Sindrom de distress respiratorio (ARDS): terapie, ventilație mecanică, monitorizare
La sindrome da distress respiratorio (în engleză „acute respiratory distress syndrome” da cui l'acronimo „ARDS”) este o patologie respiratorie determinată de diverse cauze e caracterizată da danno diffuso ai capillari alveolari che determina grave insufficienza respiratorie cu ipossiemia arteriosa refrattaria alla somministrazione di ossigeno
La ARDS este caracterizată de o diminuare a concentrației de ossigeno în sânge, la care este rezistentă la terapia O2, adică tale concentrazione non sale in seguito alla somministrazione di ossigeno al pacientului.
L'insufficienza respiratoria ipossiemica è dovuta ad una lesione della membrana alveolo-capillare, che aumenta la permeabilità vascolare polmonare, determinando un edema interstiziale ed alveolare.
Tratamentul dell'ARDS este, în mod fundamental, suportul și consta în:
- tratament della causa a monte che ha scatenat l'ARDS;
- menținerea unei adecvate ossigenări tissutale (ventilație ed assistenza cardiopolmonare);
- suport nutritional.
La ARDS este una sindrome scatenata da molti e differenti fattori precipitanti che determinano un danno polmonare simile
Su alcune delle cause di ARDS nu este posibil intervenire, ma, nu casi in cui ciò sia fattibile (come nel caso dello shock o delle sepsi), un tratament precoce ed efficace devine cruciale pentru a limita gravitatea sindromului și pentru a crește posibilitatea de a sopravvivenza del pacient.
Tratamentul farmacologic de la ARDS este îndreptat către corectarea și perturbările de bază și să furnizeze un sprijin pentru funcționarea cardiocircolatoria (ad exemplu, antibiotici per il trattamento dell'infectie e vasopresori per il trattamento dell'ipotensione).
L'ossigenazione tissutale dipende da un adeguato rilascio di ossigeno (O2del) che è funzione dei levels arteriosi di ossigeno e della gittata cardiaca.
Ciò implica che, sia la ventilazione che la funcția cardiacă, sunt cruciali pentru la sopravvivenza del pacient.
La ventilazione meccanica a presiunii teleespiratorii pozitive (PEEP) este indispensabila pentru a asigura o oxigenare adecvata a arterelor pacientilor cu ARDS.
La ventilazione a pressione positiva, totuși, può, contestualmente al miglioramento dell'ossigenazione, reduce la gittata cardiaca (vedi oltre). Il miglioramento dell'ossigenazione arteriosa este di scarsa o nulla utilità se il contemporaneo aumento della pressione intratoracica induce una corrispondente riduzione della gittata cardiaca.
În consecință, nivelul maxim al PEEP tollerat al pacientului este în genul dependent de la funcție cardiacă.
O gravă ARDS poate determina decesul pentru ipossia tissutale, când o terapie maximă cu lichide și agenți vasopresori nu sunt cele mai bune în mod adecvat la gittata cardiacă, pentru fiecare nivel de PEEP necesar pentru a garanta un schimb eficient de gaze polmonare.
Nei pazienti più gravi, ed in particolare in quelli sottoposti a ventilazione meccanica, si determina spesso uno stato di malnutrizione.
Gli effetti della malnutrizione a nivelului polmonare includ: immunosoppressione (ridotta attività macrofagica e dei linfociti T), attenuato stimolo respiratorio da parte dell'ipossia e della ipercapnia, alterata funzione del surfattante, ridotta massa dei muscoli intercostali e del diaframma, diminuita forza di contrazione dei muscoli respiratori, in relazione all'attività catabolica dell'organismo, pertanto la malnutrizione poate influenta molti fattori critici, non solo per l'efficacia della terapia di mantenimento and support, ma anche per lo svezzamento dal ventilatore meccanico.
Se praticabile, è preferibile far ricorso ad un'alimentazione di tipo enterale (somministrazione di cibo mediante un sondino nasogastrico); ma se la funcție intestinale è compromessa, devene necesară la via parenterale (endovenosa), per infondere sufficienti quantità di proteine, grassi, carboidrati, vitamine e minerali al paziente.
Ventilazione meccanica nella ARDS
La ventilazione meccanica și la PEEP non prevengono ne tratano direct la ARDS ma, mai degrabă, se menține în vita il pacient până la rezoluția patologiei de bază și a riscului unei funcții adecvate polmonare.
Il pilastro della ventilazione meccanica continua (CMV) in corso di ARDS consta in convenzionale ventilazione „volume-dipendente”, cu impiego di volume tidal di 10-15 ml/kg.
Nelle fasi acute della malattia, si face ricorso ad un'assistenza respiratoria totale (in genere prin ventilazione „assistenza-controllo” sau ventilazione intermittente obbligata [IMV]).
Un'assistenza respiratoria parziale vine in genere praticata in fase di guarigione o di svezzamento dal ventilatore.
La PEEP poate determina ripresa de ventilație a nivelului zonei atelettasiche, transformându-se anterior polmonari a sediului shunt în unități respiratorii funcționali, cu consecință a îmbunătățirii ossigenării arteriose și a unei fracțiuni mai scăzute de ossigen inspirat (FiO2).
La ventilazione di alveoli deja atelettasici crește, în plus, la capacitate funcționale reziduală (FRC) și la compliance polmonare.
În general, obiectivul CMV cu PEEP este cel de a atinge o PaO2 mai mare de 60 mmHg și o FiO2 inferior la 0.60.
De asemenea, PEEP este important pentru menținerea unui schimb polmonar gassoso adecvat pentru pacienții cu ARDS, sunt posibile efecte colaterale.
Possono verificarsi una reducere della compliance polmonare per sovradistensione alveolare, una riduzione del ritorno venoso e della gittata cardiaca, un aumento della PVR, un aumento del postcarico del ventricolo destro, o un barotrauma.
Pentru aceste motive, vă sugerați să utilizați niveluri de PEEP „ottimali”.
Il nivel di PEEP ottimale vine in genere definito come il valore al quale si ottiene il miglior O2del ad o FiO2 inferior a 0,60.
Valori di PEEP in grado de ameliorare l'ossigenazione, ma che riducano semnificativ la gittata cardiaca nu sunt ottimali, perché in acest caz rezulta ridotto anche l'O2del.
La presiune parziale di ossigenă a nivelului sângelui venos misto (PvO2) oferă informații despre ossigenarea țesutului.
Una PvO2 inferior a 35 mmHg este indicativă pentru o ossigenare tissutale non ottimale.
Una riduzione della gittata cardiaca (che si può verificare in corso di PEEP) determina una bassa PvO2.
Pentru această, PvO2 poate fi utilizat și pentru determinarea PEEP ottimale.
L'insuccesso della PEEP con CMV convenzionale rappresenta il più frequente motiv per cui si renda necessario passare ad una ventilazione con raport inspiratorio/espiratorio (LE) inverso o ad alta frequenza.
La ventilazione con raport I:E inverso viene, în prezent, practicata più spesso di quella ad alta frequenza.
Oferă rezultate cele mai bune pentru pacientul paralizat și ventilatorul temporizat în modul în care fiecare nou aparat de respirație nu începe de curând espirația anterioară trebuie să atingă nivelul ottimale PEEP.
La frecvența respiratorie poate fi ridotta prolungată de apneea inspiratorie.
Ciò determina spesso una reducere della presiune intratoracica media, malgrado l'aumento della PEEP, ed induce, quindi, un miglioramento del O2del mediato dall'aumento della gittata cardiaca.
Ventilație a presiunii pozitive ad alta frecvență (HFPPV), oscilație ad alta frequenza (HFO), și ventilație a „jet” ad alta frequenza (HFJV) sunt metode în grad, a volte, pentru a îmbunătăți ventilația și ossigenarea fără far ricorso ad elevati volum o pressioni polmonari.
Solo la HFJV a fost difuză aplicată în tratamentul dell'ARDS, fără să nu fie stati demonstrati în maniera conclusiva semnificative avantaje față de CMV convenzionale cu PEEP.
L'ossigenazione extracorporea su membrana (ECMO) venne studiata, negli anni '70, come metodica in grado di garantire un'adeguata ossigenazione senza far ricorso ad alcuna forma de ventilazione meccanica, lasciando il polmone libero di guarire dalle lesioni responsabili della ARDS senza subporlo allo stress reprezentato de la ventilazione a pressure positiva.
Din nefericire, i pacienti tanto gravi da non rispondere adeguatamente alla ventilazione convenzionale ed essere quindi eligibili per la ECMO, prezentavano lesioni polmonari così severe che andarono comunque incontro a fibrosi polmonare e non recuperarono più una function polmonare normale.
Svezzamento dalla ventilazione meccanica nell'ARDS
Prima di staccare il paziente dal ventilatore, è necessario assicurarsi delle sue possibilità di sopravvivere senza assistenza respiratoria.
Gli indici meccanici, come pressione inspiratoria massima (MIP), capacitate vitale (VC), e volume tidal spontaneo (VT) evaluano la capacitate del paziente di trasportare aria dentro e fuori il torace.
Niciuna di aceste măsuri, totuși, oferă informații sulla rezistență al muncii da parte dei muscoli respiratori.
Alcuni indicii fisiologici, cum il pH, il raportul spațiu morto/volume tidal, la P(Aa)O2, lo stato nutrizionale, la stabilità cardiovascolare, e l'equilibrio metabolico acido-base reflectono le condizioni generali del pacient și la sua capacitate de tollerare lo stress dello svezzamento dal ventilatore.
Lo svezzamento dalla ventilazione meccanica avviene progressivamente, in modo da asigurarsi che le condizioni del paziente siano sufficienti a garantir una respirazione spontanea, prima de a elimina la canula endotraheale.
Această fază inițială în genere atunci când pacientul este, dal punto di vista medico, stabil, cu una FiO2 inferior a 0,40, o PEEP uguale sau inferior a 5 cm H2O și parametri respiratori, care se face referire în prece-denza. , indichino una ragionevole possibilità di ripresa della ventilazione spontanea.
La IMV este una popolare metodica per lo svezzamento dei pacienti cu ARDS, perché accept the use di una modesta PEEP fino al moment of estubazione, facing in modo che il paziente affronti gradualmente lo sforzo richiesto dalla respirazione spontanea.
În timpul acestei faze, este important monitorizarea atentă pentru a garanta succesul.
Modificări ale presiunii arteriale, creșterea frecvenței cardiace sau respiratorii, reducere a saturației arteriose di ossigeno misurata cu ossimetria di polso, e peggioramento delle funzioni mentali, sunt toate elementele care indică insuccesso della procedura.
Un graduale rallentamento dello svezzamento può contribuire a prevenire un insuccesso legato ad esaurimento muscolare, che si può verificare nel corso della ripresa della respirazione autonoma.
Monitoraggio in corso di ARDS
Il monitoraggio arterioso polmonare accept di misurare la gittata cardiaca și di calculare l'O2del e la PvO2.
Aceste parametri sunt esențiali pentru tratamentul eventualelor complicații emodinamice.
Il monitoraggio arterioso polmonare accept anche di misurare le pressioni di riempimento del ventricolo destro (CVP) and del sinistro (PCWP), parametri utili per determinare the gittata cardiaca ottimale.
Un cateterismo arterioso polmonare per il monitoraggio emodinamico devine important în cazul presiunii arteriale și riducă atât da solicitare un tratament cu farmacii vasoattivi (come dopamina, norepinefrina) sau qualora la funcție polmonare și deteriorare până la a rendere necesară o PEEP superior a 10 cm H2O.
Anche il riscontro di una instabilità pressoria, tale da richiedere ingenti infusioni di liquidi, in un paziente già in precarie condizioni cardiache o respiratorie, poate solicitare il posizionamento di un catetere in arteria polmonare ed il monitoraggio emodinamico, also prima che si renda necesar somministrare farmacie vasoattivi.
La ventilația a presiunii pozitive poate modifica datele monitorizării emodinamice, determinând o creștere a valorii PCWP.
Elevati valori di PEEP pot trasmettersi al catetere di monitoraggio ed essere responsabili dì un aumento dei valori calcolati di CVP și PCWP non corrispondente al reale (43).
Questa evenienza este più probabile se la punta del catetere si trova in prossimità della parete anteriore del torace (zona I), con il paziente supino.
La zona I è l'area polmonare non declive, dove i vasi sanguigni sono minimamente distesi.
Se l'estremità del catetere si localizare a nivelului de unul di essi, i valorile PCWP vor fi notevolmente influenzati dalle pressioni alveolari, e risulteranno, pertanto, inaccurati.
La zona III corespund all'area polmonare più declive, dove i vasi sanguigni sono quasi sempre distesi.
Se l'estremità del catetere si se localizeaza in quest'area, le misurazioni efectuate vor fi influentate solo molto marginalmente dalle pressioni di ventilazione.
Il poziționează mento del catetere a nivelului zonei III poate fi verificat efectuând o radiografia del torace în proiezione laterale, care nu evidențiază la punta al di sotto dell'atrio sinistro .
La compliance statica (Cst) oferă informații utile asupra rigidității polmonului și a pieței toracice, în timp ce la compliance dinamica (Cdyn) valuta le rezistențe delle vie aeree.
La Cst și calcula dividendo il volume tidal (VT) per la presiune statica (al plateau) (Pstat) meno la PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).
La Pstat si calcola durante una breve apnea inspiratoria dupa un respiro massimale.
În practică, ciò poate essere obtinut utilizând comanda pauză a ventilatorului mecanic sau prin ocluzie manuală a liniilor espiratorii circuitului.
La presiune și controlul asupra manometrului ventilatorului în timpul apneei și trebuie să fie inferioară a presiunii massima delle vie aeree (Ppk).
La compliance dinamica si calcola in maniera analoga, anche se, in questo caz si fa riferimento alla Ppk, invece che alla pressione statica (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
La Cst normale este compresa tra 60 e 100 ml/cm H2O e può ridursi sino a circa 15 sau 20 ml/cm H20 nei casi gravi di polmonite, edema polmonare, atelettasia, fibrosi ed ARDS
Poiché, per superare le resistenze delle vie aeree durante la ventilazione, è necessaria una certa presiune, o parte della presiune massima dezvoltata durante la respirazione meccanica, rappresenta la rezistență al flusso incontrata a level delle vie aeree e dei circuiti del ventilatore.
Pertanto, la Cdyn misura la compromissione globale dei flusso a level delle vie aeree, dovuta a modificazioni sia della compliance che delle resistenze.
La Cdyn normale este compresă între 35 și 55 ml/cm H2O, poate fi negativă influențata dalle stesse patologie che riducono la Cstat, și în plus dai factori in grado di modificare le resistenze (broncocostrizione, edema delle vie aeree, ritenzione di secrezioni, compressione). delle vie aeree ad opera di una neoplasia).
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