Con „addome acuto” (în limba engleză „acute abdomen”) în campo medico ci se referă la un quadro clinico di dolore molto intenso ed improviso che compare a level dell'addome

In campo sanitar alcuni contestano il termine addome acuto, preferendogli quello di “dolore acuto addominale” (durere abdominala acuta) pentru a sublinia rolul din sintomo principal, il dolore.

L'addome acuto è un campanello d'allarme da non sottovalutare, visto che spesso compare in caso di gravi complicazioni nel corso di alcune malattie, non esclusivamente addominali, come le perforazioni intestinali, le emorragie endo-cavitarie e le pancreatiti acute necrotiche.

Altre volte l'addome acuto può invece constituire unul dei momenti del decorso di un eveniment patologico prezintădosi nel caso di colecistite acuta, coliche renali, appendiciti acute.

Classificazione delle cause dell'addome acuto

Pur și simplu manifestandosi a nivel addominale nu neapărat l'addome acuto este legat de bolile de organizații conținute în această cavità și astfel se poate distinge cauza:

• endo addominali: quando sono coinvolti gli organi che vi hanno sede: intestino, fegato, pancreas;
• extra addominali: a partenza da organi distanti: apparato renale, aorta toracica, cuore, polmone;
• sistemiche o generali: nel caso di patologie non specificamente legat a un organo ma che coinvolgono l'organismo nella sua totalità.

Una eziologia così varia spiega la frequenza, calculata in oltre il 10%, cu cui si observa nelle prestazioni erogate in regime di Pronto Soccorso.

Può andare incontro a risoluzione spontanea o, nei casi di pertinenza internistica, dopo terapia farmacologica, ma il più delle volte richiede un tratament chirurgico tempestivo e pertanto costituisce una delle cause più frequenti di ricovero nei reparti di chirurgia d'urgenza.

Sintomi legati all'addome acuto

L'addome acuto si manifesta con una sintomatologia in cui assume carattere predominante il dolore.

Ad esso si associano variamente altri segni quale il vărsătură, i perturbi delle funzioni intestinali, l'irrequietezza motoria, la febbre, la tachicardia, la ipotensione fino allo shock.

dolore

Este cel mai important și reprezintă răspunsul unui stimulent de natură:

• chimica: substanțe liberate nel corso dei procesi infiammatori o necrotici sau venute a contatto con il peritoneo a seguito di perforazioni o emorragie (acido cloridrico, sangue, bile, succo pancreatico)
• meccanica: per distensione della capsula degli organi parenchimatosi, per dilatazione acuta degli organi cavi o per spasmo della loro muscolatura liscia, per compressione e infiltrazione delle terminazioni nervose sensitive.

Il dolore reprezintă un sintomo important ma la complexità a sua genesi și la varietate delle sue manifestazioni lo rendono inaffidabile ai fini di a diagnostic di certezza.

Deve to be sempre atentamente indagato dal punto di vista anamnestic and clinico perché per alcune patologies the sue features may result result patognomoniche:

A) tempi e modalità di insorgenza: il dolore può comparare all'improvviso, con carattere brutale, raggiungendo rapidamente l'acme, come accade nel corso di una perforazione intestinale (il paziente spesso lo riferisce come un 'colpo di pugnale') sau di di pugnale un infarct intestinale, alte volte poate avea un caracter meno intens și o evoluție mai graduală în cazul unei inflamații apendice.

B) sede:

• Il dolore, nelle fasi iniziali, può essere localizzato nel quadrante che rappresenta la proiezione cutanea dell'organo coinvolto. Una colecistite acuta può esordire cu un dolore circoscritto all'ipocondrio destro; la perforazione di un'ulcera duodenale con un dolore all'ipocondrio destro o all'epigastrio. Nella patologia ovarica il dolore sarà localizzato alla fosa iliaca corrispondente; a quella di destra, o fossa ileo-cecale, sarà riferita anche la sintomatologia dolorosa di una appendicite o di una calcolosi ureterale destra.
• In altri casi il dolore, initialmente vago, profondo e riferito alla linea mediana, si localizerà in un secondo tempo intr-o zona specifica. Ne è un exemplu l'appendicite acuta che poate prezentasi cu un dolore diffuso, mal definibile, a sede periombelicale(dolore viscerale protopatico) per circoscriversi successivamente alla fossa iliaca destra, sua sede anatomica (dolore somatico parietale epicritico secondario al coinvolgimento del peritoneo parietale) .
• Altre volte il riferimento spaziale del dolore poate rezulta fuorviante inducendo a errori diagnostici anche gravi. Una perforazione dello stomaco esordice abitualmente con un dolore violento 'a colpo di pugnale' in regione epigastrica che, col passare del tempo, si può localizzare nella fossa ileo-cecale (dove il peritoneo viene stimolato dal succo gastrico che vi si è raccolto per gravità dopo essere fuoruscito dalla perforazione), simulando patologie più riferibili a quella zona come quelle appendicolari o ovariche. Nel corso di pancreatite o di colecisti poate essere referito a respectivei dolore al rachide sau alla regione sottoscapolare de. Le frequenti anomalie di posizione e morfologiche dell'appendice vermiforme sunt responsabili di quadri appendicolari atipici con dolore all'ipocondrio destro che simula una colica biliare, o dolore localizzato in region retro o sovrapubica che fa pensare ad una patologia vescicale o ginecologica, legat all' eccessiva lungime dell'organo che proietta la propria punta nelle regioni respectivee sottoepatica o pelvica.

C) natura e tipologia: il dolore può essere continuo, tipico delle patologie infiammatorie o intermittente con i caratteri della colica, se legato a malattie dei visceri cavi come l'intestino, l'uretere, le vie biliari. Si prezenta come crampiforme nelle forme iniziali di occlusione intestinale, a cintura oaa sbarra nelle pancreatiti o trafittivo 'a colpo di pugnale' nelle patologie perforative.

D) intensità ed evoluzione: il dolore, essendo un sintomo soggettivo, è vissuto in modo diverso dai pacienti in relazione alla loro capacità di supportazione o soglia perceptiva. Cu toate acestea, pentru unele patologie, o necrotică a pancreatitei, disecarea unei anevrisme aortice, a unui infart intestinal, a unui tablou doloros este dramatic.

E) evocabilitate. Il dolore in quanto sintomo è soggettivo ma può essere valutato anche come segno obiettivo evocandolo con manovre particolari or exercindo pressioni in distretti specifici:

• manovra di Murphy. Consiste nella palpazione profonda dell'ipocondrio destro piegando i polpastrelli delle dita in modo da uncinare l'arcata costale. La inspirazione profonda cui viene invitat il pacient, abbassando il diaframma, consenti il ​​contatto delle dita cu il bordo epatico e cu la colecisti. In presenza di patologia della colecisti e delle vie biliari la manovra suscita dolore e costringe il paziente ad arrestare l'inspirazione. Si parla in questo caz di positività della manovra.
• manovra di Giordano. L'esaminatore percuote con il bordo ulnare della mano la loggia renale del paziente seduto e con il tronco flesso. Risulta pozitivă când il colpo suscita un dolore violento e ceea ce se întâmplă în prezenta di patologie renali o dell'uretere.
• manovra di Blumberg. Questo manovra consiste nel poggiare delicatamente le dita della mano sulla parete addominale del paziente affondandola gradualmente (prima fase) e sollevandola poi di colpo (seconda phase). Si dice positiva se il dolore che il pacient avverte durante la prima fase della manovra e che è modesto, nella seconda fase aumenta di intensità diventando violento. Costituisce un segno diretto di peritonite.
• manovra di Rovsing. Si exercita o presiune cu dita e il palmo della mano a nivel de la fossa iliaca sinistra. Quindi la mano viene spostata progressivamente verso l'alto a comprimere il colon discendente. Se la manovra evoca dolore nella fossa iliaca destra si dice positiva ed este un segno incostante di appendicite acuta.
• manovra dello psoas. Nei casi in cui il paziente tiene la coscia flessa sul bacino in posizione antalgica l'estensione forzata dell'arto suscita dolore nella fossa iliaca dello stesso lato. Un'altra manovra, positiva nell'appendicite, consist nel comprimere la fosa iliacă destra sollevando contemporaneamente l'arto del paziente, a ginocchio rigido. La conseguente contrazione del muscolo psoas exercita o presiune sul cieco e sull'appendice infiammata suscitando dolore.
• presiune su punti specifici: sul punto di McBurney in caso di appendicite acuta, nello scavo del Douglas raggiungibile nella donna con una esplorazione vaginale e nel maschio con quella rettale, in caso di peritonite.

Altri simptome dell'addome acuto

A) Vomito.

• Può presentarsi come un fenomen neurovegetativo asociat cu greață și sudorare.

Spesso si accompagna al dolore che, dopo l'episodio di vomito, si attenua. È un fenomen tipico delle coliche biliari.

In alcuni casi segna l'esordio sintomatico della malattia. Greață și vomito reprezentanți frecvent și primii și unici simptome de apendice în faza inițială. Ciò può indurre a o frettolosa diagnostic di 'indigestie'. Contribuisce a this error, che può avere gravi conseguenze, anche la comparsa in tempi succesivi di un dolore del tipo, che avem definito viscerale protopatico e che quindi viene riferito come profondo e localizzato in zona peri-ombelicale e non alla fossa iliaca destra sede anatomica dell 'anexă!

• Può essere di natura ostruttiva. În acest caz, tipul, cantitatea și calitatea vomei servesc la identificarea nivelului de ocluzie.

Nelle occlusioni alte sarà precoce e costituito essenzialmente da succhi gastrici. La presenza o assenza di bile (che viene secreta a livello della II porzione duodenale) contribuirà a distinguere ulteriormente il livello di ostruzione.

Nelle occlusioni medio basse, a level intestinale e colico, il vomito interverrà più tardivamente assumendo spesso connotati fecaloidi per become more raro or mancare nelle ostruzioni a level rettale.

Il vomito este responsabil, nu casi mai gravi, di squilibrio idro-elettrolitico și acido-basico

A) Alterazioni dell'alvo. Si pot risca:

• diarrea: in alcune apendiciti e peritoniti
• chiusura a feci e gas: nelle occlusioni intestinali e in alcune peritoniti
• melena: nelle emorragie intestinali alte (stomaco, duodeno, intestino tenue)
• rettorragia: nelle emorragie intestinali basse (colon e retto)

B) Șoc. Può intervenire nel corso di un quadro addominale acuto scatenato da patologie particolarmente gravi sau non tratate tempestivamente:

C) cardio-vascolari come l'infarto del miocardio sau l'infarto intestinale,

D) emorragiche endo-addominali come la rottura di milza o la gravidanza extra-uterina

E) emorragiche endo-luminali per sanguinamento a level gastro-duodenale, intestinale, del colon.

F) settiche e tossiche per riassorbimento peritoneale di alcune substanțe: puroi (infezioni), materiale necrotico (infezioni și tumori), liquame enterico (perforazioni).

Diagnostic di addome acuto

Diagnostic de addome acuto, ovvia în prezența unui cadru clinico localizat all'addome e caracterizato dalla sintomatologia dolorosa, reprezenta solo un punct de plecare a unui traseu o volte și mult complex finalizat și stabil:

• se trata de un cadru administrativ de natură medicală sau chirurgică e de consecință a destinației pacientului che dal Pronto Soccorso va adresat ai reparti di competenza: medicina generale, chirurgia d'urgenza, unità di terapia intensiva coronarica, chirurgia vascolare.
• se la situație, nei casi di pertinenza chirurgica, accept di attendere la formulazione di una diagnostic eziologica și quindi di porre una indicazione chirurgica 'mirata' sau piuttosto richiede un intervento urgente e indifferibile che prescinde dall'accertamento della causa scatenante. A tale indicazione chirurgica 'generica' si ricorre di solito in caz de:

1. hemoragie endocavitaria in atto: lesioni degli organi parenchimatosi milza e fegato, gravidanza ectopica
2. perforazione dei visceri cavi:stomaco, duodeno, intestino, vie biliari
3. sofferenza vascolare degli organi: strozzamento di ernie interne, volvolo, formazione di briglie cicatriziali, infarto intestinale.

Anche se oggi, nella maggior parte dei casi, sunt le indagini instrumentali e di laboratorio a furnize gli elementi decisivi per la diagnostic, la semeiotica classica conserva la sua importanza.

È dall'osservazione del pacient și dal confronto tra i date care essa offer with those forniti dalle ricerche instrumentali che depend the setting of a corretto route diagnostico, the choice of a terapi chirurgica urgente or the setting of determinate terapie farmacologiche che, when when applicate tempestivamente, pot modifica la prognosi di gravi patologie come un infarto cardiaco sau una chetoacidosi diabetica.

istorie

I dati anamnestici possono essere raccolti direttamente dal paziente o, in caso di sua incapacità a renderli, dai familiari or eventuali accompagnatori.

Fornisce indizi importanti: una storia di malattia peptica indirizzerà verso una posibilă complicație perforativă, una di aritmia cardiacă verso un infarto intestinale, un eveniment traumatico pensare lesione di organi interni con conseguente emoperitoneo.

Examinare fizică

• Ispezione del pacient: consente di valutarne il colorito, l'aspetto, il decubito, il grado di sofferenza.

In corso di una colica biliare o renale il pacient si mostrerà irrequieto e agitato, se in peritonite mostrerà un viso molto sofferente, la “facies peritonitica” e la posizione caratteristica in decubito laterale con le cosce flesse sul bacino.

• Semeiotica dell'addome.

1. ispezione: consente di valutare il grado di distensione della parete, la presenza di eventuali ernie, laparoceli o aderenze intestinali con cicatrici da pregressi interventi chirurgici che per motivi diversi sono cauza di occlusione intestinale.
2. percussione: con la quale si possono evidenziare aree di 'ottusità' dovute a versamenti di liquido o di 'timpanismo' per presenza di aria, liberi in cavità o sequestrati in grande quantità nelle anse intestinali dilatate per fenomeni occlusivi.
3. auscultazione: utile a determinare la presenza e l'entità della peristalsi intestinale e di eventuali rumori idro-aerei.
4. palpare: determinante nell'accertare:

pozitivizarea unor manevre: segno di Murphy, di Blumberg, di Rovsing,

la dolorabilità di alcuni puncte: cistico, di McBurney

la insorgenza della contrattura della parete che devine rigida, di consistenza 'lignea' e che rappresenta un segno important di peritonite.

• Esplorazione rettale și vizita ginecologica. Con le quali si poate evidenția una spiccata dolorabilità alla presiune în corrispondenza dello scavo del Douglas.
• Rilevazione: della frequenza e dei caratteri del polso arterioso e della respirazione, della pressione arteriosa, della temperatura corporea.

Diagnostic diferentiat

În prezența unui Addome acuto occorre, luați unele decizii importante, care sunt prezentate în general în quest'ordine:

A) Stabilire se si tratta di un quadro addominal chirurgico vero o falso, come spesso viene chiamato quello conseguente a patologie di pertinenza internistica:

• Porfiria, Malattie del collageno, Crisi emolitiche, Chetoacidosi diabetica, Patologie urologiche, Infarto polmonare, Distensione acuta della glissoniana

B) Nell'ambito delle patologie di interesse chirurgico riconoscere le situații care richiedono l'intervento immediato:

• Peritonit în atto

da process flogistico a carico di un organo: appendice, colecisti, intestino, salpingi...

da perforazione di un organo cavo: stomaco, duodeno, tenue, colon, colecisti, appendice...

• Emorragia endocavitaria: rottura di milza o di fegato, gravidanza ectopica...
• Sofferenza vascolare: infarto intestinale, strozzamento erniario, briglie aderenziali

Per le alte decidere 'se' e 'quando' intervenire.

Un addome chirurgic, infatti, nu implică în mod necesar tratamentul operatorio, o quanto meno quello urgente.

Per principiu il ricorso alla terapia chirurgica di elezione este preferată a quella di urgenza, deoarece consimți să planificați intervenția și apoi să parcurgeți laparatomie mirate, ma mai ales să pregătească în mod adecvat pacienții.

În plus, multe patologie, anche gravi, pot and incontro a resolution spontanea sau after terapia medica.

Un caz emblematico este cel al patologiei apendiculare.

Le appendiciti sunt tra le prime cause di morbilità chirurgica, hanno un decorso imprevedibile, in molti casi sono di difficile inquadramento e richiedono una attenta valutazione diagnostica in senso differenziale; richiedono in definitiva una attesa vigile.

Alla diagnostic diferențiale arată, apoi, cel mai dificil.

Din fericire, essa poate giovare di numerose indagini instrumentale, în special la TC, e di laborator ma cu siguranță a fondamentul pentru fiecare decizie resta l'osservazione clinica del pacient, deoarece permite să cogliere il moment în care, cum detto, un quadro acuto addominale devine una. caz de urgență addominale chirurgica: quando la contrattura della parete addominale è presente, non vi è più tempo di discutere sulla temperatura, che può essere normale, di prendere dieci volte un polso che sembra rassicurante, di rallegrarsi perché il vomito non è peggiorato. L'ora delle consultazioni e delle chiacchiere è passata quando, con tutta certezza, è l'ora del bisturi .

Terapia generale per l'addome acuto

Ogni addome acuto deve essere trattato, fin dall'inizio, con una serie di provvedimenti miranti a impedire o correggere gli squilibri idro-elettrolitici indotti da patologie come l'occlusione intestinale o dal vomito e dalla diarrea associate anche ad altre malattie, a sostenere l. „attività cardiaca e la volemia, a furnize una adeguata cover with antibiotici.

Un discorso a parte merita la terapia del dolore in quanto, pur essendo oportuna e spesso inevitabil, va intrapresa cu la consapevolezza che la somministrazione di questo tip de farmacie poate alterare la tipologia del dolore e mascherare situații gravi come la insorgenza di una peritonite.

Terapia specifica

Le patologie medicală capacitatea de a determina un addome acuto sono molteplici și fiecare terapie care necesită o anumită specificitate.

Per quanto riguarda quelle chirurgiche occorre distinguere tra gli intervenții „esplorativi” și cei „curativi”.

Questi ultimi, finalizzati al controllo e alla eliminazione de la cauza scatenante, dipendono dalla patologia in essere: tumorale, infiammatoria, degenerativa.

Gli interventi di laparotomia detti “esplorativi” totuși și propongono anche come curativi.

Negli ultimi anni ha assunto una importanza sempre maggiore la chirurgia laparoscopica che da molti chirurghi viene preferita a quella aperta tradizionale.

Esa infatti, essendo controindicata o inadatta in some situations come gli stati emorragici o perforativi e negli stati occlusivi avanzati, presenta multiple benefits:

• Sotto l'aspetto diagnostico reprezintă soluția ideală, deoarece consimți să explorezi toată cavità addominale utilizând o cale de acces minimă.
• Essendo mini invasiva incide meno sulle condizioni generali del paziente ed evita gravi sequele legat alle laparatomie traditional come il laparocele.
• Dal punto di vista terapeutico consente di risolvere rapid unele situații patologiche vine la lisi di aderenze tra i visceri o l'asportazione di briglie stenotizzanti e di affrontarne adeguatamente tante alte che sunt di sua competenza.

Quando si riveli insuficiente sau inadatta poate fi rapid „convertita” în laparatomia tradizionale.

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Fonte dell'articolo:

Medicina Online