Intubație endotraheală: modalități de introducere, indicații și controindicații
L'intubazione este il process di inserimento di un tubo nelle vie aeree del paziente per proteggerlo da gonfiori, traumi e materiali estranei
La via endotraheale este considerata il gold standard nell'intubazione, sia sul campo che in ospedale.
În această secțiune verranno analizați i motive pentru intubare, efectele colaterale și procesul de intubare.
Modalitate de intubație
L'intubazione endotracheale comporta sempre l'inserimento di un tubo nella trachea, ma il modo in cui ci arrive è una questione di tecnica.
Esistono molte vie utilizate sia all'interno che all'esterno dell'ospedale per posizionare i tubi ET.
Ognuna di aceste indicații, controindicații și limitări aproape identice.
La sfida cu toate și metodele următoarele este evitarea intubației accidentale dell'esofago.
În plus, il resto din această secțiune și se concentrează pe metoda „diretto”.
Alți metodi sunt incluși pentru a completa și câteva vor fi examinate în secțiuni succesive.
Laringoscopia în direct: L'uso di uno strumento metallico per spingere la lingua verso il basso in combinazione con l'inclinazione all'indietro della testa per consentire una visione diretta delle corde vocali.
Questo metodo va discuta în detalii în această secțiune.
Fibra otica: L'uso di uno strumento metallico con una telecamera all'estremità per consentire una visione diretta delle corde, ideale pentru i pacienti cu lesioni alla spina C o cu o anatomia faringea difficile.
Non afișată (nasale): L'uso di anestetici nasali per far passare un tubo attraverso le nari nella laringe, che viene confermata dall'ascolto dei suoni del respiro sau da una telecamera a fiber ottiche.
Digital: L'uso delle dita per palpare l'epiglottide, urma dal passaggio direct di un tubo ET nella trachea cu il solo tatto.
Si usa in situatii in cui i pacienti sunt intrappolati e il loro posizionamento è impossibile.
Stilo illuminata: L'uso di una luce estremamente luminoasă conectată a un tub che accepte di vedere un riflesso rosso prin coll se si è nella trachea e non nell'esofago.
Indicații, controindicații și complicații ale intubației
INDICAȚII: Le indicazioni per l'intubazione sono concentrate sulle vie aeree: le vie aeree sunt în prezent compromesse al di là di quanto può essere supportato dalla maschera con sacco-valvola? O si prevede che le vie aeree vor fi compromis?
Le indicații exacte pentru intubația pre-ospedaliera sunt următoarele:
- Insuficiență respiratorie (apnee) sau respirazione inadeguata.
- Livello di coscienza alterato con respirazione anomala che si prevede possa peggiorare.
- Protezione delle vie aeree în un pacient gravemente alterato.
- Una lesione recente che può causare l'ostruzione delle vie aeree (ustione, anafilassi, trauma cranico/collo).
CONTROINDICAZIONI: Le controindicazioni all'intubazione riguardano fattori che aumentano il potenziale danno alle strutture faringee che pot verificarsi.
Le più importanti da amintire sunt următoarele:
- Patologia o trauma che coinvolge la glottide o l'orofaringe e che rende difficile/impossibile il passaggio di un'ET.
- Frattura della laringe.
- Trauma penetrante delle vie aeree superiori.
- Grave edem delle vie aeree superiori dovuto a ustioni, infezioni o anafilassi che può portare a laringospasmo se ulteriormente irritato.
(In questi casi è preferibile una gestione rapida e aggressiva delle vie aeree, adică l'intubazione precoce, ma non è sempre possibile).
COMPLICANZE: Le complicanze dell'intubazione e del posizionamento del tubo ET sunt numerose. Fiecare tentativo de intubare trebuie să fie precedat de un pian pentru a affronta o problemă în orice sistem principal al corpului.
Anche se acest elenco sembra scoraggiante, ricordate che una via aerea chiusa poate uccidere un pacient mai rapid di molti degli elementi care elencati.
Intubație, complicații legate de toate viețile:
- Traumi alle labbra, alle gengive, ai denti o alla laringe
- Laringospasm sau broncospasm
- Perforarea traheei
- Iposia
Complicații sistemice:
- Tahicardie sau bradicardie
- Ipertensione sau Ipotensione
- Elevarea presiunii intracranice
- Perforarea dell'esofago
- Trauma de la colonna vertebrală, dislocazione della mandibola, frattura laringea
LIMITAZIONI: I limiti dell'intubazione endotracheale si riscontrano quando c'è una patologia che limita la capacitate di portare il tubo oltre l'orofaringe e la laringe.
Mentre la laringe è sostenuta da anelli di cartilagine che la mantengono aperta (salvo gravi traumi), l'orofaringe/laringe è costituita per lo più da tessuto molle, che può gonfiarsi e chiudersi con poco preavviso.
Ciò rende difficile l'intubazione in caso di laringospasmo, edema laringeo, grave trauma facciale/collo e nei casi in cui è impossibile vizualiza le corde vocali.
INTUBATIE A SEQUENZA RAPIDA:
Când trebuie protejat imediat le vie aeree o c'è il pericolo di aspirazione, la tecnica di intubazione a sequenza rapida (RSI) prevede l'uso della sedazione o della paralisi indotta pentru velocizzare l'intervento senza interferenze da parte del pacient.
SEDAZIONE: Midazolam (Versed), una benzodiazepina che ha anche efecte amnesici și retroamnesici.
Inizio d'azione: 3-5 minute per via endovenosa.
Dozare per adulti per via endovenosa: 0,5 – 2 mg in minimum 2 minute; si può ripetere ogni 2 sau 3 minute se necessario până la 2,5-5 mg.
L'ipotensione este una complicanza comune della sedazione. Questa può aggiungerersi alla bradicardia dovuta alla risposta vagale all'intubazione, quindi occorre prestare attenzione.
L'etomidato e la ketamina sunt i sedativi RSI cu cele mai bune rezultate pentru cât se referă la stabilitatea presiunii sanguine.
La ketamina este specială pentru că are efecte broncodilatatoare și ipertensive, ceea ce este util pentru pacienții cu astm, ipotensione e anafilassi.
PARALISI: Succinilcolina (Anectina) – agente bloccante neuromuscolare, un paralitico.
Inizio d'azione: 30-60 sec (via IV), 2-3 min (via IM) și durata d'azione: < 10 min (via IV), 10-30 min (via IM)].
Dozare per adulti per via endovenosa: 0,6 mg/kg (0,3 – 1,1 mg/kg).
ATTENȚIE: la succinilcolina non deve essere utilizată în pacienții cu traume da corpo contundente, ustioni sau lesioni da schiacciamento, perché queste condizioni pot provocare iperkaliemia și portare all'arresto cardiaco.
Allo stesso modo, l'insufficienza renale avanzata.
Questi scenarii pot adăuga toate efectele negative ale succinilcolinei cauzate de iperkaliemia.
Procedura per l'intubazione cu vizualizare direct (laringoscopio)
La procedura per l'intubazione traheale a vizualizazione diretta prin laringoscopio este următorul; l'rendimento di this protocollo is preferable with the direct pratica su manichini, in quanto i migliori intubatori sunt in grado di execute molte delle attività sottostanti a memoria muscolare:
Pre-ossigenare il pacient cu O2 al 100% per 30 secunde, se posibil.
Durante l'ossigenazione del paziente, raccogliere l'attrezzatura, tra cui la lama e l'impugnatura del laringoscopio di dimensioni corrette (verificare che la punta del laringoscopio sia bianca, tesa e luminosa), l'aspirazione, gli occhiali di sicurezza, un tubo ET di dimensiuni corecte cu stiletto, le siringhe per gonfiare il palloncino pilota dell'ET, il dispozitiv ETCO2, i mezzi per fissare il tubo dopo l'intubazione e la lubrificazione idrosolubile.
În plus, purtați la BSI a causa del pericolo di esposizione biologica alle secrezioni del pacient, alle espirazioni, alla tosse e ai conati di vărsătură. Non bastano i mănuși! Maschera e schermo facciale, per favore. La siguranța prima de tot.
Quando usare una lama dritta: Una lama curva sposta la base della lingua in avanti per vedere le corde; una lama diritta solleva l'epiglottide e sposta la lingua a sinistra. La lama diritta viene utilizzata in caso di accordi stretti, come nel caso di collo corto/spesso, obesità sau lingua grande.
La dimensiunea corectă a tubului ET si baza sul diametro interno (in mm) del tubo.
INTUBAZIONE PEDIATRICA
Secondo il Manuale Merck, pentru copii de vârstă compresă între 1 și 8 ani:
– Per il tubo endotraheale non imbottito: TAGLIA = 4 + (Età / 4)
– Per il tubo endotraheale CUFFIATO: TAGLIA = 3,5 + (Età / 4)
–Dopo gli 8 ani (CUFFED) = Età/4 + 3.
♦ În alternativa, utilizați il nastro di Broselow (un metro a nastro con codice colore bazat sulla lungime) sau il nastro di Broselow.
il diametro del mignolo del bambino sunt approssimazioni grossolane pentru dimensiunile ETT.
Secondo il NIH, si usa o alta formula:
– (età + 16)/4 perché è più precisa con l'aumentare dell'età del bambino rispetto a 4 + (età/4).
Durante l'ossigenazione del paziente, asigurarsi che il bracciale del tubo si gonfi e si sgonfi completamente.
După la preossigenazione, deschideți le vie aeree cu un'inclinazione del mento e inserire la lama del laringoscopio nella parte R della bocca con la mano sinistra, făcând scorrere la lingua fino alla laringofaringe.
Iperestendere la testa del pacient. Molte persone si confondono con la flessione e l'estensione della testa, deoarece la musculatura del collo non è simile alle articolazioni di flessione/estensione delle estremità. Parliamo di testa, non di collo, perché la confusione è ancora più grave data che l'extension della testa (inclinazione all'indietro) accompagna la flessione del collo e viceversa:
L'estensione/ipoestensione este l'inclinazione della testa all'indietro. In questo modo la trahea è più vicina alla faringe, anche se per l'intubazione nasotracheale si usa una pozition neutra.
La flessione/iperflessione este la poziție mento-testa, care nu poate funcționare per l'intubazione.
La pressione verso l'alto e verso sinistra (senza exercitare presiune sui denti!) ar trebui spostare la mandibola e consentire di posizionare la punta della lama del laringoscopio nella vallecola, rivelando così l'apertura glottica per la visualizzazione delle corde vocali. Aplicare questa presiune manipolando la lama con la spalla/braccio superiore, mantenendo il polso rigido!
Aspirare se necessario per vizualiza la tuba.
Una volta visualizzate le corde, prendere il tubo ET lubrificato (preferibilmente con lo stiletto in posizione) nella mano R e introdurre con cautela il tubo tra le corde vocali, fermandosi când le corde si se gasesc tra i due segni neri orizontale sul tubo.
Estrarre la lama del laringoscopio tenendo il tubo în poziție și a îndepărta lo stiletto.
Gonfiare il palloncino pilota cu cantitatea de aria consigliata dal producător.
Confirmare il posizionamento del tubo, fixrlo e monitorarne the position during the tragitto.
Pressione sulla cricoide („Manovra di Sellick”): Tenere la cartilagine cricoidea tra il pollice e il dito medio e usare l'indice per spingere la cartilagine cricoidea all'indietro contro la colonna vertebrale. La presiune cricoidea fa colassare l'esofago tra la cartilagine cricoidea e la colonna vertebrale per prevenire il rigurgito del conținut gastrico și non per prevenire efectivmente il vomito.
Confirma del corretto posizionamento
Anche quando il tubo viene visualizzato mentre passa le corde, la confirma di una ventilație eficient è fundamental. Modalitatea de cheie pentru confirmarea poziționării este o combinație de:
- ridicarea toracei,
- suoni del respiro e
- CO2 end-tidalica prin capnografia.
Dispositivo di rilevazione esofagea: Un altro modo per confermare il posizionamento (accuratezia dell'81-100%, conform il NIH) este l'usage di un dispozitiv di rilevazione esofagea (EDD) când la capnografia (lo standard acceptato per la confirma) nu este disponibil.
Se il pacientul este intubato corect, l'EDD si espande rapid dupa averlo premuto.
Ciò significa che si sta riempiendo di aria proveniente dalle vie aeree, ovvero che è collegato ai polmoni.
După fixat în tubo, conectare un capnografo, poziționare uno stetoscopio sull'area gastrica și furnize una singola respirazione attraverso la maschera a sacco-valvola.
Questa prima fase consente di sapere se il respiro scende nell'esofago anziché nella trachea; aceasta operazione è nota ca „intubazione esofagea”.
Quindi, passare all'auscultazione del polmone sinistro e, se si sentono suoni, auscultare il destro, assicurandosi che i suoni del respiro sunt uniformi prin i polmoni.
Durante tutte le fasi sopra descritte, verifica che il torace si sollevi in modo uniforme e che le misurazioni della CO2 end-tidalica sunt comprese tra il 35% e il 45%.
INTUBATIE ESOFAGEA:
Se si sentono suoni respiratori nell'addome, si è verificata un'intubazione esofagea e il paziente deve essere estubato (ritirare l'aria dal palloncino pilota e remove il tubo).
L'auscultazione dello stomaco non deve produrre suoni respiratori.
SUONI RESPIRATORI INQUALIFICATI: se non vengono auscultati suoni respiratori nel polmone. (Gonfiare nuovamente il palloncino pilota alla pressione corretta e riesaminare fino a quando non vengono auscultati suoni uguali nel polmone sinistro e nel polmone destro.
AVERTISMENTE:
Tenere presente che uno pneumotorace ar putea împiedica emisiunea suoni respiratori bilaterali, anche după un corect posizionamento. Prendere nota del punto in cui il tubo è segnato sui denti e rivalutare spesso.
Il dispositivo di rilevamento esofageo (EDD) și l'auscultazione dei suoni polmonari pot essere inaffidabili nei toraci più piccoli dei bambini și dei neonati a causa dell'anatomia diversa rispetto agli adulti.
La capnografia end-tidalica, cu orice metodo, poate essere inaffidabile se la perfusione è insufficiente, come nel caso di MI sau shock.
Gonfiare il palloncino pilota cu la cantitatea d'aria suggerita dal producător; un riempimento eccessivo può comprimere gli strati cellulari superficiali cauzando ischemia e necrosi.
Evaluarea și gestionarea post-intubare
Subito dopo l'intubazione, monitorare atentamente tutti i segni vitali, deoarece sunt posibile innumerevoli complicații; frecvența cardiacă, presiunea arterială, SPO2, ETCO2 și frecvența respiratorie sunt toate elementele critice.
După perioada imediat următoare all'intubazione, utilizați il mnemonic DOPE per i factori care pot influenzare il pacient intubato while è in transito.
D – Spostamento/dislocazione del tubo.
O – Ostruzione o tubo bloccato.
P – Posizionamento nel bronco principale R o nell'esofago.
E – Apparecchiatura: il tubo o un'altra aparatatura poate aver subito un malfunzionamento che ne richiede la sostituzione.
Estubație
L'estubazione comporta sempre un risc di compromissione delle vie aeree e di aspirazione se il pacient non este in grado di proteggere le proprie vie aeree.
Se il paziente è improvisamente cosciente e lotta con l'ETT, di solito è meglio sedare il pacient durante il tragitto verso l'ospedale piuttosto che estubarlo in ambiente pre-ospedaliero.
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