La sindromul de semi-annegament
La Sindrome da Semi-Annegamento, a cura della dott.ssa Isabella Di Zio, Dirigente Medico DEA Ospedale di San Benedetto del Tronto
L'annegamento è definito come un processo resultante da un danneggiamento respiratorio dovuto all'immersione in un liquido e caracterizat dall'alterazione degli scambi respiratori a după dell'inondazione massiva delle vie aeree.
L'OMS, nell'anno 2000, riporta 409.272 decessi per annegamento al mondo.
I maschi sono a maggior rischio delle femmine a causa di un contatto superior cu ambiantul acvatic ed un major consum al alcoolului care comporta o diminuare capacitate de reație și una sottovalutazione del pericolo.
La scarsa sorveglianza da parte degli adulti prezentă principalul fattor favorabil l'annegamento nei bambini.
Purtroppo in Italia sono pochi i dati sui semi - annegamenti, la cui incidență însă seamă di gran lunga superioară a quella degli annegamenti.
LA COMPOSIZIONE DEL LIQUIDO INALATO
Principalul și considerând tre tipologii de apă:
-apa dulce o ipotonica, che ha una presiune osmotica di 0,5 rispetto a quella del plasma;
-cunosc salata o ipertonica, che ha una pressione osmotica 4 volte superioară a quella del plasma;
-apă contaminată, le cui aziune lesiva è potențială dalle diverse sostanțiale eventual prezent.
L "apa dulce, ipotonica rispetto al sângelui, traversat barriera alveolo-capilară și trece în cerc venos polmonare cauzând ipervolemia, emodiluizione ed iponatremia.
Ceea ce determină o riduzione della presiune osmotica del sangue dando origine ad emolisi degli eritrociti e conseguente iperkaliemia.
La eliberarea potasiului eritrocitar poate degenerare în fibrilație ventricolare; nei casi mai gravi si verifica emoglobinuria cu consecinta insuficienta renala acuta da danno glomerulare.
L'acqua dolce inoltre danneggia gli Pneumociti di II tip e denatura il surfattante favorizând il colasso alveolare și formarea di atelettasie polmonari.
Ciò conduce ad uno stravaso di liquidi a level polmonare che determina l'insorgenza di edema polmonare con conseguente reduction of compliance polmonare, aumento dello shunt intrapolmonare ed alterazione del raport ventilație/perfuzie.
L "cunosc salata, al contrario, essendo ipertonica rispetto al sangue, richiama lichidi prin membrana alveolo-capilară determinând emoțională, ipernatremia ed ipercloremia.
L'ipertonicità dell'acqua salata cauză un gradient de presiune osmotica temporară, care spinge apa ed il plasma ricco di proteine negli alveoli diluând il surfattante și favorizând legătura dintre alveoli cu consecință edem polmonare difuz.
L'ipossia locale, în plus, favorizează vasocostrizione polmonare crescând presiunile vascolari polmonari, modificând raportul de ventilație / perfuzie și ridicând conformitatea polmonare și capacitatea funcțională reziduală.
L'inalazione di apă contaminată può verificarsi sia in caso di incidente da annegamento in acqua dolce che in acqua salata.
L'aspirazione di sostanze contaminanti (cloro, fango, alghe, erbe, materiale gastrico, ecc.) Può portare ad ostruzione delle vie aeree, a broncopolmonite da inalazione ea fibrosi polmonare.
Emboli di materiale infetto dai polmoni pot provoca ascessi cerebrali o sepsi.
FASI DELL'ANNEGAMENTO
I ° FASE: LARINGOSPASMO
La sommersione prolungata, in un soggetto cosciente determina o chiusura voluntaria della glottide allo scopo di proteggere le vie aeree ed impedire l'aspirazione del liquido.
Il contatto delle vie aeree con liquidi freddi, în plus, può dare origine ad uno spasmo laringeo riflesso che può essere tranzitoriu, con succesivo inondamento delle vie aeree o persistent, che impedisce al lichido l'ingresso nei polmoni.
La sommersione in un soggetto non cosciente può consentire, al contrario, l'immediata inondazione della vie aeree.
II ° FASE: INONDAZIUN BRONCO-ALVEOLARE
L'ipossia e l'ipercapnia stimolano i centri nervosi cu ripresa della respiratie determinand l 'improvvisa apertura della glottide con conseguente ingresso di notevole quantità d'acqua nei polmoni, impedimento degli scambi gassosi, alterazione del surfattante, collasso alveolare e dezvoltare di atelettasie e șunturi.
III ° FASE: ARRESTO
L'anossia, acidosi, gli squilibri electrolitici ed emodinamici derivanti dall'asfissia, determinant disturbi del ritmo fino all'arresto cardiaco.
La disfunzione polmonare este in stres respiratorio; l'ipossia cerebrale determina l'alterazione della barriera ematoencefalica e lo sviluppo di edema cerebrale; ciò può condurre all'invasione del tessuto cerebrale da parte di batteri patogeni e provocare ascessi che pot non manifestarsi anche per diversi mesi.
Inoltre può compara insuficiență renală, cauzată dall'ipossia, dalla ridotta perfuzie și dall'emolisi.
La necrosi tubulare acuta, secondaria all'ipoperfuzione e all'ipossia, prezent la forma mai comune a IRA da incident de anegament.
Ischemia e necrosi intestinali pot fi rezultatul di periodi prolungati di ipossemia e di ipotensione.
LE MODIFICAZIONI DELL'EQUILIBRIO ACIDO-BASE DELL'ORGANISMO:
Una condizione molto frecventa è quella dell'acidosi; essa deriva dall'ipoventilazione alveolare și dalla producție de acido lattico în timpul sforțelor efectuate pentru cercare di non annegare.
Le catecolamine rilasciate, a crescut il carico di lavoro del cuore ipossico provocand un increment al deficitului tra oferta e cerere de ossigeno.
Si ritiene che acidosi, così come l'ipossia e l'ipotension, sia tra le cause dell'insorgenza di coagulazione intravasale disseminata (CID) che a volte si può osservare in tali vittime.
L'IPOTERMIA
Un incidente da anegamento comporta adesea permanenta in acque a bassa temperatura favorizand dezvoltarea de ipotermia, in special in cazul di aspiratie a lichidului; minore è la temperatura del liquido di sommersione, più velocemente si istaura l'ipotermia, in particolar modo nei bambini, per la mancanza di grasso sottocutaneo e per il raport superficie corporea / massa corporea a loro sfavorevole.
L'immersione in acqua fredda comporta vasocostrizione con riduzione della temperatura cutanea, iperventilazione, creștere a frecvenței cardiace, creștere a gittata cardiaca și a presiunii arteriale, creștere a presiunii venoase centrale și fascicolazioni muscolari.
Se temperatura centrală atinge valori inferioare ai 30 ° C, frecvența cardiacă, presiunea arterială și activitatea metabolică a organismului diminuează progresiv cu comparsa de asistență sau fibrilație ventricolare.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
I pacient vittime di incidenti da annegamento can presentarsi with manifestations cliniche diverse tra loro, in base all diverse mode dell'incidente ea al tempo di immersione.Il soggetto che ha avuto un'immersione molto breve, fără inalazione di lichido, appare cosciente, spesso confuso e spaventato, può essere presente una lieve ipotermia.
L'immersione più prolungata e l'inalazione determinano ottundimento del sensorio, tosse, tachipnee, tahicardia, cianosi, vărsătură, broncospasmo și dificultate respiratorie.
La vittima di un'immersione protratta è spesso incosciente, con rantoli respiratori, ipotensione e riduzione della gittata cardiaca.
L'ECG può arată turbe del ritmo e segni di sofferenza ischemica; nelle forme mai gravi, le vittime pot prezenta arest cardiacircolatoriu.
Tab.1-La CLASSIFICAZIONE DI SIMCKOCK identifica quattro stadi di gravità clinica nell'annegamento.
| I GRADO | Il paziente non ha inalato liquidi: ventila bene, ha una buona ossigenazione cerebrale, non presents turbe della coscienza, riferisce benessere. |
| II GRADO | Il paziente ha inalato liquidi in misura lieve: sono detectabili rantoli crepitanti e / o broncospasmo. La ventilazione è adeguata; la coscienza è integra; può manifesta ansietà. |
| III GRADO | Il paziente ha inalato discrete quantità di liquidi: presents rantoli, broncospasmo e distress respiratorio. Sviluppa ipossia cerebrale con sintomi care vanno dal disorientamento all'aggressività, allo stato saporoso. L'ipossia favorizează prezența di aritmie cardiache. |
| IV GRADO | Il paziente ha inalato o cantitate tale di lichidi o è rimasto in stato ipossico fino ad ajunge all'arresto cardiocircolatorio. |
IL TRATTAMENTO EXTRA-OSPEDALIERO
TEMPESTIVITÀ DEL SOCCORSO
E 'fundamentale l'importanță del fattore tempo, inteso come il tempo trascorso dalla sommersione al soccorso, in relație cu posibilitatea de supraviețuire.
RECUPERO DELLA VITTIMA E PRIMO INTERVENTO
Il primo intervento da attuare è quello di eliminare la persona dal liquido in cui è immersa.
Durante il recupero deve essere executat o evaluare dello stato di coscienza, della pervietà delle vie aeree e della presenza di circolo. Dovrebbe essere semper sospettata la prezenta di un trauma spinale.
GARANTIRE UN'ADEGUATA VENTILAZIONE
Il trattamento delle vie respiratorie dipende dal livello di coscienza, dalla pervietà delle vie aeree, dalla prezență a secrețiilor, dall'inalazione e dall'apnea.
Per decomprimere lo stomaco è opportuno posizionare un sondino naso-gastrico del diametro maggiore possible; ciò può contribui la îmbunătățirea ventilației.
GARANTIRE UN'ADEGUATA PERFUSIONE
Le aritmie cardiache riscontrabili dal monitoraggio continuo dell'ECG sono di origine prevalent ipossica ed il loro treatment verte su una good ossigenazione del paziente.
Eventualele anomalii semnificative ale ritmului și se vor trata conform protocolului ACLS.
MANTENERE UN'ADEGUATA TEMPERATURA CORPOREA
L'obiettivo del tratament extra-ospedaliero è quello di evitare ulterior perdite prin tehnica di riscaldament pasiv.
Un pazient recuperat după o imersiune în condiția di ipotermia trebuie să fie transportat în ospedale, chiar și dacă nu se riscă a ripristina funcțiile vitale, pentru poter folosi și mai multe sisteme de riscaldament activ.
IL TRATTAMENTO AVANZATO IN AMBIENTE OSPEDALIERO
Il tratament avansat del paziente annegato praticato in sede ospedaliera mira al support e al monitoraggio delle funcții vitali, alla correzione delle alterazioni organiche e alla prevenzione delle complicanze precoci e tardive. În special:
-Mantenimento degli scambi gassosi mediante asistență respiratorie cu ventilație a presiune pozitivă (NIV o IV). Il paziente with insufficienza respiratoria da sindrome da semiannegamento presents prevalently un problem di ossigenazione legato ad una, almeno all'inizio, insuficiență pulmonară; pertanto molto utile risulta essere utilizizzo della maschera CPAP nel paziente cosciente e collaborante (Kelly 1-2-3). L'utilizzo di una PEEP acceptă:
-somministrare ossigeno;
-innalzare la presiune a un nivel delle vie respiratorie, reclutând le unitate alveolari collabite;
-evitare il collasso degli altri alveoli;
-migliorare il transport di O2 a nivel della membrana alveolo-capillare.
Alcuni autori hanno visto che, in queste situații, avvalendosi de oameni colaboratori, dacă poate executa CPAP și în poziție prona.
Sembra infatti che il decubito prono, facilitando il drenaggio dell'acqua inalata, permite la rapidă eliminare a materialului anche dalle zone polmonari declivi in poziție semiseduta, ovvero quelle medii basali posteriori, accelerând la problema dell'insufficienza respiratorie acuta e riducendo gli esiti di un consolidamento e di un danno secondario del parenchima atelettasico.
IL PAZIENTE VITTIMA DI SEMI - ANNEGAMENTO, IL DECUBITO PRONO:
-Optimizare emodinamica: correzione della volemia mediante somministrazione di liquidi, plasma expanders, plasma, albumina, sangue e, se indicato, l'uso di cardiocinetici. Il monitoraggio elettrocardiografico trebuie să fie continuu ed eventuali anomalie del ritmo andranno trattate secondo i protocolli ACLS. E 'stato riportato in letteratura un caz foarte interesant de cardiomiopatia tako-tsubo in una donna vittima di un semiannegamento. A 24 ore dall'evento, la paziente, nonostante l'assenza di dolore toracico, ha prezentat modifiche electrocardiografiche și un lieve increment sierico della troponina; l'ecocardiogramma ha prezentat il caracteristic aspetto ecocardiografico di ballooning apicale pertanto questa paziente è stata sottoposta ad esame angiografico che mostrava coronarie indenni. Tali alterazioni elettrocardiografiche ed ecocardiografiche erau complet regredite ad un mese dall'evento. În concluzie, dacă ipotizza că ipossiemia legată la sindromul da semiannegament ar trebui să inducem transitoria disfuncție miocardică mediata da o activare simpatica.
-Correzione dell'ipotermia: l'ipotermia severa (TC <30 ° C) trebuie să fie corectă prin intermediul riscului activ intern, evitând farmaci și stimoli nocivi care pot cauza o FV rezistentă. Va ricordato che una TC <32 ° C rende inefficace ogni tratament antiaritmico. In caso di ipotermia, i farmaci trebuie să fie administrate ad intervalli rallentati față de cei standard pentru evitare acumulează ed efecte tossici a cauză a metabolismului ristabilitate.
-Gestione delle complicanze precoci: evacuazione dell'acqua conține nello stomaco; prevenzione delle necrosi tubulare acuta in prezenta di emolisi; profilassi antibiotica; tratament degli squilibri idro-elettrolitici ed acido-base; tratament del trauma. Per il massiccio rilascio di catecolamine, l'iperglicemia è comune anche nei pacienți non diabetici și può peggiorare l'eventuale encefalopatia. In questi casi è utile la administrarea insulinei pentru menținerea nivelului de glucozie inferioară ai 300 mg / dl.
-Prevenirea complicațiilor tradiționale: pot fi incluse: ARDS, encefalopatia ischemico-anossica, polmonite da aspirazione, ascesso polmonare, mioglobinuria ed emoglobinuria, insufficienza renale, coagulopatie, sepsi e MOF.
FONTI DELL'ARTICOLO SULL'ANNEGAMENTO:
„Aproape înec: Epidemiologie, fiziopatologie și tratament inițial”.Michael D. Weinstein, Bruce P. Krieger. Jurnalul de Medicină de Urgență.Volumul 14, Numărul 4, Iulie – august 1996, paginile 461–467.
„Efectele tonicităților soluțiilor saline asupra leziunilor pulmonare în înec”. Orlowski JP, Abulleil MM, Phillips JM. Crit Care Med 1987; 15: 126-30.
„Poate ventilația neinvazivă cu presiune pozitivă să prevină intubația endotraheală în leziuni pulmonare acute / sindrom de detresă respiratorie acută? O metaanaliză ”. Jian Luo și toți. Respirologie. Volumul 19, numărul 8, paginile 1149–1157, noiembrie 2014.
„Poziție predispusă într-un pacient care respira spontan, aproape înecat”. Tulleken JE, van der Werf TS, Ligtenberg JJM, Fijen JW, Zijlstra JG. Terapie intensivă Med 1999; 25: 1469-1478.
„Sindromul de aproape înec: un posibil declanșator al cardiomiopatiei tako-tsubo. Rapoarte de caz ”. Citro Rudolfo, Patella Marco Mariano, Bossone Eduardo, Maione AntonGiulio, Provenza Gennaro, Gregorio Giovanni. Jurnalul de medicină cardiovasculară: Mai 2008 - Volumul 9 - Numărul 5 - p 501-505