L'intubazione in sequenza rapida (RSI) secondo il SUEM 118 di Belluno
Acest articol referitor la RSI a fost realizat dr. Raul BUCCIARELLI del SUEM 118 bellunese. L'articolo originale e aici. Il video invece è stato realizat da Sanatate împreună al dr Peter Kas del RESUS.
INTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA RSI
Cu acest termen definit „Una serie di azioni specifiche destinate ad a obține în maniera rapidă și optimă o intubare orotracheale in un paziente a rischio di inalazione”
Questa è chiara definizione data de RM Walls su Ann. Em. Medicament 7/96 28: 79-81
Questa manovra, che prevede la somministrazione practic simultanea di sedativi e curari è una sequenza che va praticata decisamente da un Anestesista-Rianimatore o da un medic urgentist special addestrato in sala operatoria all 'impiego di farmaci sedativi e miorisolutori.
Il presupposto fondamentale è che per definizione i pacientii care necesită o intubare preospedaliera sunt pentru definirea pacienților:
- a stomacului pieno și astfel a risc de inalazione
- spesso imobilizzati
- già ipossici
- che spesso presentano ipertensione endocranica
- emodinamic instabil
INTUBAZIONE CON SEDAZIONE SENZA CURARI
Questa è tehnica che più spesso viene impiegata la il nostru serviciu. Si tratamentul de administrare a farmaciilor ipnotici ed analgezici (di solito propofol + fentanyl) in mod da da obtinerea unui grad suficient de sedare si di relatie precum da riuscire ad executa rapid la IOT.
I result finora ottenuti ad onor del vero non sono stati negativi. Questo però non ci deve far dimenticare alcuni problemi care il mancato impiego dei curari può far emergere:
* mantenimento di un tono muscolare elevato
* inizio lungo della azione farmacologica della miscela priva di curari
* posibilitatea di laringospasmo mantenuta
* posibilitate di vărsătură mantenuta
* necesità di dosi di ipnotico spesso tanto elevate da avere un important efect emodinamico
Uno studio non recente ma valido [DA: Taryle e coll. Intubația camerei de urgență - complicații și supraviețuire, Chest, 1979 75 (5); 541-3] demonstrează un 79% di complicanze associate ad intubazioni fără curari.
Un lavoro ancora più recente, [Li J, Murphy-Lavoie, Bugas C, Martinez J, Preston C Complicații ale intubației de urgență cu și fără paralizie în Am J Emerg Med 1999 Mar; 17 (2): 141-3] conferma che in assenza del miorilassante si manifestano complications di varia gravità: inalazione (15%) trauma delle vie aeree (28%) e morte (3%).
INTUBAZIONE CON SEDAZIONE E CURARIZZAZIONE
Come si procede nella intubazione a sequenza rapida?
Preparare t> -5 minute | due linee di infuzion, monitor ECG, pulsiossimetria, monitor NIBP, monitor EtCO2 |
Preossigenazione - 5 -3 min. | E 'imperativ care il paziente da sottoporre ad ISR sia ossigenato il mai posibil a lungo. La sequenza prevede auna apnea più o meno prolungata. Va absolut evitata la ventilație in Ambu per non creare insuflazione gastrica. E 'suficient de aplicat il 100% di ossigeno per 3-4 minute (maschera con 12 l / m) lasciando comunque maschera fino alla comparsa della apnea. Con questa denitrogenazione il soggetto riesce a întreere una Sp02> 90% pe 3-4 minute circa. Nel bambino la desaturare și realizare foarte rapid (2-2.5 min). Anche i pacienții obesi și cei cu pregresi probleme cardiace și respiratorii (scompenso, BPCO desaturano rapid)Questi sono tempi care permitono di efectare în intubare cu o anumită calma. |
Il pretrattamento vine executat ove vi sunt specifiche indications. Il senso principale è quello di eliminare o rodurre da una parte le risposte fisiologiche alla laringoscopia e dall 'altro di ridurre gli effetti collaterali di alcuni curari. Posibilăm să distingem câteva metodici bine precise:
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Sedazione t = -2 ′ 0 ′Paralisi t = 0 ′ | I sedativi rapidi ei curari hanno un inizio di azione fondamentalmente comparabile. I farmaci quindi possono essere somministrati praticamente assieme.Nel nostro servizio are impiegati these agenti sedativi:
Alcuni autori canadesi consigliano una miscela di induzione composta da 2-3 µg / kg di fentanyl + 0.1-0.3 mg / kg di midazolam. Si ottiene un interesante effetto di somation (come è noto la sinergia fra oppioidi e bdz è notevole) con riduzione degli effetti collaterali. Per quanto riguarda gli agenti curarizzanti in nostru serviciu la alegerea cade pentru un singur produs:
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Protecție + 15 sec | Iniziare la manovra di Sellick per i 30 secondi necesare alla IOT |
INTUBAZIONE +45 | La riserva di O2 ci permite di agire cu calma |
Controllo poziție tub | con capnometria e / o ascoltazione toracica. Stop manovra di Sellick una volta confermata the position del tubo.Analgesia, sedazione e curaro ad azione lunga (es vecuronio) |
alternativa !!!!!!! |
Se le cose si mettono male essere pronti a utiliza:
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Câteva mici adnotări operative:
- Când se folosește la succinilcolina, este mai bine să nu se bazeze pe scomparsa del riflesso ciliare, care este primul a sparire ma verifica il eliberarea mandibola che è un muscolo che si relaxa fra gli ultimi.
- Se il paziente è noto per ipertermia maligna (è raro ma può sempre capitare !!!) și trebuie să procedeze cu un agent non depolarizant come il vecuronio 0.1-0.3 mg / kg al posto della succinilcolina.
- E 'absolut raccomandabile non fare troppo affidamento sulla diminuzione della saturazione pentru verificare la coretta intubazione. Il fenomeno della desaturazione, se abbiamo fatto una ottima denitrogenizzazione, è relativ tardiv e se si è finiti col tubo il esofago si fa in tempo ad insufflare lo stomaco in maniera drammatica prima della desaturazione. Le conseguenze can be gravi creandosi una condizione di grave rischio di inalazione.
REFERINŢE
Oltre all due fonti già citate segnaliamo:
Rosen P. Barkin R. Medicină de urgență Concepte și practică clinică, 4 ^ ed 1998 pp1-17
Colegiul American Em. Fizic. Intubația cu secvență rapidă. Ann.Em. Med. 4/1997; 29: 573
Bernardin B., Vadeboncoeur A. Sito internet Center hospitalier Piedmont-Yamaska CA (Quebec)