Anestesia e reazioni allergiche: i fattori di cui tenere conto

da Cristiano Antonino il Septembrie 19, 2022

Le reazioni allergiche in corso di anestesia sunt rare ma au o incidență semnificativă de mortalitate. Le reazioni allergiche decorrono generalmente come event unico, ma in a percent of casi le manifestazioni cliniche si rappresentano a distanza di some ore dall'evento primario or have un decorso prolungato oltre le 24 ore

Comunemente le reazioni allergiche possono essere di due tipi: le reazioni anafilattiche, che sunt mediate dalle immunoglobuline IgE, și le reazioni anafilattoidi che sunt invece scatenate dall'activazione del sistema del complemento.

Il primo caso prevede l'esposizione di un soggetto ad una sostanza esogena (antigen) che poate fi variat natura cu consecventă producţie de immunoglobuline IgE.

Le IgE reagiscono con specifici recettori presenti nelle membrane dei mastociti e dei basofili.

La successiva esposizione del pacient all'antigene determina l'interaction with minimum due molecole di IgE ed o series di modificazione enzimatiche e structurale che conducono al rilascio di mediatori.

Second meccanismo prevede activarea sistemului del complemento da parte di substanțe esogene (farmaci, mijloace de contrasto), o di substanțe endogene (triptasi) cu formularea de anafilottosine care pot induce direct la degranularea celulelor efectelor cu un cadru clinic de șoc. anafilattico gravissimo: le anafilotossine infatti liberano enormă cantitate di Istamina.

C'è infine un terzo meccanismo che è independent sia dalla IgE che dal complemento, per cui substanțe come i mezzi di contrasto, le solutions iperosmolari (mannitolo, glucosate ipertoniche) și gli anestetici generali sunt essi stessi direct in grado di producer il rilascio dei mediatori in questione.

L'elemento central dal punto di vista patogenetic este l'activazione delle mastcellule.

Esse sunt una famiglia di cellule molto eterogenea che contengono numerose molecole come istamina.

Reazioni allergiche, care este incidența în anestezie?

Le reazioni allergiche in corso di Anestesia generale presentano frequenze variabili in diversi Paesi e nelle diverse casistiche tra 1/10.000 e 1/13.000; nel 3-9% di casi risultano mortali.

Ne sono prevalentemente colpiti, adulti tra i 30 e 50 anni, per lo più di sesso femminile (rapporto femmine/maschi = 3-4:1).

La frequenza con cui i diversi farmacii utilizati in anestesia generale determinano reazioni allergiche varia nelle diverse casistiche.

I miorilassanti risultano responsabili di più della metà di reazioni anafilattoidi (fino al 70%) seguiti da ipnotici, succedanei colloidali del plasma, benzodiazepine, oppiacei.

Un rol di notevole importanza sta acquistando nel determinismo di aceste reazioni il lattice implicato in oltre il 10% dei casi.

Le reazioni allergiche da curari sunt per lo più gravi, colpiscono prevalentemente il sesso feminin e sono conseguenti sia alla liberazione aspecifica di mediatori sia al meccanismo di ipersensibilità indotto dagli ioni ammonio quaternario determinanti antigenici condivisi da tutti gli appartenenti a this class di farmaci.

La frequenza e la gravità dell'anafilassi ai curari trovano spiegazione nelle caratteristiche della molecola e nella facilità di contatto con gli ioni ammonio quaternario nell'ambiente (sensibilizzazione acquisita latente).

Sostanze continuenti ioni ammonio quaternario sunt, de fapt, prezenti in colliri, antisettici, detergenti per biancheria, conservanti alimentari, cosmetici.

Da qui la possibilità di una reazione anche alla prima anestesia.

Talune categorie professionali (parrucchieri, personale medico e paramedico, chimici, fotografi) sunt a particolare rischio di sensibilizzazione.

È stato documentat che l'80% dei soggetti sensibilizzati ai miorilassanti prezenta IgE specificații pentru aceste farmacii și 14 ani după uno shock.

Tra i fattori favorenti le reazioni anafilattoidi in anestesia generale vanno ricordati:

età compresa fra 30 e 50 ani;
prevalenza del sesso femminile;
alte intolleranze o allergie a farmacie e ad alimenti: negli shock da curarici l'allergia alla penicillina accertata e confermata con intradermoreazione o con il test di degranulazione dei basofili umani è frequente;
i subiecti intolleranti ai FANS, pot prezenta un aumentato rischio di reazioni anafilattoidi dupa l'assunzione di farmacii in grado di indurre rilascio di istamina;
nel caz de alergie al lattice poate fi asociat cu o alergie alimentare (banana, kiwi, avocado, castagna)
L 'anxietate che precede l'anestesia è stata semnalata come fattore di rischio;
atopia: si tratta di un fattore sul quale non ci sunt ancora unanimi consensi. L'atopia este giudicata da molti un teren propizio alla liberazione aspecifica di istamina, ma alcuni autori au concluso che il terreno atopico nu este un buon fattore predittivo di vera anafilassi e che il peso medico-legale atribuito a questo fattore è ingiustificato. Le reazioni avverse agli anestetici locali prezentano un'incidenza del 6%, ma solo l'1% di queste è sostenuto dal meccanismo dell'ipersensibilità.

Come si manifestano clinicamente le reazioni allergiche all'anestesia?

Le gravi reacții alergice în cursul de anestezie se pot manifesta clinic cu câteva semne clinice destul de caracteristici care sunt:

eritema colore rosso gambero, che interesează dapprima la parte alta del torace e la faccia per poi generalizzarsi. Talvolta l'eritema si nota solo a nivelului punctului de inițiere o lung al decursului de la vena utilizată pentru decurs;
edema carico della laringe, condizionando nel paziente sveglio disfonia e difficoltà respiratoria, e della faringe, causando disfagia. Oltre alla classica localizzazione facciale può interesare la lingua, le vie aeree, le mani o può generalizzarsi; talvolta può essere apprezzato solo al risveglio, a level delle palpebre o delle labbra;
ipotensione con tachicardia fino allo shock. Compaiono perturbi del ritmo e l'arresto cardiaco non este un'evenienza eccezionale. La tachicardia poate considera patognomonica dello shock anafilattico;
cefalea violenta, perdita di coscienza, crisis convulsive;
broncospasmo severo fino all'edema polmonare. Se l'anestesia è gia stata indotta, si avverte l'impossibilità a ventilare il paziente in maschera sau anche dopo l'intubazione;
scialorree, greață, vărsătură, diarrea profusa e dolori addominali. Toate aceste segni în realitate sunt puțin vizibile în domeniul anestesiologico: talvolta poate compara diarrea solo al risveglio.

Come si poate fare diagnostic di laborator?

Gli esami di laboratorio pot fi utili pentru confirmare il sospetto diagnostico.

Dal moment che l'istamina ha un'emivita nel blood di pochi minuti, sunt alte substanţe da cercare:

la triptasi, proteasi continuta nei mastociti; la sua concentrazione nel sangue cresce da 30 minute a 4 ore dopo la reazione anafilattica, ma poate fi prezent și până la 12 ore după l'evento allergico;
dozarea C3 și C4;
dosaggio della metil-istamina urinaria (prodotto di degradazione dell'istamina).

Come si trattano le reazioni allergiche all'anestesia?

Interrompere la somministrazione del farmaco sospetto
Somministrare ossigeno al 100%
Infondere soluții cristalloidi fino a 2 – 3 litri
Somministrare adrenalina
Somministrare farmaci antistaminici
Idrocortizon
Stimolanti beta 2
Teofillina se compare broncospasmo refrattario
Inotropi în caz de șoc

Cosa fare nei pacienti care au prezentat o reactie alergica?

Rimangono ancora problemi aperti come l'individuazione dei soggetti a risk, la identificazione dei farmacii coinvolti și dei farmacii che pot essere utilizzati con relativa tranquillità, il tipo di anestesia da proporre.

Deve sempre essere evitata la procedura del cosiddetto pomfo di prova, la quale oltre a dare falsi positivi e falsi negativi, espone il pacient a rischi elevati.

La Società Italiana di Allergologia e Immunologia Clinica a pus un punct de vedere al protocolului, este reprezentat de un buon referitor operativ și științific cu care se așteaptă.

È fundamentală la colectare a informațiilor anamnestice, ceea ce privește:

reazioni allergiche precedente;
protocollo anestesiologico adoptato;
uso contemporaneo di alte substante;
momento di insorgenza dei simptome;
descriere dettagliata dei simptome;
tratament practicato.

Testez diagnosticul, da efectuarea în caz de efectivitate, pot fi efectuate in vitro și in vivo.

TEST IN VITRO

Allo stato attuale, presento aLcuni problemi per una diagnostica affidabile.

Per gli anestetici locali nu este, de fapt, disponibil un kit de laborator pentru cercetare delle IgE specificații sieriche verso aceste substanțe.

Per contro è în prezent posibilă la cercetare di IgE specifiche anti ioni ammonio quaternario dei miorilassanti.

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Il dosaggio della triptasi sierica e della metilistamina urinaria este un valido ausilio per distinguere tra reazione da degranulazione mastocitaria rispetto ad altri meccanismi patogenetici, ma ovviamente nu oferă nicio posibilitate de identificazione della molecola responsabile dell'evento sfavorevole.

TEST IN VIVO

Comprendono uno skin test a diluizioni scalari al quale poate fi facut urma un test di tolleranza caracterizato da somministrazioni in quantità crescenti di farmaco.

Si discute da tempo sul valore predicttivo di uno screening preoperatorio mediante test cutanei per individuali i subjects a risk di reazione anafilattica, in particolare per quanto riguarda miorilassanti si latex.

I dati più recenti sembrano suggerire che non sia consigliabile uno screening sistematico per miorilassanti e latex, ma che questo abbia significato per il latex in un gruppo selectionto di soggetti a risk (portatori di spina bifida, personale sanitario specialmente esposto).

La lipsa de sicure metodiche predittive, sugerează totuși ne casi a „rischio” l'attuazione di misure di profiles qual la alegere di un protocol anestesiologico adeguato e the premedicazione.

Reazione allergica all'anestesia, si pot adottare misure di profilassi?

Non vi è unanimità di consensi sul tip di profilassi da adottare in caso di pacienti „a risc” disviluppate una reazione allergica in corso di anestesia.

Sono stati proposti molti schemi cu care acest subriportato:

ANESTESIA GENERALE

Metilprednisolon 40 mg IM. 48 ore e 24 ore prima

40 mg EV 2 ore prima

Ketotifen 2 mg x2 per OS da 4 gg. prima

Idrosizina 1,5 mg IM 2 ore prima dell'intervento

Ac. Tranexanico 1 gr. EV prima dell'intervento

ANESTESIA LOCALE

Metilprednisolone 40 mg per OS 48 e 24 ore prima

Ketotifen 2mg x 2 per OS da 4 gg. prima

Cetirizin 10 mg per OS 2 ore prima (conține pseudoefedrina)

SOMMINISTRAZIONE DI MEZZI DI CONTRASTO