cu cele 18 respirații, dar dacă frecvența scade la 8, ventilatorul va prelua controlul asupra frecvenței respiratorii și va face 12 respirații. pe minut.

În ventilația de control asistată, respirațiile pot fi furnizate fie cu volum, fie cu presiune

Aceasta este denumită ventilație controlată cu volum sau ventilație controlată prin presiune.

Pentru a rămâne simplu și pentru a înțelege că, deoarece ventilația este de obicei o problemă mai importantă decât presiunea și controlul volumului este folosit mai frecvent decât controlul presiunii, pentru restul acestei recenzii vom folosi termenul „controlul volumului” în mod interschimbabil atunci când vorbim despre controlul asistat.

Controlul de asistență (controlul volumului) este modul de alegere utilizat în majoritatea UTI-urilor din Statele Unite, deoarece este ușor de utilizat.

Patru setări (frecvența respiratorie, volumul curent, FiO2 și PEEP) pot fi ajustate cu ușurință în ventilator. Volumul furnizat de ventilator în fiecare respirație în control asistat va fi întotdeauna același, indiferent de respirația inițiată de pacient sau de ventilator și de complianța, presiunile de vârf sau de platou din plămâni.

Fiecare respirație poate fi cronometrată (dacă ritmul respirator al pacientului este mai mic decât setarea ventilatorului, aparatul va emite respirații la un interval stabilit) sau declanșat de pacient, în cazul în care pacientul inițiază singur respirația.

Acest lucru face ca controlul asistativ să fie un mod foarte confortabil pentru pacient, deoarece fiecare efort al acestuia va fi suplimentat de ventilator

După efectuarea modificărilor la ventilator sau după pornirea unui pacient cu ventilație mecanică, gazele din sângele arterial trebuie verificate cu atenție și saturația de oxigen de pe monitor trebuie urmărită pentru a determina dacă trebuie făcute modificări suplimentare la ventilator.

Avantajele modului AC sunt confort sporit, corectarea ușoară a acidozei/alcalozei respiratorii și munca redusă de respirație pentru pacient.

Dezavantajele includ faptul că, deoarece acesta este un mod de ciclu de volum, presiunile nu pot fi controlate direct, ceea ce poate provoca barotraumă, pacientul poate dezvolta hiperventilație cu stivuire a respirației, autoPEEP și alcaloză respiratorie.

Pentru o descriere completă a controlului asistat, vezi articolul intitulat „Ventilație, control asistat” [6], în secțiunea Referințe bibliografice de la sfârșitul acestui articol.

Ventilare obligatorie intermitentă sincronizată (SIMV)

SIMV este o altă modalitate de ventilație utilizată frecvent, deși utilizarea sa a căzut în nefolosire din cauza volumelor curente mai puțin fiabile și a lipsei unor rezultate mai bune decât AC.

„Sincronizat” înseamnă că ventilatorul își adaptează livrarea respirațiilor la eforturile pacientului. „Intermitent” înseamnă că nu toate respirațiile sunt neapărat suportate, iar „ventilația obligatorie” înseamnă că, ca și în cazul CA, este selectată o frecvență predeterminată și ventilatorul eliberează aceste respirații obligatorii în fiecare minut, indiferent de eforturile respiratorii ale pacientului.

Respirațiile obligatorii pot fi declanșate de pacient sau de timp dacă RR-ul pacientului este mai lent decât RR al ventilatorului (ca și în cazul CA).

Diferența față de AC este că în SIMV ventilatorul va elibera doar respirațiile pe care frecvența este setată să le livreze; orice respirație efectuată de pacient peste această frecvență nu va primi un volum curent sau suport presor complet.

Aceasta înseamnă că pentru fiecare respirație luată de pacient peste RR setat, volumul curent eliberat de pacient va depinde numai de complianța și efortul pulmonar al pacientului.

Aceasta a fost propusă ca o metodă de „antrenament” a diafragmei pentru a menține tonusul muscular și a înțărca pacienții de la ventilator mai repede.

Cu toate acestea, numeroase studii nu au arătat niciun beneficiu al SIMV. În plus, SIMV generează mai multă muncă respiratorie decât AC, ceea ce are un impact negativ asupra rezultatelor și generează oboseală respiratorie.

O regulă generală de urmat este că pacientul va fi eliberat din ventilator atunci când el sau ea este pregătit și nici un mod specific de ventilație nu va face acest lucru mai rapid.

Între timp, cel mai bine este să mențineți pacientul cât mai confortabil posibil, iar SIMV poate să nu fie cel mai bun mod pentru a realiza acest lucru.

Ventilație cu suport de presiune (PSV)

PSV este un mod de ventilație care se bazează complet pe respirațiile activate de pacient.

După cum sugerează și numele, este un mod de ventilație cu presiune.

În acest mod, toate respirațiile sunt inițiate de pacient, deoarece ventilatorul nu are o rată de rezervă, astfel încât fiecare respirație trebuie să fie inițiată de pacient. În acest mod, ventilatorul comută de la o presiune la alta (PEEP și presiune de susținere).

PEEP este presiunea rămasă la sfârșitul expirației, în timp ce susținerea presiunii este presiunea peste PEEP pe care ventilatorul o va administra în timpul fiecărei respirații pentru a susține ventilația.

Aceasta înseamnă că, dacă un pacient este setat în PSV 10/5, acesta va primi 5 cm H2O de PEEP și în timpul inspirației va primi 15 cm H2O de sprijin (10 PS peste PEEP).

Deoarece nu există o frecvență de rezervă, acest mod nu poate fi utilizat la pacienții cu pierderea conștienței, șoc sau stop cardiac.

Volumele curente depind numai de efortul pacientului și de complianța pulmonară.

PSV este adesea folosit pentru înțărcare de la ventilator, deoarece mărește doar eforturile respiratorii ale pacientului fără a furniza un volum curent sau o frecvență respiratorie predeterminate.

Principalul dezavantaj al PSV este nefiabilitatea volumului curent, care poate genera retenție de CO2 și acidoză, precum și munca ridicată de respirație care poate duce la oboseală respiratorie.

Pentru a rezolva această problemă, a fost creat un nou algoritm pentru PSV, numit ventilație susținută de volum (VSV).

VSV este un mod asemănător cu PSV, dar în acest mod volumul curent este utilizat ca un control de feedback, prin aceea că suportul presor furnizat pacientului este ajustat în mod constant în funcție de volumul curent. În această setare, dacă volumul curent scade, ventilatorul va crește suportul presorului pentru a scădea volumul curent, în timp ce dacă volumul curent crește, suportul presorului va scădea pentru a menține volumul curent aproape de ventilația minute dorită.

Unele dovezi sugerează că utilizarea VSV poate reduce timpul de ventilație asistată, timpul total de înțărcare și timpul total al piesei T, precum și reducerea nevoii de sedare.

Ventilație cu eliberare a presiunii în căile respiratorii (APRV)

După cum sugerează și numele, în modul APRV, ventilatorul asigură o presiune ridicată constantă în căile respiratorii, ceea ce asigură oxigenarea, iar ventilația se realizează prin eliberarea acestei presiuni.

postări asemănatoare

Capnografia în practica ventilatorie: de ce avem nevoie de un...

Mar 24, 2023

Cum să alegi și să folosești un pulsoximetru?

Mar 21, 2023

Echipament medical: Cum să citiți un monitor de semne vitale

Mar 18, 2023

Ventilatoare, tot ce trebuie să știți: diferența dintre...

Mar 18, 2023

Acest mod a câștigat recent popularitate ca alternativă pentru pacienții cu SDRA care sunt greu de oxigenat, în care alte moduri de ventilație nu își ating obiectivele.

APRV a fost descris ca presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP) cu o fază de eliberare intermitentă.

Aceasta înseamnă că ventilatorul aplică o presiune ridicată continuă (P mare) pentru o perioadă stabilită de timp (T ridicat) și apoi o eliberează, de obicei revenind la zero (P scăzut) pentru o perioadă mult mai scurtă de timp (T scăzut).

Ideea din spatele acestui lucru este că în timpul T mare (care acoperă 80%-95% din ciclu), există un recrutare alveolară constantă, ceea ce îmbunătățește oxigenarea deoarece timpul menținut la presiune ridicată este mult mai lung decât în timpul altor tipuri de ventilație (strategie pulmonară deschisă). ).

Acest lucru reduce umflarea și dezumflarea repetitivă a plămânilor care apare cu alte moduri de ventilație, prevenind leziunile pulmonare induse de ventilator.

În această perioadă (T mare) pacientul este liber să respire spontan (ceea ce îl face confortabil), dar va trage volume curente scăzute, deoarece expirarea împotriva unei astfel de presiuni este mai dificilă. Apoi, când se atinge T mare, presiunea din ventilator scade la P scăzut (de obicei zero).

Aerul este apoi expulzat din căile respiratorii, permițând expirația pasivă până când se atinge T scăzut și ventilatorul eliberează o altă respirație.

Pentru a preveni colapsul căilor respiratorii în această perioadă, T scăzut este setat pentru scurt timp, de obicei în jur de 0.4-0.8 secunde.

În acest caz, când presiunea ventilatorului este setată la zero, recul elastic al plămânilor împinge aerul spre exterior, dar timpul nu este suficient de lung pentru a scoate tot aerul din plămâni, astfel încât presiunile alveolare și ale căilor respiratorii nu ajung la zero. iar colapsul căilor respiratorii nu are loc.

Acest timp este de obicei setat astfel încât T scăzut să se termine atunci când debitul expirației scade la 50% din debitul inițial.

Ventilația pe minut, așadar, va depinde de T scăzut și de volumul curent al pacientului în timpul T ridicat

Indicații pentru utilizarea APRV:

SDRA greu de oxigenat cu AC
Leziune pulmonară acută
Atelectazie postoperatorie.

Avantajele APRV:

APRV este o modalitate bună de ventilație de protecție pulmonară.

Capacitatea de a seta un P ridicat înseamnă că operatorul are control asupra presiunii de platou, ceea ce poate reduce semnificativ incidența barotraumatismului.

Pe măsură ce pacientul își începe eforturile respiratorii, există o distribuție mai bună a gazelor datorită unei mai bune potriviri V/Q.

Presiunea ridicată constantă înseamnă recrutare crescută (strategie pulmonară deschisă).

APRV poate îmbunătăți oxigenarea la pacienții cu SDRA care sunt greu de oxigenat cu AC.

APRV poate reduce nevoia de sedare și agenți de blocare neuromusculară, deoarece pacientul poate fi mai confortabil în comparație cu alte modalități.

Dezavantaje și contraindicații:

Deoarece respirația spontană este un aspect important al APRV, nu este ideală pentru pacienții puternic sedați.

Nu există date privind utilizarea APRV în afecțiunile neuromusculare sau în bolile pulmonare obstructive și utilizarea sa trebuie evitată la aceste populații de pacienți.

Teoretic, presiunea intratoracică ridicată constantă ar putea genera o presiune crescută în artera pulmonară și ar putea agrava șunturile intracardiace la pacienții cu fiziologia lui Eisenmenger.

Este nevoie de un raționament clinic puternic atunci când alegeți APRV ca mod de ventilație față de moduri mai convenționale, cum ar fi AC.

Mai multe informații despre detaliile diferitelor moduri de ventilație și setarea acestora pot fi găsite în articolele despre fiecare mod de ventilație specific.

Utilizarea ventilatorului

Setarea inițială a ventilatorului poate varia foarte mult în funcție de cauza intubării și de scopul acestei revizuiri.

Cu toate acestea, există câteva setări de bază pentru majoritatea cazurilor.

Cel mai frecvent mod de ventilator de utilizat la un pacient nou intubat este modul AC.

Modul AC oferă un confort bun și un control ușor al unora dintre cei mai importanți parametri fiziologici.

Se incepe cu o FiO2 de 100% si scade ghidat de pulsoximetrie sau ABG, dupa caz.

S-a demonstrat că ventilația cu volum curent scăzut este protectoare pulmonară nu numai în ARDS, ci și în alte tipuri de boli.

Începerea pacientului cu un volum curent scăzut (6 până la 8 ml/Kg greutate corporală ideală) reduce incidența leziunii pulmonare induse de ventilator (VILI).

Utilizați întotdeauna o strategie de protecție a plămânilor, deoarece volumele tidale mai mari au beneficii reduse și cresc stresul de forfecare în alveole și pot induce leziuni pulmonare.

RR inițial ar trebui să fie confortabil pentru pacient: 10-12 bpm sunt suficiente.

Un avertisment foarte important se referă la pacienții cu acidoză metabolică severă.

Pentru acești pacienți, ventilația pe minut trebuie cel puțin să corespundă ventilației pre-intubare, deoarece altfel acidoza se agravează și poate precipita complicații precum stopul cardiac.

Fluxul trebuie inițiat la sau peste 60 L/min pentru a evita autoPEEP

Începeți cu un PEEP scăzut de 5 cm H2O și creșteți în funcție de toleranța pacientului la obiectivul de oxigenare.

Acordați o atenție deosebită tensiunii arteriale și confortului pacientului.

Un ABG trebuie obținut la 30 de minute după intubare, iar setările ventilatorului trebuie ajustate în funcție de rezultatele ABG.

Presiunile de vârf și de platou trebuie verificate pe ventilator pentru a vă asigura că nu există probleme cu rezistența căilor respiratorii sau presiunea alveolară pentru a preveni deteriorarea pulmonară indusă de ventilator.

Trebuie acordată atenție curbelor de volum de pe afișajul ventilatorului, deoarece o citire care arată că curba nu revine la zero la expirare indică o expirație incompletă și dezvoltarea auto-PEEP; prin urmare, corecturile trebuie făcute imediat la ventilator.[7][8]

Depanarea ventilatorului

Cu o bună înțelegere a conceptelor discutate, gestionarea complicațiilor ventilatorului și depanarea ar trebui să devină o a doua natură.

Cele mai frecvente corecții care trebuie făcute la ventilație implică hipoxemia și hipercapnia sau hiperventilația:

Hipoxie: oxigenarea depinde de FiO2 și PEEP (T mare și P ridicat pentru APRV).

Pentru a corecta hipoxia, creșterea oricăruia dintre acești parametri ar trebui să crească oxigenarea.

O atenție deosebită trebuie acordată posibilelor efecte adverse ale creșterii PEEP, care pot provoca barotraumă și hipotensiune arterială.

Creșterea FiO2 nu este lipsită de îngrijorare, deoarece FiO2 crescută poate provoca leziuni oxidative în alveole.

Un alt aspect important al gestionării conținutului de oxigen este stabilirea unui obiectiv de oxigenare.

În general, este de puțin beneficiu să mențină saturația de oxigen peste 92-94%, cu excepția, de exemplu, în cazurile de intoxicație cu monoxid de carbon.

O scădere bruscă a saturației de oxigen ar trebui să ridice suspiciunea de malpoziționare a tubului, embolie pulmonară, pneumotorax, edem pulmonar, atelectazie sau dezvoltare de dopuri de mucus.

Hipercapnie: Pentru a modifica conținutul de CO2 din sânge, ventilația alveolară trebuie modificată.

Acest lucru se poate face prin modificarea volumului curent sau a frecvenței respiratorii (T scăzut și P scăzut în APRV).

Creșterea ratei sau a volumului curent, precum și creșterea T scăzut, crește ventilația și reduce CO2.

Trebuie avut grijă cu o frecvență crescândă, deoarece va crește, de asemenea, cantitatea de spațiu mort și poate să nu fie la fel de eficient ca volumul mareelor.

La creșterea volumului sau a frecvenței, trebuie acordată o atenție deosebită buclei debit-volum pentru a evita dezvoltarea auto-PEEP.

Presiuni ridicate: Două presiuni sunt importante în sistem: presiunea de vârf și presiunea de platou.

Presiunea de vârf este o măsură a rezistenței și complianței căilor respiratorii și include tubul și arborele bronșic.

Presiunile din platou reflectă presiunea alveolară și astfel complianța plămânilor.

Dacă există o creștere a presiunii de vârf, primul pas este să faceți o pauză inspiratorie și să verificați platoul.

Presiune de vârf ridicată și presiune normală de platou: rezistență mare a căilor respiratorii și complianță normală

Cauze posibile: (1) Tub ET răsucit - Soluția este de a desface tubul; utilizați un dispozitiv de blocare a mușcăturii dacă pacientul mușcă tubul, (2) Dop de mucus - Soluția este de a aspira pacientul, (3) Bronhospasm - Soluția este de a administra bronhodilatatoare.

Vârf înalt și platou înalt: probleme de conformitate

Cauzele posibile includ:

Intubarea trunchiului principal - Soluția este retragerea tubului ET. Pentru diagnostic, veți găsi un pacient cu sunete respiratorii unilaterale și un plămân contralateral off (plămân atelectatic).
Pneumotorax: Diagnosticul se va face prin ascultarea unilaterală a sunetelor respiratorii și găsirea unui plămân hiperrezonant contralateral. La pacienții intubați, plasarea unui tub toracic este imperativă, deoarece presiunea pozitivă nu va face decât să agraveze pneumotoraxul.
Atelectazie: Managementul inițial constă în percuție toracică și manevre de recrutare. Bronhoscopia poate fi utilizată în cazurile rezistente.
Edem pulmonar: diureză, inotrope, PEEP crescută.
SDRA: Utilizați un volum curent scăzut și ventilație PEEP ridicată.
Hiperinflația dinamică sau auto-PEEP: este un proces în care o parte din aerul inhalat nu este expirat complet la sfârșitul ciclului respirator.
Acumularea de aer prins crește presiunile pulmonare și provoacă barotraumă și hipotensiune arterială.
Pacientul va fi greu de ventilat.
Pentru a preveni și a rezolva auto-PEEP, trebuie lăsat suficient timp pentru ca aerul să părăsească plămânii în timpul expirației.

Scopul in management este scaderea raportului inspirator/espirator; acest lucru se poate realiza prin scăderea frecvenței respiratorii, scăderea volumului curent (un volum mai mare va necesita un timp mai lung pentru a părăsi plămânii) și creșterea fluxului inspirator (dacă aerul este livrat rapid, timpul inspirator este mai scurt și timpul expirator va fi mai mult la orice frecvenţă respiratorie).

Același efect poate fi obținut prin utilizarea unei forme de undă pătrate pentru fluxul inspirator; aceasta înseamnă că putem seta ventilatorul să livreze întregul flux de la începutul până la sfârșitul inspirației.

Alte tehnici care pot fi puse în aplicare sunt asigurarea sedării adecvate pentru a preveni hiperventilația pacientului și utilizarea de bronhodilatatoare și steroizi pentru a reduce obstrucția căilor respiratorii.

Dacă auto-PEEP este severă și provoacă hipotensiune arterială, deconectarea pacientului de la ventilator și lăsarea întregului aer să fie expirat poate fi o măsură salvatoare.

Pentru o descriere completă a gestionării auto-PEEP, consultați articolul intitulat „Presiunea pozitivă la finalul expirării (PEEP)”.

O altă problemă comună întâlnită la pacienții supuși ventilației mecanice este asincronia pacient-ventilator, denumită de obicei „luptă cu ventilatorul”.

Cauzele importante includ hipoxia, auto-PEEP, nerespectarea cerințelor de oxigenare sau ventilație ale pacientului, durere și disconfort.

După excluderea cauzelor importante precum pneumotoraxul sau atelectazia, luați în considerare confortul pacientului și asigurați-vă o sedare și analgezie adecvate.

Luați în considerare schimbarea modului de ventilație, deoarece unii pacienți pot răspunde mai bine la diferite moduri de ventilație.

O atenție deosebită trebuie acordată setărilor de ventilație în următoarele circumstanțe:

BPOC este un caz special, deoarece plămânii puri cu BPOC au o complianță ridicată, ceea ce determină o tendință mare de obstrucție dinamică a fluxului de aer din cauza colapsului căilor respiratorii și a captării aerului, făcând pacienții cu BPOC foarte predispuși să dezvolte auto-PEEP. Utilizarea unei strategii de ventilație preventivă cu debit mare și frecvență respiratorie scăzută poate ajuta la prevenirea auto-PEEP. Un alt aspect important de luat în considerare în insuficiența respiratorie hipercapnică cronică (datorită BPOC sau alt motiv) este că nu este necesară corectarea CO2 pentru a-l readuce la normal, întrucât acești pacienți au de obicei compensare metabolică pentru problemele respiratorii. Dacă un pacient este ventilat la niveluri normale de CO2, bicarbonatul său scade și, atunci când este extubat, el intră rapid în acidoză respiratorie deoarece rinichii nu pot răspunde la fel de repede ca plămânii și CO2 revine la valoarea inițială, provocând insuficiență respiratorie și reintubare. Pentru a evita acest lucru, obiectivele de CO2 trebuie determinate pe baza pH-ului și a liniei de bază cunoscute sau calculate anterior.
Astm: Ca și în cazul BPOC, pacienții cu astm bronșic sunt foarte predispuși la captarea aerului, deși motivul este diferit din punct de vedere patofiziologic. În astm, captarea aerului este cauzată de inflamație, bronhospasm și dopuri de mucus, nu de colapsul căilor respiratorii. Strategia de prevenire a auto-PEEP este similară cu cea utilizată în BPOC.
Edemul pulmonar cardiogen: PEEP crescută poate scădea întoarcerea venoasă și poate ajuta la rezolvarea edemului pulmonar, precum și la promovarea debitului cardiac. Preocuparea ar trebui să fie asigurarea că pacientul este diuretic adecvat înainte de extubare, deoarece îndepărtarea presiunii pozitive poate precipita un nou edem pulmonar.
SDRA este un tip de edem pulmonar noncardiogen. S-a demonstrat că o strategie pulmonară deschisă cu PEEP mare și volum curent scăzut a îmbunătățește mortalitatea.
Embolia pulmonară este o situație dificilă. Acești pacienți sunt foarte dependenți de preîncărcare din cauza creșterii acute a presiunii atriale drepte. Intubarea acestor pacienți va crește presiunea RA și va reduce în continuare întoarcerea venoasă, cu riscul de a precipita șoc. Dacă nu există nicio modalitate de a evita intubarea, trebuie acordată atenție tensiunii arteriale și administrarea vasopresoarelor trebuie începută prompt.
Acidoza metabolică pură severă este o problemă. Atunci când intubați acești pacienți, trebuie acordată o atenție deosebită ventilației lor minute pre-intubare. Dacă această ventilație nu este asigurată la pornirea suportului mecanic, pH-ul va scădea și mai mult, ceea ce poate precipita stopul cardiac.

Referințe bibliografice

Metersky ML, Kalil AC. Managementul pneumoniei asociate ventilatorului: linii directoare. Clin Chest Med. 2018 Dec;39(4): 797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Ventilator-Associated Pneumonia and Events in Pediatric Intensive Care: A Single Center Study. Pediatr Crit Care Med. 2018 Dec;19(12): 1106-1113. [PubMed]
Vandana Kalwaje E, Rello J. Management of ventilator-associated pneumonia: Need for a personalized abordare. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 Aug;16(8): 641-653. [PubMed]
Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Cunoștințele asistentelor de îngrijire critică, aderarea la și barierele față de pachetul de ventilator specific instituției. Am J Infect Control. 2018 Sep;46(9): 1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Hipoxemie acută care pune viața în pericol în timpul ventilației mecanice. Curr Opin Crit Care. 2017 Dec;23(6): 541-548. [PubMed]
Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. Editura StatPearls; Treasure Island (FL): 28 apr 2022. Control de asistență la ventilație. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Recomandări din 2016 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-Acquired or Ventilator-Associated Pneumonia. P T. 2017 Dec;42(12): 767-772. [Articol gratuit PMC] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Mechanical Ventilation in Adults with Acute Respiratory Distress Syndrome. Rezumatul dovezilor experimentale pentru ghidul de practică clinică. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14(Supliment_4): S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Intervenții multidisciplinare și îmbunătățire continuă a calității pentru a reduce extubația neplanificată în unitățile de terapie intensivă pentru adulți: o experiență de 15 ani. Medicină (Baltimore). 2017 Jul;96(27):e6877. [Articol gratuit PMC] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Testarea ventilatoarelor mecanice și a incubatoarelor pentru sugari în instituțiile medicale. Tehnol Health Care. 2017;25(2): 237-250. [PubMed]