La teoria della curva a J nell'ipertensione arteriosa: una curva davvero pericolosa

da Cristiano Antonino il Octombrie 31, 2022

L'ipotesi della curva a J rappresenta una delle întrebări mai multe dibattute nel recente, ma anche actual, treatment dell'ipertensione arteriosa. IM Stewart, într-un articol publicat în 1979 pe Lancet, propune l'esistenza di una relazione tra la reducere dei valori pressori e l'infarto miocardico in pacients with ipertensione grave in treatment (1)

Curva a J dell'ipertensione arteriosa, l'ipotesi di Stewart

Stewart si referiva ad un primo infarct del miocardio in soggetti ipertesi, e con ipertensione grave, in Terapia farmacologica, circoscrivendo così in modo molto preciso l'ambito in studio.

Giova subito ricordare che l'osservazione di Stewart emergeva da uno studio „case series”, vale a dire uno studio osservazionale, non prospettico, never specificamente disegnato per saggiare tale ipotesi.

Il design dello studio rappresenta l'elemento metodologico cardine per il ricercatore interessato a studiare un'ipotesi clinica; una domanda formulata in termini rigorosi, focalizzata a esaminare un problema clinico di peso é, come insegna il metodo della Medicina Basata sulle Evidenze, la base stessa dell'agire del ricercatore, del clinico e dell'epidemiologo (2, 3).

Nel caso del controllo pressorio, e dell'ipotesi della curva a J in particolare, il quesito clinico di interesse é se una riduzione aggressiva (confrontata with una riduzione meno aggressiva) dei valori pressori dia local a isiti clinici più sfavorevoli in patients ipertesi, e non se l'eccessiva reducere dei valori pressori sia di nocumento al pacient iperteso.

In efecte, nel campo della terapia dell'ipertensione, il risc di eccesso di trattamento (anche involontario) nu pare să fie un problema di rilievo particolare; i veri problemi sunt quelli del tratament insufficient, quando non scorretto, e della scarsa adesione alla terapia del pacient iperteso.

Per avere, o perlomeno per cercare di trovare, una risposta razionale, esauriente e fondata su evidenze solide, occorre identifice gli studi clinici adeguati.

L'associazione tra bassi valori pressori diastolici ed esiti clinici sfavorevoli deve essere verificata e dimensionata, valutandone la forza e la costanza in studi diversi, ma tutti di elevata calitate.

Forza e costanza dell'associazione sono dunque requisi essenziali per parlare con cognizione di causa di associazione.

Per definire poate un nesso di cauzalitate, trebuie să fie satisfăcuți dei criterii minime de prezență a unui gradiente de risc cu l'aumentare della durata și dell'intensità dell'esposizione; il verificarsi di una associazione costante e quantitativamente confrontabile da studio a studio analyzeo; l'esistenza di una associazione temporale sequenziale, vale a dire che l'esposizione deve precedere l'esito osservato; l'imprescindibile necessità di una spiegazione fisiopatologica congrua, ossia il rintracciare una plausibilità biologica perl'associazione observata.

Al lettore di Evidence-Based Medicine non sfuggirà che quelli sopra elencati nu sunt altele, care i requisi necesare pentru transformare un element de risc in un factor de risc in senso pieno.

În efecte, se confruntă cu frecvența evenimentelor în pacienții în terapia cu niveluri de presiune diastolica inferioară sau uguali a 90 mmHg cu frecvența evenimentelor în pacienții cu valori pressori diastolici superiori a 90, come emerse dagli studi disponibili in letteratura, poate apprezzare come il rischio relativo (RR) sia superior a 3 solo nello studio di Stewart, che risale a più di 20 anni fa (4, 5 ,6).

Tre, è bene ricordarlo, rappresenta la soglia sopra cui si poate vorbi di una reale associazione tra esposizione e aumento del rischio per l'esito studiato in studi osservazionali („case series”, caso-controllo, coorte) (2).

Negli altri studi (5, 6) il RR si aggira intorno ad 1, così indicando una forza molto limitata nell'associazione tra “bassa” pressione diastolica, esiti clinici sfavorevoli e prognosi a distanza.

În special l'RR calculato per lo studio di J. Merlo (6), studio di coorte basato su population and includente 484 patients maschi, e result di circa 1,7 per il confronto tra il grup di pacienti cu presiune arterială diastolica inferioară sau uguale a 90 mmHg (267 subjects), e quello con pressione superiore a 90 mmHg (217), suggerendo così una debole e non significativa associazione tra “bassa” soggetti pression diastolica and prognosi sfavorevole.

L'ipotesi della curva a J, vine subliniat în deschidere, este așadar emersa da o „serie de cazuri”, apoi, un tip de studio spesso soggetto a errori („bias”) de selecție și măsurare (7).

Gli studi clinici controlati e randomizzati forniscono una evidenza di causalità più solida, per quanto vengano raramente disegnati per valutare il danno (il più delle volte vengono infatti disegnati per valutare il beneficio di un intervento terapeutico).

È vero che l'analisi di sottogruppo poate essere impiegata per esplorare l'entità del danno o del nocumento, ma non sono pochi, in questo caso, i „caveat” che tale analisi esige.

Ed, de fapt, per quanto riguarda în particular l'ipotesi della curva a J nell'ipertensione arteriosa, există una netta discrepanza tra la tendenza rintracciata nei sottogruppi, tendenza che indicherebbe în vreun fel la prezența unui risc cardiovascolare în subiecti cu „bassi” valori pressori diastolici, e l'andamento nelle popolazioni considerate per intero negli stessi studi (6, 7, 8, 9), andamento che depone invece decisamente contro l'esistenza di una curva a J.

Oggi, nel 2000, gli sforzi integrati di medici e buni pacienti sunt volti al atingerii controlului presiunii.

Lo stato attuale dell'arte, e le ultime linee-guida dell'OMS sulla gestione globale del pacient iperteso ne sono la confirmare (10), suggerisce di indirizzare dunque la forța dell'alleanza terapeutica medico-paziente verso il miglioramento del control pressorio, non solo ai fini della prevenzione dell'ictus cerebrale, ma più in generale di tutte le malattie cardiovascolari e in particolare dell'infarto miocardico.

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Acest obiettivo trebuie să fie perseguito avendo prezent che il pacient care si incontra zilnicmente in clinica sau in ambulatorio rarely ricalca il profilo del paziente arruolato nello studio clinico e che totusi le strategie di intervento trebuie sa fie largamente condivise si ritagliate pe fiecare pacient in care se afla in fata. (11, 12, 13).

Tale approccio é garanzia di correttezza etica e metodologica, e contribuisce a fare piena luce su controverse cliniche, quali quella della curva a J, che, sulla base delle migliori evidenze oggi disponibili, non sembrano avere motiv di essere.

Curva a J, bibliografia:

Stewart IM. Relația dintre reducerea presiunii și primul infarct miocardic la pacienții care primesc tratament pentru hipertensiune arterială severă. Lancet 1979;1:861-5.
Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina bazată pe dovezi. Cum să exersați și să predați EBM. Londra, Churchill Livingstone, 1997.
Gensini GF, Galanti G, Conti AA. La medicina basata sulle evidenze: prospettive, applicazioni e confini. Il Policlinico 1998;105:592-601.
McAlister FA. Folosirea dovezilor pentru a rezolva controversele clinice: este dăunătoare terapia antihipertensivă agresivă? Medicină bazată pe dovezi 1999;4:4-6.
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Merlo J, Ranstam J, Liedholm H, și colab. Incidența infarctului miocardic la bărbații vârstnici tratați cu medicamente antihipertensive: studiu de cohortă bazat pe populație. BMJ 1996;313: 457-61.
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Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Efectele scăderii intense a tensiunii arteriale și a aspirinei cu doze mici la pacienții cu hipertensiune arterială: principalele rezultate ale studiului randomizat pentru tratamentul optim al hipertensiunii arteriale (HOT). Grupul de studiu HOT. Lancet 1998;351:1755-62.
1999 Organizația Mondială a Sănătății – Societatea Internațională de Hipertensiune Ghid pentru Managementul Hipertensiunii. Subcomitetul de orientări. J Hypertens 1999;17:151-83.
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