Marea Britanie / Camera de urgență, intubație pediatrică: procedura cu un copil în stare gravă
Intubația în departamentul de urgență pediatrică este o chestie înfricoșătoare. Pentru copiii în stare critică care necesită intubare, aceasta este rar practicată în afara unității de îngrijiri critice
Odată cu centralizarea serviciilor, există oportunități reduse ca aceste abilități să fie practicate. Cei care lucrează în DGH pot avea mai puține șanse de a practica aceste abilități – iar atunci când o fac, poate fi într-o situație de urgență
Acest lucru poate fi ajutat de colaborarea cu echipele de recuperare pediatrică care pot oferi sfaturi la distanță pentru cei aflați într-un cadru non-terțiar până la sosirea echipei de recuperare. Cu toate acestea, conducerea generală poate fi încă în echipa locală.
Un articol recent al lui Kanaris et al. își propune să ofere sfaturi despre cum să asigurați o intubare sigură și rapidă, cu succes, împreună cu unele dintre capcanele comune și cum să le depășiți (care a stat la baza acestei postări).
Intubația pediatrică în camera de urgență: The 3Ps- Planning | Pregătire | Procedură
Este important ca planificarea corectă să aibă loc chiar și într-o situație de urgență. Multe lucruri trebuie să se întâmple rapid.
Primul pas ar trebui să se concentreze pe antrenament și simulare a acestor proceduri – ideal în oricare dintre locațiile menționate mai sus.
Despre intubația pediatrică în camera de urgență: resuscitați înainte de a intuba
Intubarea copilului grav bolnav este o procedură riscantă. Inducția are șanse foarte reale de a provoca stop cardiac la inducție.
Acest lucru este și mai probabil dacă copilul nu a fost resuscitat corespunzător.
Este importantă administrarea de lichide (alicote de 10 ml/kg – până la 40-60 ml/kg) la copiii hipotensivi și tahicardici sau sânge la copiii care au suferit pierderi de sânge.
Conform noului ghid al consiliului Resus, cristaloizii izotonici echilibrați, de exemplu, Plasmalyte, sunt acum prima alegere.
Sprijinul inotrop periferic poate fi necesar și cu adrenalină/noradrenalină.
La copilul care este șocat, obținerea accesului IV este probabil să fie dificilă – accesul IO poate fi o alternativă rapidă, ușoară și eficientă.
Acesta poate fi văzut ca un „acces central” temporar, care poate fi deosebit de util în ED resus.
Plasarea liniei centrale în acest mediu poate dura timp și poate distrage atenția echipei de la alte acțiuni prioritare.
SĂNĂTATEA COPILULUI: AFLAȚI MAI MULTE DESPRE MEDICHILD Vizitând standul la EXPOZIȚIA DE URGENȚĂ
Să vorbim despre droguri…
Ca multe lucruri în pediatrie, nu există un medicament „perfect” sau o combinație de medicamente pentru anestezie într-un cadru de urgență.
Combinația care este susținută și pe care se bazează echipele de îngrijire critică este Ketamina (1-2 mg/kg) (+/- Fentanil 1.5 micrograme/kg) și Rocuronium (1 mg/kg).
Anesteziştii care pot fi mai familiarizaţi cu adulţii ar putea fi obişnuiţi să utilizeze medicamente precum propofolul sau tiopentona.
Ambele au efecte vasodilatatoare semnificative și într-adevăr ar trebui să fie rezervate doar copiilor FĂRĂ semne de șoc.
Colegii adulți pot fi, de asemenea, mai îndrăgiți cu utilizarea suxametoniului decât a rocuroniului.
Suxametoniul funcționează rapid, producând paralizie în 30-60 de secunde.
Funcționează rapid, dar nu durează mult (2-6 minute), poate provoca, de asemenea, bradicardie și eliberare de potasiu.
Rocuronium, atunci când este utilizat în doza potrivită, poate avea un început de acțiune destul de similar (40-60 de secunde) fără efectele secundare nedorite.
Rocuronium poate fi, de asemenea, inversat, dacă este necesar, cu sugammadex, dacă este necesar.
Locație, locație, locație
Trecerea de la ED la cinematografe pentru a facilita intubarea poate fi una descurajantă.
Acest lucru poate fi de preferat datorită familiarității cu echipament și spațiul echipei de intubare, posibil mai mult spațiu și capacitatea de a folosi gaze anestezice în cazul unei căi respiratorii dificile.
Unele echipamente, de exemplu laringoscopul video, pot fi, de asemenea, mai ușor disponibile în CCU/ Teatre.
Cu toate acestea, există întotdeauna riscul unei potențiale deteriorări în călătoria de la resus către altundeva.
După ce a fost blocat într-un lift cu un copil extrem de instabil, nu este o poziție de dorit să fii.
Dacă, ca echipă, se ia decizia de a transfera pacientul, este esențială o planificare atentă despre cine și ce ai putea avea nevoie în ceea ce privește personalul și echipamentul.
Asigurarea monitorizării: pulsoximetria, ECG, NIBP ciclic și, bineînțeles, conform noii capnografii de ghidare a consiliului Resus, implementată înainte de mutare, este crucială.
Un muncitor sărac dă vina pe uneltele lor... Dar trebuie să te asiguri că le ai pe cele potrivite.
Într-o situație de urgență critică, cu o echipă nou formată, este vital să aveți echipamentul potrivit.
O listă de verificare a intubației permite indivizilor să adune echipamentul adecvat fără ca un individ să fie nevoie să-l asume ca o sarcină cognitivă.
Există o mulțime de exemple de liste de verificare a echipamentelor de intubare. Aruncă o privire în referințe pentru câteva exemple.
Pe lângă o listă de verificare a intubației, este o idee bună să aveți o listă de verificare care să acționeze ca un fel de foaie de conectare/ieșire a OMS care poate încorpora echipamentul necesar.
Ce dimensiune manșete?
Tuburile cu manșetă sunt standardul de aur la copiii cu stare critică de sănătate > 3 kg.
Intubație pediatrică în camera de urgență: oxigenare, oxigenare și mai multă oxigenare
Când vine vorba de oxigenarea pacientului înainte sau între încercările de intubare, se poate folosi un sac-valvă-mască sau un circuit anestezic standard.
Ceva de luat în considerare poate fi plasarea copilului pe oxigen umidificat cu debit mare (100%) prin HFNC pentru a îmbunătăți oxigenarea înainte și între încercări.
Dacă acest lucru durează prea mult sau aparatul nazal afectează etanșarea măștii de față, atunci nu o faceți.
Scopul este de 3 minute de pre-oxigenare înainte de intubare – la copiii mai mici/mai bolnavi șansa de desaturare apneică este mare, deoarece plutesc pe stânca critică în afara curbei de disociere oxigen-hemoglobină.
Este important să aveți un NGT care poate fi aspirat frecvent este important pentru a reduce stomacul plin (fie din conținutul stomacului, fie de aer) și pentru a preveni atelarea diafragmei, precum și pentru a reduce riscul de aspirație.
Amintiți-vă întotdeauna scopul principal - oxigenarea pacientului. Fă un pas înapoi, dacă este necesar pentru a reaminti tie și echipei obiectivul final.
Este posibil să puteți oxigena prin metode mai simple și, astfel, să evitați mai multe încercări de intubare.
„Tehnica Vortex” poate fi utilă ca ajutor vizual pentru a reaminti echipei să facă un pas înapoi.
Puteți menține căile respiratorii cu adjuvanți și se poate face bagajul unui pacient până când sosește mai mult ajutor.
Munca în echipă face ca visul să funcționeze
A avea o echipă bine pregătită și calificată este visul. În realitate, știm că acest lucru nu este întotdeauna cazul.
Sunt utile introduceri scurte cu clarificarea rolurilor și un scurt plan de acțiune (inclusiv un plan B, C și chiar D) dacă lucrurile nu merg exact așa cum au fost planificate.
Faceți clar cine conduce și transferați conducerea pentru scurt timp în timpul intubării, dacă este necesar.
Alocați un membru al echipei care să supravegheze ceasul în timpul intubării.
Acest lucru poate împiedica intubatorul să devină prea „concentrat pe sarcini”.
Din nou, „oxigenarea”, nu „intubarea” este scopul final aici.
Ca și în cazul oricărei proceduri cu risc ridicat, simularea este esențială, cuplată cu un debrief după ce evenimentul în sine a avut loc pentru a vedea ce biți au funcționat bine și ce puncte de învățare pot fi realizate.
Citiți și:
Intubația endotraheală la pacienții copii: dispozitive pentru căile respiratorii supraglotice
Sursă:
Referințe selectate
Unele resurse gratuite ale Listei de verificare a intubației sunt următoarele. Mulțumim comunității DFTB pentru indicarea către aceste liste de verificare utile:
https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/Pre-Intubation-Checklist-V25Final.pdf
Instrumente de resuscitare pediatrică | Asistență pediatrică de urgență Queensland (health.qld.gov.au)
Planul căilor aeriene și descărcarea kit-ului – KI Doc (kidocs.org)
Anandi Singh, Jilly Boden și Vicki Currie. 2021 Resuscitation Council UK Guidance: What's new in pediatrie?, Don't Forget the Bubbles, 2021. Disponibil la: https://doi.org/10.31440/DFTB.33450
Metoda Vortex: http://vortexapproach.org/downloads– O mulțime de informații/printări cu adevărat utile care ar putea fi folosite pe un cărucior resus!