Primul ajutor: tratamentul inițial și spitalicesc al victimelor înecului
Înecarea” sau „sindromul de înec” în medicină se referă la o formă de asfixie acută dintr-o cauză mecanică externă cauzată de ocuparea spațiului alveolar pulmonar de către apă sau alt lichid introdus prin căile respiratorii superioare, care sunt complet scufundate în astfel de lichid.
Dacă asfixia este prelungită timp îndelungat, de obicei câteva minute, apare „moartea prin înec”, adică moartea prin sufocare prin imersie, legată în general de hipoxia acută și insuficiența acută a ventriculului drept al inimii.
În unele cazuri non-fatale, înecarea poate fi tratată cu succes prin manevre specifice de resuscitare
IMPORTANT: Dacă o persoană dragă a fost victima înecului și nu aveți idee ce să faceți, contactați mai întâi serviciile de urgență apelând numărul unic de urgență.
Tratamentul inițial al victimelor înecului
Manevrele de urgență trebuie exersate și ajutorul trebuie activat cât mai curând posibil prin apelarea la numărul de urgență.
Între timp, salvatorul trebuie să elibereze cu atenție căile respiratorii ale subiectului și, în absența activității respiratorii spontane, să înceapă resuscitarea gură la gură până când pacientul își recapătă respirația independentă.
Căutarea bătăilor inimii trebuie efectuată după ce pacientul a fost întors la țărm sau a fost ridicat pe un flotor suficient de mare pentru a găzdui atât victima, cât și salvatorul.
Manevrele de compresie toracică efectuate în apă nu sunt suficient de eficiente pentru a restabili curgerea.
Daca accidentul s-a produs in apa rece, este indicat sa petreceti cateva secunde in plus in cautarea pulsatiilor periferice, pentru a exclude prezenta unei bradicardii marcate sau a unei activitati cardiace deosebit de slabe.
Un masaj cardiac efectuat în grabă poate induce fibrilație ventriculară și, de fapt, poate agrava perfuzia cerebrală.
Manevra Heimlich nu trebuie efectuată decât dacă coexistă o obstrucție a căilor respiratorii cauzată de un obiect: victimele înecului pot înghiți cantități considerabile de apă, iar manevra Heimlich le poate determina să vomita, cu aspirație ulterioară, ceea ce poate agrava situația.
Capul si gât nu trebuie mobilizat, mai ales dacă persoana s-a înecat după ce s-a scufundat în ape puțin adânci.
Dacă o vătămare a coloană vertebrală este suspectată, este necesară imobilizarea pacientului înainte de transport pentru a evita eventualele daune ulterioare, în unele cazuri ireversibile și invalidante, precum cea care duce la paralizie.
În cel mai scurt timp posibil, pacientul trebuie transportat la spital.
Tratamentul în spital pentru victimele înecului
Personalul spitalului trebuie să pregătească necesarul echipament pentru intubare (laringoscop, diverse bisturii, canule de diferite calibru, specile flexibile, pense Magill, seringi pentru verificarea permeabilității manșoanelor și umflarea acestora, aspirator, gips pentru fixarea canulei endotraheale, ventilator adecvat al „balon-valve- masca').
Trebuie să existe un kit de analiză a hemogazului arterial și îmbrăcăminte adecvată pentru a asigura măsurile de igienă necesare.
Tratamentul victimelor înecului se bazează pe un examen clinic inițial rapid și pe clasificarea ulterioară a severității stării pacientului.
Înecare, următoarea schemă se referă la clasificarea neurologică post-înec a lui Modell și Conn:
A) Categoria A. Treaz
- Pacient treaz, conștient și orientat
B) Categoria B. Tocitura
- Tonibilitatea conștiinței, pacientul este letargic, dar poate fi trezit, răspuns intenționat la stimuli dureroși
- Pacientul nu poate fi trezit, răspunzând anormal la stimulii dureroși
C) Categoria C. Comatoasă
- C1 Flexie de tip decerebrare la stimuli dureroși
- C2 Extindere de tip decerebrare la stimuli dureroși
- C3 Răspuns flasc sau absent la stimulii dureroși
Înecându-ne, să ne uităm acum la diferitele categorii individual
Categoria A (treaz)
Acești pacienți sunt într-o stare de alertă și au a Glasgow Coma Scale (GCS) de 14, indicând leziuni hipoxice minime.
Deși victimele din această categorie sunt practic sănătoase, ele trebuie totuși internate și plasate sub observație continuă timp de 12-24 de ore pentru a permite intervenția precoce în cazul deteriorării bruște a funcției pulmonare sau neurologice, deteriorare care trebuie întotdeauna anticipată chiar și în cazul unui subiect aparent complet sănătos.
Examenele trebuie să includă:
- o hemoleucogramă completă,
- determinarea electroliților serici și a glicemiei,
- o radiografie toracică,
- o analiză a gazelor din sângele arterial,
- teste de cultură a sputei,
- determinarea timpilor de coagulare.
De asemenea, poate fi necesar un screening toxicologic.
În cazul suspectării unui traumatism al gâtului, trebuie efectuată o radiografie și/sau tomografie a coloanei vertebrale.
In cazul traumatismelor craniene sau fracturilor, imagistica trebuie evident sa investigheze si craniul si fracturile.
Tratamentul pacienților care se încadrează în această categorie este practic simptomatic.
Oxigenul poate fi administrat, prin canulă sau mască, pentru a menține o PaO2 peste 60 mmHg.
Spirometria poate fi utilă.
Posibila aspirație de corpi străini poate fi confirmată printr-o radiografie toracică sau endoscopie.
Bronhospasmul poate fi tratat cu medicamente β2-adrenergice prin aerosoli.
În sfârșit, este important să se asigure accesul venos, care să permită controlul echilibrului hidroelectrolitic și intervenția rapidă în cazul unei deteriorări a stării clinice.
O agravare a stării neurologice poate depinde de mulți factori, cum ar fi:
- hipoxemie, secundară deteriorării funcției pulmonare;
- creșterea presiunii intracraniene (ICP), secundară hipoxiei;
- consumul de medicamente sau medicamente înainte de accident;
- boli precedente metabolice, respiratorii, coagulative și/sau cardiologice.
Dacă starea clinică rămâne stabilă și nu există o agravare a funcției neurologice sau pulmonare în decurs de 12-24 de ore, pacientul poate fi externat în general, cu excepția cazurilor rare.
Se recomandă insistent un control medical în 2-3 zile.
Categoria B (somnolență)
Acești pacienți sunt într-o stare de totuși, sau semi-conștiență, dar pot fi treziți.
Scorul GCS este de obicei între 10 și 13, indicând un episod mai sever și mai prelungit de asfixie.
Ei răspund la stimulii dureroși cu mișcări intenționate, activitatea respiratorie și reflexele pupile sunt normale.
Pot fi iritabili și agresivi.
După resuscitare și evaluare inițială în departamentul de urgență, acești pacienți trebuie internați într-o unitate de terapie intensivă (UTI), monitorizându-se cu atenție apariția oricăror modificări ale funcției neurologice, pulmonare și/sau cardiovasculare.
Şederea lor în spital este în general mai lungă decât pentru pacienţii din categoria A.
Trebuie efectuate toate testele de diagnostic și toate terapiile discutate mai sus în secțiunea privind pacienții din categoria A.
Trebuie efectuată o cultură zilnică de sânge, spută și, dacă este posibil, probe de urină.
Administrarea vitaminei K poate îmbunătăți timpul de coagulare.
Terapia cu antibiotice trebuie administrată numai în prezența testelor de cultură pozitive pentru flora bacteriană patogenă.
De asemenea, starea neurologică a pacientului se poate schimba rapid și trebuie respectată rutina normală pentru pacienții cu leziuni la cap.
Apariția edemului pulmonar sau a acidozei metabolice intratabile și necesitatea prelungirii manevrelor de resuscitare (cu excepția pacienților extrași din apă foarte rece) sunt de obicei indicative de hipoxie severă.
Hipoxemia poate deveni refractară la creșterea concentrațiilor de oxigen din aerul inspirat.
Pentru a menține o PaO2 peste 60 mmHg, poate fi necesară ventilația continuă cu presiune pozitivă (CPAP) folosind o mască sau un echipament mecanic.
Uneori este necesar să se reducă aportul de lichide, dar osmolalitatea plasmatică nu trebuie să depășească 320 mOsm/litru.
Categoria C (comă)
Starea neurologică a acestor pacienți extrem de critici este de așa natură încât nu pot fi treziți.
Scorul GCS este mai mic de 7.
Tratamentul trebuie să vizeze practic menținerea normală a oxigenării, ventilației, perfuziei, tensiunii arteriale, glicemiei și electroliților serici.
Studiile pe animale mici despre resuscitarea cerebrală au suscitat noi speranțe pentru recuperarea pacienților în comat care au suferit o insultă anoxică severă.
Scopul manevrelor de resuscitare cerebrală este de a preveni creșterea ICP și de a conserva neuronii vitali, dar nefuncționali.
Tratamentul poate include hipotermie, hiperventilație, blocante ale canalelor de calciu, barbiturice, relaxare sau paralizie musculară, etomidat, perfuzie cu fluorocarbon.
Din păcate, rezultatele manevrelor de resuscitare cerebrală sunt neregulate și încă este controversată care terapie este preferată.
O problemă etică gravă se referă la îndoiala că resuscitarea cerebrală nu îmbunătățește calitatea vieții pacienților, ci doar întârzie moartea acestora prin creșterea numărului de persoane aflate într-o stare vegetativă persistentă.
Următoarele paragrafe se bazează pe recomandările lui Conn privind resuscitarea creierului.
În acest context, prefixul „HYPER” este folosit nealeatoriu, deoarece pacienții cu leziuni cerebrale severe sunt frecvent
- hiperhidratat,
- hiperpiretic,
- hiperexcitabil,
- hiperrigid,
- hiperventilat.
Hiperhidratare
Hiperhidratarea poate contribui la creșterea ICP și la apariția edemului pulmonar.
În încercarea de a preveni acest lucru, de obicei se administrează diuretice.
Se efectuează monitorizarea hemodinamică pentru a evita restricția excesivă de lichide, care ar putea induce insuficiență renală.
Dozele mici de dopamină (mai puțin de 5 μg/kg/min) stimulează receptorii renali de dopamină, crescând perfuzia renală și pot astfel stimula formarea urinei.
Cu toate acestea, diureza nu trebuie forțată până când osmolaritatea serică depășește 320 mOsm/litru.
Efectuarea monitorizării hemodinamice invazive necesită inserarea unui cateter de arteră pulmonară, care permite înregistrarea presiunii venoase centrale, a presiunii în artera pulmonară și a presiunii în pană pulmonară.
Dacă presiunea arterială este instabilă sau dacă se efectuează numeroase ABG, poate fi necesară și inserarea unui cateter arterial.
În anii 1980, ICP a fost practicată pe scară largă pentru a preveni sau controla apariția hipertensiunii intracraniene.
În prezent, această procedură se aplică cel mai frecvent la pacienții care se încadrează în categoriile A și B și prezintă semne de deteriorare psihică și neurologică.
Se speră că hiperventilația și utilizarea diureticelor osmotice și tiopentalului pot regresa edemul cerebral secundar ischemiei.
Din păcate, chiar și controlul eficient al ICP nu garantează supraviețuirea fără sechele.
Hiperventilație
Pacienții care necesită ventilație mecanică trebuie să fie hiperventilati, menținând paC02 între 25 și 30 mmHg.
Rezistența vasculară cerebrală este controlată de tonusul arteriolar, care este modificat de modificările pH-ului.
Deoarece pH-ul este influențat de valorile PaCO2, hiperventilația induce vasoconstricție și reduce valorile ICP.
Volumul curent poate fi setat de la 10 la 15 ml/kg, la debitul ventilator necesar pentru a induce reducerea dorită a PaCO2.
Oxigenarea tisulară este un obiectiv important în tratamentul pacienților cu insuficiență pulmonară mai severă.
Ar fi optim, dar nu întotdeauna posibil, să se mențină saturația arterială în oxigen (SaO2) în jur de 96% (PaO2 de 100 mmHg).
Utilizarea presiunii finale de expirare pozitivă (PEEP) este un mijloc util de asigurare a oxigenării adecvate (PaO2 peste 60 mmHg).
La adulți și copiii mai mari, valorile PEEP trebuie crescute cu 5 cm H2O la un moment dat, până când se obține o oxigenare adecvată.
La pacienții mai tineri, creșterile ulterioare ar trebui să fie mai mici.
Hiperpirexie
Inducerea hipotermiei (temperatura corporală de 30± 1°C sau mai mică) a fost propusă pentru pacienții cu leziuni cerebrale și în coma, deoarece poate reduce cerințele metabolice ale creierului și ICP.
Se știe că hipotermia, indusă înainte de ischemia cerebrală, exercită un efect protector asupra creierului.
În ciuda acestui fapt, această procedură nu a îmbunătățit starea neurologică a pacienților care au suferit deja hipoxie cerebrală și poate, dimpotrivă, să inducă complicații, cum ar fi suprimarea răspunsului imun normal, o deplasare spre stânga a curbei de disociere a hemoglobinei și aritmii cardiace. .
Daca temperatura corpului este ridicata, trebuie restabilita normotermia, cu administrarea de antipiretice si folosirea saltelelor racoritoare, intrucat febra induce o crestere a consumului de oxigen.
Hiper-excitabilitate
Se crede că barbituricele reduc ICP prin inducerea vasoconstricției, suprimarea activității convulsive și încetinirea metabolismului cerebral.
Tiopentalul este probabil singurul barbituric capabil să elimine radicalii liberi de oxigen.
Inducerea unei come farmacologice cu barbiturice nu s-a demonstrat că îmbunătățește supraviețuirea sau evoluția stărilor neurologice la victimele înecului cu leziuni cerebrale severe și poate, dimpotrivă, să accentueze instabilitatea cardiovasculară.
Din aceste motive, administrarea de barbiturice nu mai face parte din tratamentul recomandat; în schimb, aceste medicamente sunt folosite pentru a controla crizele convulsive.
S-a propus administrarea de steroizi, în cazurile de înec eșuat, în speranța reducerii ICP, dar studiile ulterioare au arătat că aceștia sunt ineficienți.
În plus, aceste medicamente pot interfera cu răspunsul imun la infecțiile bacteriene, ducând la o incidență mai mare a sepsisului.
Hiperrigiditate
Rigiditatea posturală decerebrată și decorticată este un semn al hipertensiunii intracraniene.
Creșterea ICP poate fi secundară edemului cerebral din hipoxie, ventilație mecanică și PEEP, tuse, poziție Trendelemburg.
Manevrele de aspirație pot duce la o creștere a ICP până la 30 de minute.
ICP poate fi redusă la pacienții care necesită ventilație mecanică prin administrarea de sedative și agenți paralizanti.
Citiți și:
Resuscitarea înecului pentru surferi
ERC 2018 – Nefeli salvează vieți în Grecia
Primii ajutoare în cazurile de îngroșare a copiilor, o nouă sugestie de modalitate de intervenție
Câini de salvare pe apă: cum sunt antrenați?
Prevenirea înecului și salvarea apei: curentul de rupere