Anxiolitice și sedative: rol, funcție și management cu intubație și ventilație mecanică
Anxioliticele și sedativele includ benzodiazepinele, barbituricele și medicamentele înrudite. Dozele mari pot provoca stupoare și depresie respiratorie, care este gestionată prin intubație și ventilație mecanică
Utilizatorii cronici pot avea un sindrom de sevraj cu agitație și convulsii, astfel încât dependența este gestionată cu o reducere lentă, cu sau fără substituție (adică, cu pentobarbital sau fenobarbital).
Eficacitatea terapeutică a anxioliticelor și sedativelor este bine stabilită, dar utilitatea lor în ameliorarea stresului și a anxietății este probabil și motivul pentru care sunt atât de des abuzați.
Anxioliticele și sedativele abuzate includ benzodiazepinele, barbituricele și alte medicamente luate ca hipnoinductori.
Fiziopatologia administrarii de anxiolitice și sedative
Benzodiazepinele și barbituricele potențează acidul gamma-aminobutiric acționând asupra unor receptori specifici despre care se crede că sunt localizați lângă receptorii pentru acidul gamma-aminobutiric.
Mecanismul exact al acestui proces de potențare este neclar, dar poate fi legat de deschiderea canalelor de clor, producând o stare hiperpolarizată în neuronul postsinaptic care inhibă excitația celulară.
Efectele cronice ale dozelor mari de anxiolitice și sedative
Pacienții care iau doze mari de sedative întâmpină adesea dificultăți de gândire, încetineală a vorbirii și înțelegere (cu un anumit grad de disartrie), pierderi de memorie, tulburări de judecată, scădere a atenției și labilitate emoțională.
La pacienții sensibili, dependența psihologică de medicament se poate dezvolta rapid.
Nivelul de dependență fizică este legat de doză și durata de utilizare; de exemplu, pentobarbitalul în doze de 200 mg/zi luate timp de mai multe luni poate să nu inducă o toleranță semnificativă, dar 300 mg/zi timp de > 3 luni sau 500-600 mg/zi timp de 1 lună poate induce un sindrom de sevraj atunci când medicamentul este întrerupt.
Toleranța și tahifilaxia se dezvoltă neregulat și incomplet; prin urmare, chiar și la utilizatorii obișnuiți, tulburările considerabile de comportament, de dispoziție și cognitive pot persista în funcție de doza și efectele farmacodinamice ale substanței.
Există unele toleranțe încrucișate între alcool și anxiolitice și sedative barbiturice și non-barbiturice, inclusiv benzodiazepine. (Barbituricele și alcoolul sunt remarcabil de similare în ceea ce privește dependența și simptomele de sevraj și intoxicația cronică pe care o produc).
Utilizarea de anxiolitice și sedative în timpul sarcinii
Utilizarea prelungită a barbituricelor în timpul sarcinii poate provoca retragerea la barbiturice la nou-născut.
Utilizarea benzodiazepinei în perioada perinatală poate provoca, de asemenea, sindromul de sevraj neonatal sau toxicitate (de exemplu, apnee, hipotermie, hipotonie).
Fenobarbitalul crește riscul de malformații congenitale la făt (1).
Referințe fiziopatologice
Veroniki AA, Cogo E, Rios P și colab: Siguranța comparativă a medicamentelor antiepileptice în timpul sarcinii: o revizuire sistematică și o meta-analiză în rețea a malformațiilor congenitale și a rezultatelor prenatale. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.
simptomatologia
Toxicitate sau supradozaj
Semnele intoxicației progresive cu anxiolitice și sedative sunt scăderea reflexelor de suprafață, nistagmus lateral fin, scăderea ușoară a vigilenței cu nistagmus grosier sau rapid, ataxie, vorbire tulbure și instabilitate posturală.
Creșterea toxicității poate provoca nistagmus al mișcărilor oculare înainte, mioză, somnolență, ataxie marcată cu căderi, confuzie, stupoare, depresie respiratorie și în cele din urmă moarte.
Supradozajul de benzodiazepină cauzează rareori hipotensiune arterială, iar aceste medicamente nu provoacă aritmii.
abstinență
Când dozele terapeutice de anxiolitice și sedative sunt întrerupte sau reduse sub un nivel critic, poate rezulta un sindrom de sevraj autolimitat ușor.
După doar câteva săptămâni de utilizare, încercările de a întrerupe medicamentul pot exacerba insomnia și pot produce agitație, coșmaruri, treziri frecvente și tensiune în primele ore ale dimineții.
Sevrajul benzodiazepinelor este rareori care pune viața în pericol.
Simptomele pot include tahipnee, tahicardie, tremor, hiperreflexie, confuzie și convulsii.
Debutul poate fi treptat, deoarece medicamentul persistă în organism pentru o perioadă lungă de timp. Sevrajul în forma sa cea mai severă poate apărea la pacienții care au utilizat medicamente cu absorbție rapidă și scădere rapidă a concentrațiilor sanguine (de exemplu alprazolam, lorazepam, triazolam).
Mulți consumatori de benzodiazepine au fost sau sunt mari băutori, iar un sindrom de sevraj de benzodiazepine întârziat poate complica sevrajul de alcool.
Întreruperea barbituricelor luate în doze mari determină un sindrom de sevraj brusc și care poate pune viața în pericol, similar cu delirium tremens.
Convulsiile apar uneori chiar și după un sevraj gestionat adecvat pe o perioadă de 1-2 săptămâni.
Fără tratament, retragerea unui barbituric cu acțiune scurtă provoacă următoarele:
- În primele 12-20 ore: creșterea agitației, tremurături și slăbiciune
- Până în ziua 2: tremurături mai proeminente, uneori creșterea reflexelor profunde ale tendonului și creșterea slăbiciunii
- În timpul zilei 2 și zilei 3: convulsii (la 75% dintre pacienții care iau ≥ 800 mg/zi), uneori progresie spre stare epileptică și deces
- Zilele 2-5: delir, insomnie, confuzie, halucinații vizuale și auditive terifiante și adesea hiperpirexie și deshidratare
Intoxicatia cu anxiolitice si sedative, diagnostic
Evaluare clinică
Diagnosticul de intoxicație anxiolitică și sedativă este în general clinic.
Nivelurile de medicamente pot fi măsurate pentru unele medicamente (de exemplu, fenobarbital), dar laboratoarele din spitale nu pot măsura în general nivelurile celor mai multe hipnotice și sedative.
Benzodiazepinele și barbituricele sunt în general incluse în screening-ul toxicologic imunochimic de rutină pe urină.
Cu toate acestea, detectarea medicamentelor la astfel de teste de screening, de obicei, nu modifică managementul clinic; chiar dacă rezultatele sunt pozitive, dacă pacienţii nu au un istoric clar de ingestie sedativ-hipnotică, trebuie excluse şi alte posibile cauze ale simptomelor pacienţilor.
Tratament
Terapia de susținere
Rareori flumazenil pentru benzodiazepine
Uneori alcalinizarea urinei și/sau cărbune activ pentru barbiturice
Toxicitate sau supradozaj
Intoxicația acută nu necesită, în general, nimic mai mult decât observație, deși căile respiratorii și respirația trebuie evaluate cu atenție.
Dacă ingestia a avut loc în decurs de 1 oră, reflexul de gag este păstrat, iar pacientul poate proteja căile respiratorii; Se pot administra 50 g de cărbune activat pentru a reduce și mai mult absorbția; cu toate acestea, nu s-a demonstrat că această intervenție reduce morbiditatea sau mortalitatea.
Intubația și ventilația mecanică sunt rareori necesare.
Flumazenil, antagonistul receptorului de benzodiazepină, poate inversa sedarea severă și depresia respiratorie secundară supradozajului cu benzodiazepine.
Doza este de 0.2 mg EV administrată în 30 de secunde; Se pot administra 0.3 mg după 30 de secunde, urmate de 0.5 mg la fiecare 1 min, pentru un total de 3 mg.
Cu toate acestea, utilitatea sa clinică nu este bine stabilită, deoarece majoritatea persoanelor care au supradozat cu benzodiazepine se recuperează numai cu terapie de susținere, iar flumazenilul declanșează ocazional crize convulsive.
Contraindicațiile pentru flumazenil includ utilizarea prelungită a benzodiazepinelor (deoarece flumazenilul poate declanșa un sindrom de sevraj), epilepsie subiacentă, prezența spasmelor sau a altor anomalii motorii, supradozajul concomitent cu un medicament epileptogen (în special antidepresive triciclice) și aritmii cardiace.
Prin urmare, deoarece multe dintre aceste contraindicații sunt în general necunoscute în cazul supradozajului stradal, flumazenilul este rezervat pacienților cu depresie respiratorie în timpul unei proceduri medicale (adică atunci când istoricul medical este clar cunoscut).
Dacă este diagnosticată un supradozaj cu fenobarbital, alcalinizarea urinei cu o doză de bicarbonat de sodiu poate promova excreția acesteia.
Administrarea de cărbune activat multidoză este, de asemenea, luată în considerare în cazurile de supradozaj cu fenobarbital care pune viața în pericol.
Alcalinizarea urinară se realizează prin adăugarea a 150 mEq de bicarbonat de sodiu diluat în 1 litru D5W și infuzare cu o viteză de 1 până la 1.5 litri pe oră.
pH-ul urinar trebuie menținut cât mai aproape de 8 pentru o alcalinizare eficientă.
Sevraj și detoxifiere
Sevrajul acut sever de anxiolitice și sedative necesită spitalizare, de preferință într-o unitate de terapie intensivă, și utilizarea de doze adecvate de benzodiazepine EV.
O abordare pentru tratarea dependenței de sedative este întreruperea medicamentului pe un program strict, în timp ce se monitorizează semnele de sevraj.
Este adesea mai bine să treceți la un medicament cu acțiune prelungită, care este mai ușor de extins.
Ca și în cazul sevrajului de alcool, pacienții care trec prin sevraj de la anxiolitice sau sedative necesită o monitorizare atentă, de preferință în spital dacă se așteaptă o reacție de sevraj moderată sau severă.
Citiți și:
Sedare și analgezie: medicamente pentru a facilita intubația