Intubazione tracheale: ecco quando, come e perché create vie aeree artificiali per il paziente
L'intubazione tracheale constă în inserimentul unui tub flexibil în trachea, prin intermediul cordelor vocale, permițând respirația unei persoane care nu este în gradul de respirație și protejarea vieții aeree da inalatiile materialului gastric
La maggior parte a pacienților care necesită di vie aeree artificiali può essere gestita with the intubazione tracheale, that can be
- Orotracheale (tubo inserit prin bocca)
- Nasotracheale (tubo inserit prin il naso)
L'intubazione orotracheale è preferibile all'intubazione nasotracheale nella maggior parte dei casi și vine efectuată prin laringoscopia directă sau videolaringoscopia.
L'intubazione orotracheale è preferita nei oameni in apnea e in condiții critice perché di solito può fi executat mai rapid dell'intubazione nasotracheale, la quale vine invece riservat ai pacienților vigili, care respiră spontaneamente per situazioni in cui la via orale deve esser evitata .
L'epistassi è una grave complicanza dell'intubazione rinofaringea. La prezenta di sangue in vie aeree può offuscare la viziunea laringoscopica e complicare a intubării.
Prima dell'intubazione tracheale
Sono sempre indicate manovre al fine di create pervietà delle vie aeree, di ventilare e ossigenare il paziente prima di procedere all'intubazione tracheale.
Una volta che la decizia di intubare è stata presa, le măsuri pregătitoare sunt următoarele
- Corretto posizionamento del paziente (vedi figura Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree)
- ventilație cu ossigeno al 100%
- Preparazione delle attrezzature necesare (compresi și dispozitive di aspirazione)
- A volte farmacie
La ventilare cu ossigeno al 100% rimuove l'azoto in oameni sani e prolunga in mod semnificativ il tempo di apnea in securitate (efectul este minor in cei cu gravi disturbi cardiopolmonari).
Le strategie per prevedere una laringoscopia difficile (p. Es., Il punteggio Mallampati, la distanță tiroide-mento) au un valor limitat în caz de caz de urgență. I soccorritori trebuie să fie întotdeauna pronti a utiliza o tehnică alternativă (p. Es., Maschera laringea, ventilare cu maschera dotata di pallone cu valvola, chirurgia delle vie aeree) qualora la laringoscopia non abbia succes.
Argumentul acesta: Stenosi tracheale e COVID-19: l'approccio al paziente Covid, le manovre di intubazione
Durante l'arresto cardiaco, le compressioni toraciche nu trebuie să fie întrerupte pentru tentarea integrării tracheale
Se i soccorritori non pot intubare în timp ce stanno practicând compresiile (o pe parcursul scurtei pauze care se verifică în timp ce schimbă de socoritorul care cuprinde), o tehnică alternativă pentru le vie aeree trebuie să fie utilizată.
L'aspirazione trebuie să fie imediat disponibilă cu un instrument rigid la cui punta ariva până la amigdalele pentru a elimina secrețiile și altele materiale pentru aeree.
La pressione cricoidea anteriore (manovra di Sellick) è stata precedent recomandată prima și în timpul integrării pentru evitare il rigurgito passivo.
Cu toate acestea, questa manovra può essere meno efficace di quanto pensato precedently and possa compromettere la visualization della laringe durante la laringoscopia.
Farmaci per facilitare l'intubazione, tra cui sedativi, miorilassanti, e talvolta vagolitici, sunt in genere somministrati a pacientilor coscienti o semicoscienti prima della laringoscopia.
Sullo stesso argomento: L 'intubazione orotracheale ed i farmaci di induzione e mantenimento
Selezione dei tubi e preparare pentru integrarea tracheale
La maggior parte degli adulti può accepta un tub cu un diametru intern de ≥ 8 mm; questi tubi sono preferibili a quelli più piccoli perché
- Avere una minore resistenza al flusso d'aria (ridicând il lavoro di respirazione)
- Facilitare l'aspirazione delle secrezioni
- Consentire il trecere di un broncoscopio
- Può essere d'aiuto nella sospensione della ventilazione meccanica
Per i neonati ei bambini di età ≥ 1 anno, la dimensiunea tubului non cuffiato è calcolata cu formula (età del paziente + 16) / 4; così, un paziente di 4 anni deve ricevere un tubo endotracheale di (4 + 16) / 4 = 5 mm.
La dimensiunea tubului recomandată de această formulă trebuie să fie ridotată de 0,5 (1 dimensiune a tubului) se utilizează un tub cuffiato.
Grafici de referință sau dispozitive, come il nastro Broselow pediatric emergency o il Pedi-Wheel, pot identifica rapid lame de laringoscopi și tubi endotraheali de dimensiuni adecvate pentru neonati și copii.
Per gli adulti (e talvolta per i bambini), unu stiletto rigido deve essere collocato nel tubo, avendo cura nel fermare il mandrino 1-2 cm prima dell'estremità distale del tubo endotracheale, in modo che la punta del tubo rimanga morbida.
Il mandrino deve quindi essere util pentru rendere la forma del tubo retta fino all'inizio della cuffia distale; da questo punto, il tubo viene piegato verso l'alto di circa 35 ° asumând forma unui bastone da hockey.
Questa particolare morfologia facilită il poziționare a țevii ed evita di coprire la vizuale delle corde vocali al socorritorului în timpul pasajului țevii.
Il riempimento routinario della cuffia distale del tubo endotracheale con aria per il control del pallone non è necesar; se se utilizează questa tehnică, este necesar să se presteze atenție a rimuovere tutta l'aria prima dell'inserimento del tubo.
Argumentul acesta: Studio su intubazione durante un volo Medevac: quanto incide sulle tempistiche complessive preospedaliere?
Tehnica di poziționare pentru intubarea tracheale
La riuscita dell'intubazione al primului tentativ este important.
La laringoscopia repetată (≥ 3 tentativi) è asociata a tassi molto più alti di ipossiemia significativa, aspirazione, e arresto cardiaco.
Oltre al corectului poziționare, alcuni altri principi generali sono fundamentali per la riuscita:
- Vizualizați epiglotidul
- Visualizzare le strutture laringee posteriori (ideal, le corde vocali)
- Non spingere il pipe a meno che l'inserimento tracheale non sia certain
Il laringoscopio è tenuto con la mano sinistra, e la lama vine inserata in bocca e utilizata come una leva per spostare la mandibola e la lingua in alto e lontano dal socorritor, visualizand la faringe posteriore.
È important evitare il contatto with incisivi e non imprimere una pressure elevata on strutture laringee.
L'identificazione dell'epiglottide è di fondamentale importance. L'identificare dell'epiglottide permite all'operator di riconoscere puncte de referință a vechilor dificultăți și di poziționare corect la lama del laringoscopio.
L'epiglottide può stare contro la parete posteriore della faringe, dove è collegata ad altre mucose rosee o rimane immersa in secrezioni care inesorabilmente riempiono le vie aeree del paciente in arresto cardiaco.
Una volta trovata l'epiglottide, l'operatore può folosi una delle 2 tehniche per sollevarlo:
- Tipico approccio cu lama diritta: l'operatore preleva l'epiglottide cu la punta della lama del laringoscopio
- Tipico approccio con lama curva: l'operator solleva indirect pe epiglottide e la sposta fuori dalla linea del sito făcând avansare la lama nella vallecola e premendo control il legament ipoepiglottico
Il succes cu la lama curva dipende dal coretto poziționare della punta della lama nella vallecola e dalla direcție della forță di sollevament.
Il sollevamento dell'epiglottide prin ciascuna tehnica mostra le strutture posteriori laringee (cartilagini aritenoidi, incisura interaritenoidea), la glottide, e le corde vocali
Se la punta della lama viene inserita troppo in profondità, i punti di referință della laringe pot fi complet complet, e il buio e circolare foro esofageo può essere erroneamente scambiato per l'apertura della glottide.
Se l'identificazione delle strutture è difficile, la manipulare della laringe cu la mana destra posta sulla parte anterioară a colo (permițând la mana destra și sinistra di colaborare) può ottimizzare viziunea della laringe.
Un'altra tehnica prevede il sollevamento in alto della testa (sollevamento a livello dell'occipite, non estension atlanto-occipitale), care sposta la mandibola și îmbunătățește linia di vizuale.
L'elevazione della testa è sconsigliata nei oameni cu potențiale leziuni ale rachide cervicale ed è difficile nel paziente gravemente obeso (il quale trebuie să fie anticipat poziționat într-o poziție di rampa o testa sollevata).
In una vizione optimale, le corde vocali si vedono chiar. Se le corde vocali non si vedono, come minimo, i punti di referință posteriori laringei trebuie să fie vizualizate și la punta del tubo trebuie să fie vedere în timpul pasajului peste incisura interaritenoidea e cartilagini posterioare.
I soccorritori trebuie identificate chiar și puncte de repere della laringe pentru evitare integrarea esofagea, potențial fatale
Se gli operatori non sono sicuri che il tubo stia passando in trahea, il tubo non deve essere inserito.
Una volta că o viziune optimale è stata atingută, la mana se introduce în tubul prin laringe în trachea (se operatorul ha aplicat o presiune asupra laringe anterior cu mana destră, un asistent trebuie să continuă ad aplicat la această presiune).
Se il pipe non passa facilmente, una rotazione di 90 ° del tubo in senso orario può ajuta la trecerea mai vechi în corespondență a anelli tracheali anterioare.
Prima di rimuovere il laringoscopio, l'operator trebuie verificat care il pipa pasi tra le corde vocali.
La profunzimea adecvată a țevii este solitament tra i 21 ei 23 cm negli adulti și 3 volte dimensiunea tubului endotracheale nei bambini (12 cm per un tubo endotracheale di 4,0 mm; 16,5 cm per un tubo endotracheale di 5,5 mm).
Negli adulti, il tubo, se inavvertit avansat, migra in genere in bronco principale di destra.
Dispozitive alternative pentru integrarea tracheale
Diverse dispozitive și tehnici sunt mereu mai utilizate pentru integrarea în caz de laringoscopie non rioșcită sau venită inițial approcio all'intubare. Questi dispozitive înțeleg
- Video-laringoscopi
- Laringoscopi cu specchio
- Maschera laringea cu un lume care permite intubarea tracheale
- Fibroscopi e mandrini ottici
- Scambiatubo
Ciascun dispozitiv ha proprie particolarità; i soccorritori care sunt experți în tehnică standard de intubare laringoscopiche nu trebuie prezumate de poter folosi unul dintre aceste dispozitive (în special după uzul curari), fără prima achiziție confidență cu eseu.
I video-laringoscopi ei laringoscopi con specchio consentono agli operatori di guardare intorno alla curvatura della lingua și în general furnizează un'eccellente visualization laringea.
Cu toate acestea, il tubo are nevoie de un angolo di curvatura molto maggiore pentru scavalcare la lingua e quindi può essere più difficile da manipulare și inserare.
Alcune maschere laringee hanno un passaggio per consentire l'intubazione endotracheale.
Per passare un tubo endotracheale prin intermediul unei maschere laringea, i socorritori trebuie cunoștințe come poziționare in mod optimale la maschera sull'aditus laringeo; a volte ci sono difficoltà meccaniche nel passaggio del tubo endotracheale.
I fibroscopi flessibili ei mandrini ottici sono molto maneggevoli e can be used in patients with anomalie anatomiche.
Cu toate acestea, este necesar un adaos pentru poter riconoscere și puncte de repere laringei în viziunea prin fibră ottică.
Rispetto ai video-laringoscopi e ai laringoscopi a specchio, i fibroscopi sono più difficili da maneggiare și sono più soggetti a problemi in prezenta di sangue e secrezioni; plus, essi non separano e dividono i tessuti ma al contrario trebuie să fie spostati prin canali pervi.
Gli scambiatubi (comunemente chiamati gum elastic bougies) sono stiletti semirigidi care pot fi utilizati atunci când vizualizarea della laringe nu este optimă (p. Es., L'epiglottide è vizibilă, ma deschiderea laringea non lo è).
In tali casi, l'introduttore viene passato lungo la superficie inferiore dell'epiglottide; da questo punto, è probabile l'inserimento in trachea.
L'ingresso tracheale è recomandat dal feedback tattile, percepito non appena la punta scorre sugli anelli tracheali.
Un tubo endotracheale viene apoi inserat sullo schimbiatubi in trachea.
Durante il passaggio del tubo su un introductor o un broncoscopio la punta a volte termina sulla piega ariepiglottica di destra. Ruotando il tubo di 90 ° in senso antiorario spesso si libera la punta e si riesce a proseguire liberamente.
Dopo l'inserimento
Il mandrino viene rimosso e la cuffia viene gonfiata cu aria folosind o siringa da 10 mL; un manometro viene usato per verificare che la pressione della cuffia sia <30 cm-H2O. Tubi endotracheali di dimensiuni corecte pot necesita necesitate di molto <10 mL di aria per esercitare la giusta pressione.
După il gonfiaggio della cuffia, il poziționarea tubului trebuie să fie controlat folosind o varietate de metode, compresii:
- Ispecția și auscultarea
- Rilevazione del diossido di carbonio
- Dispozitive de detectare a intubării esofagea
- A volte, RX torace
Când il tubo e poziționat corect, ventilarea manuală trebuie să producă o traducere toracică simmetrică, un buon murmure vescicolare su entrambi i polmoni, fără a crea gorgoglio sull'addome superior.
L'aria spirituală trebuie să conțină diossido di carbonio în timp ce aria gastrică nu; il rilevamento di diossido di carbonio prin intermediul unui dispozitiv colorimetrico di diossido di carbonio di fine espiratie o prin intermediul unei capnografii conferma il posizionamento tracheale.
Cu toate acestea, în timpul arestului cardiaco prolungat (ossia, cu puțină o activitate fizică metabolică), ilossidul de carbonio poate fi neserabil și în prezența unui poziționare corectă a tubului. In tali casi, un dispozitiv rilevator di intubazione esofagea può essere util.
Aceste dispozitive folosesc un bulbo gonfiabile o o mare siringa pentru aplicarea unei presiuni negative la tubul endotraheal.
L'esofago flessibile collabisce, e un ridotto o asigură fluxul di aria trece în dispozitiv; in contrasto, la trachea rigida non collabisce, e il flusso d'aria resultante conferma il posizionamento tracheale.
In assenza di arresto cardiaco, il pozitionamento del tubo è tipically confermato anche with a RX torace.
După ce il corectează poziționarea e confermat, tubul trebuie să fie fissat cu un dispozitiv disponibil în comerț sau un nastro adeziv.
Degli adaptatori colegiu il tubo endotracheale cu un pallone da ventilație, cu tubul a T che fornisce umidificarea și ossigenul, o cu un ventilator mecanic.
Argumentul acesta: L'intubazione in sequenza rapida (RSI) secondo il SUEM 118 di Belluno
Tubi endotracheali pot spostarsi, in special in situazioni caotiche di rianimazione, pentru cui poziția tubului trebuie să fie riverificată frecvent
Se i rumori respiratori sunt asenti la sinistra, intubazione del bronco principale di destra è molto più verosimile di uno pneumotorace iperteso, ma entrambi trebuie să fie considerate.
Intubație nazotraheală
Se i oamenii sunt in respiro spontaneo, intubazione nasotracheale può essere utilizzata in certe situazioni di emergenza, p. es., quando i pacient hanno grave deformità a nivel orale o cervicale (p. es., lesioni, edema, limitazione del movimento) che rendono difficile la laringoscopia.
L'intubazione nasotracheale è complet contraindicată nei oameni cu fratture nella parte media del volto o fratture alla base del cranio note o sospette.
Storicamente, l'intubazione per via nasale è stata utilizata anche când i curari non erano disponibili o erau proibiti (p. Es., Nell'ambiente extraospedaliero, in alcuni departamente di emergenza) e per i pacientii cu tachipnea, iperpnea e posizione seduta obligata (p. es., quelli con scompenso cardiaco), i care pot avea gradual far progredire il tubo nelle vie aeree.
Cu toate acestea, disponibilitatea mijloacelor non-invazive de ventilație (p. Es., Presiune pozitivă delle vie aeree a due nivele), la îmbunătățire disponibilitate și adaosare în uz de ferme pentru integrarea, și noi dispozitive ale vechi aeree hanno notevolmente ridotto il ricorso all'intubazione nasale.
Ulteriori considerazioni riguardano i problemi connessi all'intubazione nasale, compresa la sinusite (costante după 3 giorni), e il fatto che i tubi di dimensiuni suficientă a consimți o broncoscopia (p. Es., ≥ 8 mm) raramente pot fi inseriti per via nasale.
Quando viene eseguita l'intubazione naso-tracheale, un vasocostrittore (p. Es., Fenilefrina) e un anestetico topico (p. Es., Benzocaina, lidocaina) trebuie să fie aplicate alla mucosa nazală și alla laringe per impedire il sanguinamento e per smorzare i riflessi protettivi.
Alcuni pot să fie și necesari de sedativi, oppiacei, sau ferme disociative per EV.
Dopo che la mucosa nasale è preparata, una cannula nasofaringea morbida trebuie să fie inserată pentru asigurare una adeguata pervietă del passaggio nasale selectat și pentru a crea un condotto per farmaci topici pentru faringe și laringe.
La cannula rinofaringea può essere posizionata cu l'ausilio di un gel semplice o arricchito di anestetico (p. Es., Lidocaina).
La cannula rinofaringea viene rimossa după ce la mucosa faringea ha primit lo spray di farmaco.
Il tubo naso-tracheale viene quindi inserit a circa 14 cm di profondità (appena sopra l'aditus della laringe nella maggior parte degli adulti); a questo punto, il flusso d'aria deve essere auscultabile. În timp ce il paziente inspira, aprindându-le corde vocali, il tubo vine prontamente sospinto in trachea.
Un inițial tentativ de inserție fallit adesea provoca tosse nel paziente.
Gli operatori trebuie anticipate this event, that permit una seconda chance for passare the tube through a glottide open.
Tubi endotracheali mai flessibile cu o punta adăugabilă îmbunătățirea probabilității di succes.
Alcuni soccorritori ammorbidiscono i tubi mettendoli in acqua calda al fine di ridurre il rischio di sanguinamento e di facilitne l'inserimento.
Un piccolo fischietto comercial disponibil disponibile poate fi și colegial al conectorului următor al tubului pentru accentuare il rumore del flusso dell'aria quando il tubo è in posizione corecta peste laringe și în trachea.
Complicanze dell'intubazione tracheale
Le complicanze înțeles
- Trauma directă
- Intubație esofagiană
- Erosione o stenosi traheale
La laringoscopia poate deteriorare labbra, denti, lingua e are sovraglottiche e sottoglottiche.
Il pozitionare del tubo nell'esofago, se non riconosciuto, provoca fallimento della ventilazione e potenzialmente il decesso o un danno ipossico.
L'insufflazione attraverso un tubo nell'esofago provoca rigurgito, care poate determina inalazione, compromettere succesiva ventilație cu pallone cu valvola și maschera, e oscurare la vizuale nei successivi tentativi di intubazione.
Qualsiasi tubo translaringeo danneggia in qualche măsură le corde vocali; a volte si verificato ulcerazione, ischemia e paralisi prolungata delle corde vocali.
La stenosi sottoglottica può verificarsi tardivamente (solitamente după 3-4 săptămâni).
L'erosione della trachea è rara. Essa deriva in genere da una pressione della cuffia eccessivamente elevata.
Raramente, dacă verifică emorragie dai vasi principali (p. Es., Arteria anonima), fistole (specialmente tracheoesofagee) e stenosi tracheali.
L'uso di cuffie ad alto volume e bassa presiune cu tubi di dimensiuni adeguate e misurazione frecventă a presiunii della cuffia (ogni 8 h) mantenendola <30 cm-H2O riducono il rischio di necrosi ischemica da pressione, ma i pacient in stato di shock, con bassa gittata cardiaca o cu sepsi rimangono particolarmente suscettibili.
Pentru a aprofunda:
Marinangeli (Siaarti): „Il Covid ha acuito la carenza di anestesisti rianimatori”
Covid in Brasile, mancano i kit di intubazione e sedativi: è scontro tra Stati e guvern central