L'intubazione in sequenza rapida (RSI) secondo il SUEM 118 di Belluno

Acest articol referitor la RSI a fost realizat dr. Raul BUCCIARELLI del SUEM 118 bellunese. L'articolo originale e aici. Il video invece è stato realizat da Sanatate împreună al dr Peter Kas del RESUS.

  INTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA RSI

Cu acest termen definit „Una serie di azioni specifiche destinate ad a obține în maniera rapidă și optimă o intubare orotracheale in un paziente a rischio di inalazione”

Questa è chiara definizione data de RM Walls su Ann. Em. Medicament 7/96 28: 79-81

Questa manovra, che prevede la somministrazione practic simultanea di sedativi e curari è una sequenza che va praticata decisamente da un Anestesista-Rianimatore o da un medic urgentist special addestrato in sala operatoria all 'impiego di farmaci sedativi e miorisolutori.

Il presupposto fondamentale è che per definizione i pacientii care necesită o intubare preospedaliera sunt pentru definirea pacienților:

  • a stomacului pieno și astfel a risc de inalazione
  • spesso imobilizzati
  • già ipossici
  • che spesso presentano ipertensione endocranica
  • emodinamic instabil

INTUBAZIONE CON SEDAZIONE SENZA CURARI

Questa è tehnica che più spesso viene impiegata la il nostru serviciu. Si tratamentul de administrare a farmaciilor ipnotici ed analgezici (di solito propofol + fentanyl) in mod da da obtinerea unui grad suficient de sedare si di relatie precum da riuscire ad executa rapid la IOT.

I result finora ottenuti ad onor del vero non sono stati negativi. Questo però non ci deve far dimenticare alcuni problemi care il mancato impiego dei curari può far emergere:

* mantenimento di un tono muscolare elevato

* inizio lungo della azione farmacologica della miscela priva di curari

* posibilitatea di laringospasmo mantenuta

* posibilitate di vărsătură mantenuta

* necesità di dosi di ipnotico spesso tanto elevate da avere un important efect emodinamico

Uno studio non recente ma valido [DA: Taryle e coll. Intubația camerei de urgență - complicații și supraviețuire, Chest, 1979 75 (5); 541-3] demonstrează un 79% di complicanze associate ad intubazioni fără curari.

Un lavoro ancora più recente, [Li J, Murphy-Lavoie, Bugas C, Martinez J, Preston C Complicații ale intubației de urgență cu și fără paralizie în Am J Emerg Med 1999 Mar; 17 (2): 141-3] conferma che in assenza del miorilassante si manifestano complications di varia gravità: inalazione (15%) trauma delle vie aeree (28%) e morte (3%).

INTUBAZIONE CON SEDAZIONE E CURARIZZAZIONE

Come si procede nella intubazione a sequenza rapida?

Preparare t> -5 minute due linee di infuzion, monitor ECG, pulsiossimetria, monitor NIBP, monitor EtCO2
Preossigenazione - 5 -3 min. E 'imperativ care il paziente da sottoporre ad ISR sia ossigenato il mai posibil a lungo. La sequenza prevede auna apnea più o meno prolungata. Va absolut evitata la ventilație in Ambu per non creare insuflazione gastrica. E 'suficient de aplicat il 100% di ossigeno per 3-4 minute (maschera con 12 l / m) lasciando comunque maschera fino alla comparsa della apnea. Con questa denitrogenazione il soggetto riesce a întreere una Sp02> 90% pe 3-4 minute circa. Nel bambino la desaturare și realizare foarte rapid (2-2.5 min). Anche i pacienții obesi și cei cu pregresi probleme cardiace și respiratorii (scompenso, BPCO desaturano rapid)Questi sono tempi care permitono di efectare în intubare cu o anumită calma.
  Il pretrattamento vine executat ove vi sunt specifiche indications. Il senso principale è quello di eliminare o rodurre da una parte le risposte fisiologiche alla laringoscopia e dall 'altro di ridurre gli effetti collaterali di alcuni curari. Posibilăm să distingem câteva metodici bine precise:
  1. Lidocaina 1,5 mg / kg : l 'intubazione e la stessa succinilcolina tendono ad innalzare la pressione intracranica. In un traumatizzato cranico questo è sicuramente non auspicabile. La somministrazione di lidocaina ai dosaggi indicati 3 ′ prima della intubazione può avere efecte di protecție pe PIC și sulla pressione intraoculare. Non va sottovalutato l 'efftto topico della lidocaina care può essere spruzzata in soluzione al 10% sulle mucose.
  2. Fentanil 1-2 ug / kg 2 'prima della intubazione proteggono dalla risposta adrenergica (simpato-surrenalica) alla IOT. Di conseguenza non c'è il picco di pressione e di tachicardia. Questo farmaco possiede delle proprietăți sedative care pot fi luate în considerare și pentru inducția. La rapiditatea și relativa fugacità di azione e lo scarso effetto sulla PA lo rendono sicuro. L 'unico problema può essere l' ipertono muscular che comunque non si verifica ai dosaggi teste descritti.
  3. Betabloccanti: esmololo 500y / kg 2 ′ prima della induzione poti avea un anumit efect sulla risposta adrenergica alla intubazione. Attenzione alle bradicardie!
  4. Precurarizare: per ridurre l 'effetto fascicolatorio della succinilcolina può essere somministrata una dose di curaro non depolarizzante come il vecuronio pari al 10% della dose terapeutica circa 3 ′ prima di questa. Ad esempio 0.01 mg / kg di vecuronio.
  5. Atropina 0,02 mg / kg sotto i 5 anni di età per ridurre l'effetto vagale della succinilcolina 1-2 minute prima di questa.
Sedazione t = -2 ′ 0 ′Paralisi t = 0 ′ I sedativi rapidi ei curari hanno un inizio di azione fondamentalmente comparabile. I farmaci quindi possono essere somministrati praticamente assieme.Nel nostro servizio are impiegati these agenti sedativi:
  1. Tiopentonă:este un agent starter de grande putere și de extremă rapiditate de acțiune. L' debut è di 10-30 sec ed ha una durata de azione paragonabile alla succinilcolina. La sostanza ha un notevole efect inotropo negativo emodinamicamente significativo, în special nel pacient ipovolemico in cui cauza ipotensione da depressione miocardica. Nel paziente instabile appare oportuno reduce la doza che varia da 2 a 5 mg/kg e cominque somministrarlo lentamente. Acest produs oferă una interesantă protecție da picco pressorio da intubazione oltre che un efect cerebroprotettore. L' astm cotituisce una controindicazione relativă a cauzei de eliberare a istamina produsa dal TPS.
  2. Propofol: presso il nostro servizio è assolutamente il prodotto ampiamente più usato nella ISR extraopedaliera. Il Diprivan © ha un profil di azione destul de similar a celui del tiopentone cu o durata di azione di 10-15min. Non presenta l 'azione istaminergica e riduce parimenti la PIC. Notevole è l 'effetto emodinamico apoi il produs va riserva ai pacienților emodinamicamente stabili. Dosaggio 1-2,5 mg / kg.
  3. Ketamina: questa sostanza viene in generale poco impiegata nel nostro paese. Gli urgentisti francesi ne fanno un discreto uso. Il produs, alla dose classica di 1,5 - 2 mg / kg va riservato ai casi di broncospasmo e ai soggetti con grave instabilità emodinamica. Non va folosit nel trauma cranico in quanto può elevare la PIC. Il vantaggio è dato proprio dalla mancanza di depressione miocardica. L 'ipertono muscolare può dare un laringospasmo che naturalmente scompare with the curarizzazione.
  4. Midazolam 0.1-0.4 mg / kg. E 'un produs ad azione rapida: 2-3minuti ea durata di azione corta. Il farmaco non protegge dagli effetti emodinamici della intubazione nè dal rialzo della PIC. Il farmaco quindi non va folosit da solo.
  5. fentanilul Il farmaco può essere impiegato come agent unico di induzioni a dosi piuttosto elevate: 5-7 µg / kg. ha un inzio di azione rapido e non modifica in maniera emodinamicamente semnificativa la PA

Alcuni autori canadesi consigliano una miscela di induzione composta da 2-3 µg / kg di fentanyl + 0.1-0.3 mg / kg di midazolam. Si ottiene un interesante effetto di somation (come è noto la sinergia fra oppioidi e bdz è notevole) con riduzione degli effetti collaterali.

Per quanto riguarda gli agenti curarizzanti in nostru serviciu la alegerea cade pentru un singur produs:

  • succinilcolina: il farmaco depolarizzante ha una azione rapidissima care si instaura in 15-20 secondi e dura 8-10 minute. La dose standard è di 1.5 mg / kg .Nell'adulto è di prima alegere mentre nel bambino a causa della frecventa insorgenza di bradicardia va folosit cu cautela. Bisogna are conto delle controindicazioni e degli effetti collaterali: in farmaco da fascicolazioni con conseguente incremento della PIC; può dare, come si è detto, bradicardia e iperkaliemia. Quindi va evitata nell 'ustionato nel soggetto with miolisi traumatica (crush syndrome).
Protecție + 15 sec Iniziare la manovra di Sellick per i 30 secondi necesare alla IOT
INTUBAZIONE +45 La riserva di O2 ci permite di agire cu calma
Controllo poziție tub con capnometria e / o ascoltazione toracica. Stop manovra di Sellick una volta confermata the position del tubo.Analgesia, sedazione e curaro ad azione lunga (es vecuronio)
alternativa !!!!!!! Se le cose si mettono male essere pronti a utiliza:
  • combitube
  • ambu e maschera
  • maschera laringea
  • cricotirotomia etc.

Câteva mici adnotări operative:

  1. Când se folosește la succinilcolina, este mai bine să nu se bazeze pe scomparsa del riflesso ciliare, care este primul a sparire ma verifica il eliberarea mandibola che è un muscolo che si relaxa fra gli ultimi.
  2. Se il paziente è noto per ipertermia maligna (è raro ma può sempre capitare !!!) și trebuie să procedeze cu un agent non depolarizant come il vecuronio 0.1-0.3 mg / kg al posto della succinilcolina.
  3. E 'absolut raccomandabile non fare troppo affidamento sulla diminuzione della saturazione pentru verificare la coretta intubazione. Il fenomeno della desaturazione, se abbiamo fatto una ottima denitrogenizzazione, è relativ tardiv e se si è finiti col tubo il esofago si fa in tempo ad insufflare lo stomaco in maniera drammatica prima della desaturazione. Le conseguenze can be gravi creandosi una condizione di grave rischio di inalazione.

 

REFERINŢE

Oltre all due fonti già citate segnaliamo:

Rosen P. Barkin R. Medicină de urgență Concepte și practică clinică, 4 ^ ed 1998 pp1-17

Colegiul American Em. Fizic. Intubația cu secvență rapidă. Ann.Em. Med. 4/1997; 29: 573

Bernardin B., Vadeboncoeur A. Sito internet Center hospitalier Piedmont-Yamaska CA (Quebec)

 

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