Ulcera peptică, simptome și diagnostic
L'ulcera peptica este una ferita (da “ulcus” = ulcera), una lesione della parete interna del canale digestivo, del suo rivestimento interno
Si prezenta come una solutie di continuu della mucosa cu perdita, più o meno estesa, di sustanza; perdita che dal piano superficiale della mucosa si spinge oltre il livello della mucoasei muscolare, fino ad estendersi talvolta anche più oltre nella parete del tubo digerente e reach the submucosa e la muscolaris propria.
Si defines “peptica” (da “peptikòs” = digestivo) anche in analogia a “pepsina”, una sostanza enzimatica la cui azione gioca un rol important nella digestione e, in certi casi, nel determinismo della malattia.
O leziune mai superficială, care nu ajunge la mucoasa musculară, este definită în schimb erosione.
L'ulcera peptica poate interesa tratări diverse ale aparatului digestiv, cum ar fi esofagul, stomacul, duodenul, ansatomizată în gastroresecati, diverticolo de Meckel în intestin.
Essa ha un'eziologia multifattoriale e si forma come risultato di uno squilibrio tra fattori “aggressivi” e fattori “protettivi” della mucosa.
Aggressivi sono la pepsina e l'acido cloridrico, normalmente presenti in quantità e proporzioni variabili nel succo gastrico, mente i fattori protettivi sono rappresentati essenzialmente dalla barriera mucosa, una barriera di protezione costituita da muco, da bicarbonati e dalla buona normale irrorazione sanguigna tissutale.
Ma un rol important nel meccanismo patogenetico dell'ulcera sappiamo essere giocato spesso dall'infezione da Helicobacter pylori (HP, dapprima denominato Campylobacter pylori), un germe la cui scoperta ha aperto orizzonti completi nuovi nella etiopatogenesi e nella Terapia dell'ulcera.
La scoperta del microorganismo a rivoluzionato the terapie, determinando di fatto un forte calo degli ulcerosi negli ultimi 30 ani, specialmente degli ammalati di Ulcera duodenale, e reducendo drasticamente numero degli interventi chirurgici and dei gastroresecati (di Billroth II) per ulcera.
Probabil că boala depinde de interacțiunea dintre factorii genetici de virusul HP (CagA, VacA) și predispoziția genetică a obiectului ospite (în grupul 0, de exemplu, mai predispuse, cum ar fi unele aplotipii de HLA), și altele. ambientali, dietetici e/o tossici (es. tabagismo, caffeina, sostanze gastrolesive, stress, ecc..) caratteristici del soggetto stesso.
Ma, intendiamoci, l'ulcera peptica, gastrica sau duodenale, poate compara si in assenza dell'infectia da HP:
De fapt, este vorba despre ulcera HP pozitivă sau HP negativă a doua prezență sau absență a Helicobacter Pylori.
È bene inoltre precisare che la presenza dell'Helicobacter Pylori nello stomaco determina semper o maladie cronica, la gastrite cronica, che può decorrere a lungo anche asintomatica (anche per tutta la vita) e che solo in una certa proportie dei casi poate sfociare intr-un 'ulcera peptica (circa nel 15-20% dei casi) ma che circa l'80% di ulcere prezentano infectia da HP e che l'ulcera gastrica reprezinta il più important factor de risc per l'adenocarcinoma gastrico di tipo intestinale.
Infecția HP este, de fapt, principala cauză a ulcerei peptice, gastrice și duodenale, a linfomei gastrice MALT și a cancrului gastric.
Non tutte le infezioni da HP, dar, portano a ulcera peptica, ma numai nel 10-20% dei soggetti infettati.
L'ulcera peptica perciò andrebbe più corect tratata nel quadro più generale delle Gastropatie
Le Gastropatie possono essere acute o croniche, da Helicobacter pylori e patologia correlata sau da farmacii come le gastriti jatrogene o da stress, o da altri fattori e agenti gastrolesivi (alcool, fumo di tabacco, coffeina, Citomegalovirus CMV, rotavirus etc..).
I fattori genetici succitati inciderebbero significativamente sull'evoluzione della gastrite cronica, inattiva o activa, in atrofica e in metaplasia, e sull'insorgenza di un'ulcera gastrica, o duodenale, sau nelle sue complicanze.
Possono far parte delle complicanze anche le varie forme di neoplasia benigna o maligna (es. linfoma, adenoma, GIST, adenocarcinoma gastrico), quest'ultima quasi esclusivamente limitata allo stomaco.
În special, l'ulcera gastrica pare recunoscute come major factor de risc il fumo di sigaretta e l'alcool, în timp ce în ulcera duodenale il factor de risc predominante este propriul HP
epidemiologie
Il 10% della popolazione oferă nel corso della vita di ulcera peptica.
Secondo gli ultimi dati, l'ulcera gastrica colpisce în prezent il 2,5% della popolazione, ma la proporție è doppia negli uomini rispetto alle donne; l'ulcera duodenale colpisce circa l'1,8%, prevalentemente i più tineri.
Di coloro che presentano infectie da HP solo il 20% circa si ammala di ulcera peptica
Ma l'80% delle ulcere este cauzat dall'HP și il 20-30% della populația din occident este infettato da HP
Per quanto riguarda invece i Paesi in via di sviluppo, gran parte della populatie este infettata da HP, cel putin pana la 70%.
Da qui l'importanza e il rol dell'HP nella causa e nella diffusione dell'ulcera peptica e conseguentemente l'importance della sua eradicazione nella terapia dell'ulcera peptica, oltre che nella prevenzione delle gastriti croniche e del tumore dello stomaco.
L'altra causa frequente dell'ulcera è l'assunzione di farmaci antiinfiammatori (i FANS), i tanti altri medicamenti e agenti gastrolesivi e lo stress (compreso lo stress chirurgico). I 25% di coloro che assumono FANS (antiinfiammatori non steroidei) presentano all'esame endoscopiche ulcere, ma la major parte di esse rimangono clinicamente silenti.
I pazienti più a risk sono gli anziani ei malati cronici che assumono farmaci gastrolesivi per lunghi periodi (fans, cortisonici, anticoaguanti, aspirina anche a basse dosi) che perciò dovrebbero ricevere contemporaneamente dei gastroprotettori.
Si calcola che la complicanza acuta più allarmante dell'ulcera – il sanguinamento digestivo, che implica una mortalità del 10% – colpisca un quarto degli anziani che fanno uso di FANS.
Care sunt simptomele de ulcere peptică
Sintomi caratteristici dell'ulcera sono il bruciore e/o il dolore in epigastrio (l'epigastrio è la parte superiore e centrale dell'addome), special intensi nelle prime ore della notte e che si attenuano con l'ingestione di cibo.
Il durere, în special quando è intenso, può essere irradiato posteriormente al torace.
A questi simptome pot asocia sensazione de peso epigastrico după il pasto (dispepsie), greață e/o vărsătură.
Non è raro che l'ulcera si manifesti in maniera atipica cu vaghi dolori addominali o che addirittura non causi alcun sintomo.
Il dolore da ulcera este agravato dalla presiune sull'epigastrio.
Questo reperto è importante in quanto aiuta a distinguerlo dal dolore cardiaco, che può localizzarsi “allo stomaco” ma che non risente della palpazione profonda dell'epigastrio, e che va totdeauna escluso adeguatamente in sede di primo intervento.
I sintomi dell'ulcera peptica sunt diferit a seconda che si tratti dell'ulcera gastrica sau duodenale
Il dolore epigastrico è comune ad entrambi, ma a volte non vi è sintomatologia o solo sintomi di scarsa rilevanza, come vaga dispepsia o aerogastria o senso di ripienezza postprandiale.
În taluni, cu toate acestea, ulcera peptică poate fi asintomatică și magari prezentați all'improvviso cu un'hemoragie o altă complicație.
L'ulcera esofagea meriterebbe poi un tratament a parte a causa della particolarità dei meccanismi di insorgenza e della terapia, essendo spesso legata alla presenza di una boala da reflusso gastro-esofageo.
L'ulcera duodenale presenta per lo più dolore urente e iperacidità, pirosi, in genere a distanza di un certo periodo dal pasto (2-3 ore), greata, aerogastria, alitosi; spesso il dolore si attenua o trova sollievo con l'ingestione di latte o cibo; talvolta il dolore epigastrico si prezenta a digiuno e/o durante la notte.
Nell'ulcera gastrica i sintomi sono reprezentati da dolore epigastrico profondo, sordo, talvolta irradiato posteriormente al dorso, un dolore che insorge precocemente, subito dopo il pasto sau addirittura esacerbato dal pasto, inappetenza, senso di ripienezza, anemia, nausea e vomito, l 'ingestione di cibo non reca sollievo.
La storia naturale dell'ulcera este quella di una malattia che tende, specie se insufficientemente sau non corect curata, a recidivare nel tempo con periodi di riacutizzazione stagionale oa complicarsi all'improvviso con possibili e difficult emergenze.
Un quarto dei pazienti va incontro a complicanze severe, eventi acuti come l'emorragia (15-20 %) e/o la perforazione (2-10%), come la stenosi per esito fibrocicatriziale o ancora la perforazione e il coinvolgimento infiammatorio e necrotico del pancreas.
În anumite persoane, în special nu se eradicați dell'HP, sau reinfectați, pot dezvolta ulcerații multiple sau episodi de recidivă de ulcera sau complicații repetate în sindromul Zollinger-Ellison o în Gastrinoma.
A this proposito è bene semnalare l'importance di un esame ancora poco cunoscut e usa come il Gastropanel, care poate rileva la prezenta unui eccesso di ipersecrezione acida, di ipertrofia delle cellule G antrali o di ipogastrinemia, oltreché l'eventuale esistenza di un terreno a rischio per ulcera e per neoplasie come la gastrite cronica o l'atrofia della mucosa, in tutto lo stomaco o in talune parti di esso.
Quali esami fare per la diagnostic di ulcera peptica
Fino a pochi anni fa, in era pre-endoscopica, l'esame principal per la diagnostic dell'ulcera era l'esame radiologico with pasto baritato.
Attualmente l'esame principal per diagnosticare con certezza l'ulcera è l'endoscopia a fibre ottiche (esofago-gastro-duodenoscopia sau EGDscopia).
È una indagine semplice e non rischiosa che consenti anche di effettuare piccoli prelievi della mucosa per ricercare la presenza di Helicobacter Pylori o escludere la presenza di un tumore (necessario in caso di ulcera gastrica) sau per la diagnostica delle gastriti croniche. Ma la Radiologia non è soppiantata, rimane utile ed in alcuni casi necesar.
L'esame endoscopico are o sensibilità del 95 -100% di individualare the patologia ulcerosa and also allows to perform eventuali biopsie or trattamenti di caz de urgență, vino nell'emorragia.
Importante l'endoscopia anche nel riconoscere, classificare e monitorare casi di gastrite cronica e di atrofia della mucosa.
În plus, nu sunt deosebit de echipați, l'Esofagogastroduodenoscopia permite astăzi să procedeze, precum și al diagnosticului mai precis de patologie eventual asociat sau sospette, prin metode inovatoare venite la cromoendoscopia cu utilizarea colorațiilor vitale.
L'endoscopia è necesara nei pacienti di età superioara ai 45 ani, al fine di escludere la prezenta unui tumore.
Nu sunt cei mai mulți tineri, în special se confruntă cu simptome tipice, se poate executa doar un test pentru cercetarea dell'Helicobacter Pylori: în caz de pozitivitate la prezența ulcerului este mai probabil.
La ricerca del batterio può essere efectuată cu vari tests, test invasivi (test rapido all'ureasi, l'esame istologico e l'esame colturale) e test non invasivi (C-urea Breath test, il test sulle feci e la sierologia).
Il più noto è il test del respiro all'urea marcata (Urea Breath Test).
Pentru a efectua questa prova, il pacient trebuie să aibă un lichid contenente urea marcată cu un izotopo non radioactivo del carbonio [C13] și quindi soffiare a tempi diversi într-una provetta.
La presenza di infezione se stabilește misurando la concentrazione del C13 nell'aria emessa col respiro.
Un alt test foarte angajat este la ricerca de anticorpi anti-Helicobacter Pylori che vine solitamente eseguita su sange, ma ha l'inconveniente di non far distinguere un'infecti in atto da una pregressa.
La ricerca dell'antigene di HP nelle feci este, în schimb, mult mai utilă și atentabilă, e poate fi efectuată anche pe saliva sau pe feci.
Da notare che la ricerca nelle feci dell'antigene dell'HP risulta avere una sensibilità e specificità superiori al 95%, comparabile perciò all'urea breath test e superior al test rapido all'ureasi, più invasivo, perendoscopico, che non supera i valori di 90-95%.
Solo la aceeași cultură, invaziv și raramente utilizat, este di attendibilità superioară și ar putea atinge 99%.
Ma è rezervato a pochi cazi particolari.
Da ricordare, ancora una volta, il Gastropanel, adică l'indagine di laboratorio diagnostica dello stato della mucosa gastrica, che rileva il dosaggio del pepsinogeno I și pepsinogeno II și lor raport, la gastrinemia și gli anticorpi anti HP nel sangue.
Quali sunt gli stadi dell'ulcera peptica
L'ulcera peptica este o patologie cu un caracter recidivant, cu caracteristici riacutizzazioni la schimbarea sezonului și mai ales în ocazii de stres. O terapie corectă este în grad de reducere a tendinței de recidivă a bolii.
In assenza di adeguato trattamento pot insorgere complicanze che possono essere così clasificate:
- emorragia: l'ulcera può erodere vasi sanguigni e causare emorragie che si manifestano con emissione di feci nerastre color della pece (melena) o con vomito scuro, „a posa di caffè”, o ematico (ematemesi);
- perforazione: avviene quando l'ulcera interessa tutto lo spessore della parete gastrica sau duodenale e si apre nella cavità peritoneale. A tale evento segue imediat l'infiammazione acuta del peritoneo (peritonite) che si manifesta con dolore addominale violento e occlusione intestinale;
- penetrazione: avviene quando il process escavante ulcerativo, superata la parete intestinale, penetra in un organo vicino (più frequentemente il pancreas);
- stenosi pilorica: l'ulcera localizzata nella parte terminale dello stomaco o nel canale che mette in comunicazione stomaco e duodeno (piloro) poate determinare un restringimento di tale canale con conseguente incapacità a svuotarsi dello stomaco (ristagno gastrico);
- cancerizare di ulcera gastrica.
Ulcera peptica: qualche consiglio
În cazul în care a fost diagnosticată o ulcera peptică, este important să cunoască unele noțiuni de bază.
Non è necessario seguire una dieta particolare (è inutile la cosiddetta “dieta in bianco” un tempo frequentemente consigliata); basta mangiare sano, equilibrato e osservare ritmi e tempi regolari dei pasti.
În plus:
- è sicuramente dannoso fumare sigarette, in quanto reduce la probabilità di cicatrizzazione dell'ulcera; danneggia ulteriormente la mucosa gastrica e incide negativamente sul cardias e sul tono dello sfintere esofageo inferior.
- Bisogna evitarea o limitare a consumului de alcoolici și de băuturi eccitanti quali caffè, the, cola; evitarea acqua gassata, i pasti copiosi e certi alimenti come brodo di carne, salse di peperoni, pomodori, sughi cotti in olio o burro o margarina, agrumi, dolci raffinati, troppa cioccolata, menta, cibi piccante, salumi e insaccati, fritture, carni bollite o stracotte, tonno in scatola, frutta secca. Utili invece la liquirizia, la carne magra, la banana, l'aglio, il cavolo, la frutta non acida, fresca o cotta, per taluni anche le spezie e il peperoncino, pane sul tostato o senza mollica, yogurt, pesce fresco, affettati, formaggi e grana padano. Con moderazione vino, menta, agrumi, peperoni, latte scremato, pepe; consentiti pasta, riso, patate, frutta matura e verdura di stagione.
- È assolutamente da evitare l'assunzione di farmaci gastrolesivi (tip antinfiammatori non steroidei, cortisonici, ecc) in quanto possono aggravare il proces ulcerativo determinando complicanze (soprattutto emorragie); se sunt assolutamente necesare utilizeaza gastroprotettori.
- È oportuno seguire scrupolosamente la terapia appropriata.
- Sottoporsi alla ricerca dell'Helicobacter Pylori până la finalizarea acțiunii efective de eradicare.
- Evitare le occasioni di stress.
- Consultare periodicamente il proprio medico și avvalersi della competenza del gastroenterologo di fiducia.
Gli approcci terapeutici all'ulcera peptica
La terapia medica si baza sull'uso di vari di farmacii. Anzitutto i farmacii antisecretori che bloccano la producție di acido gastrico.
Questi farmacii sono gli anti-H2 (tipo ranitidina), oggi ormai quasi del tutto soppiantati dai più recenti ed efficaci inibitori della pompa protonica IPP (lansoprazolo, omeprazolo, pantoprazolo, esomeprazolo, ecc..).
Când l'ulcera peptica este cauzată, se întâmplă adesea, la o infecție cu Helicobacter Pylori, la IPP și la asociere, la eradicarea infecției, la unele antibiotice în combinație (de exemplu amoxicillina + claritomicina + IPP) sau alte substanțe a doua. dei protocolli adopți, per un breve și limitato periodo di tempo.
Talvolta accade però che il tentativo di eradicazione fallisca e che l'infectia persista, a causa di una rezistenta agli antibiotici impiegati, resistenza che mai frequentemente è resulte essere alla claritromcina.
In tali casi occorre passare ad alte combinazioni (in triplice terapia”) di antibiotici: amoxicillina + metronidazolo oppure (o successivamente) a levofloxacina + amoxicillina; sau în terapia concomitentă cu claritro + metronidazolo + amoxicilină.
La più recente composizione proposta, in quadruplice terapia, è costituita (anche compresa in unica confezione commerciale) da bismuto subcitrato potassio + amoxicillina + tetraciclina, sempre asociata a inibitori di pompa protonica (IPP).
La terapia così indicată va continua pentru 10-14 zile.
Dopodiché si continua la terapia solara cu IPP.
Este important naturalmente accertare la avvenuta eradicazione prin intermediul corespunzătoare a indaginei laboratorului de control
Se l'eradicazione a fost eficient di solito și continua pentru un periodo di tempo limitato, mai mult o meno lung a seconda dei casi, la terapia cu IPP până la stabilizzazione delle condiții cliniche.
Nu este mai utilizat, nu se apropie de un giudizio del medico-n cazul în care se întâmplă, la terapia a lungi termeni quasi di regula, adoptată în trecut.
Oltre ai medicamenti suddetti esistono molte alte molecole și prodotti farmaceutici il cui utilizzo trova frequente riscontro nella pratica medica, ad integrazione delle terapie sopra indicate o per far fronte a particolari perturbi organici sau funzionali associati alla malattia ulcerosa.
Si possono associare gli antiacidi, ne esistono di numerose varietà (es. idrossido di alluminio e di magnesio) come sintomatici per tamponare momentaneamente l'acidità, ei protettori di mucosa per ostacolare il danno acido e favorire la cicatrizzazione dell'ulcera; il magaldrato, il sodio alginato e il magnesio alginato, il potassio bicarbonato.
Altre molecole utili e spesso utilizate nella terapia dell'ulcera, nelle sue possibili e varie presentazioni cliniche ed aspetti sintomatici, sunt il sucralfato per la sua azione protettrice e riparatrice della mucosa, come pure il misoprostol come citoprotettivo o il bismuto colloidale o l'acido jaluronico e la cheratina idrolizzata, i procinetici come levosulpiride sau domperidone per favorire lo svuotamento gastrico, gli antimeteorici contro il meteorismo.
Promettenti infine i probiotici dupa ultimele vedute, cu interesante prospettive terapeutiche.
În prezența unor simptome de „alarme” quali melena sau donația este importantă l'immediato ricovero in Ospedale.
La terapia chirurgica, in passato molto impiegata, trova ormai indicazione solo per il trattamento di complicanze gravi e altrimenti non superabili (perforazione, stenosi pilorica, emorragia non controlbile con terapia medica o endoscopica).
În mod natural, cancerul gastric timpuriu, sau cancro inițial, și totuși la cancerizarea unei ulcere impongono o decizie, temperatură și soluție chirurgicală adecvată.
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