Intubația traheală implică introducerea unui tub flexibil în trahee, prin corzile vocale, pentru a permite unei persoane care nu este capabilă să respire să respire și să protejeze căile respiratorii de inhalarea materialului gastric

Majoritatea pacienților care necesită o cale respiratorie artificială pot fi gestionați prin intubație traheală, care poate fi

• Orotraheală (tub introdus prin gură)
• Nasotraheală (tub introdus prin nas)

Intubația orotraheală este de preferat față de intubația nazotraheală în majoritatea cazurilor și se realizează prin laringoscopie directă sau videolaringoscopie.

Intubația orotraheală este preferată la apnee și la pacienții cu afecțiuni critice, deoarece de obicei poate fi efectuată mai repede decât intubația nazotraheală, care este rezervată pacienților alertați, cu respirație spontană sau pentru situațiile în care calea orală trebuie evitată.

Epistaxisul este o complicație gravă a intubației nazofaringiene. Prezența sângelui în căile respiratorii poate întuneca vederea laringoscopică și poate complica intubația.

Înainte de intubația traheală

Sunt întotdeauna indicate manevre pentru a crea o permeabilitate a căilor respiratorii și pentru a ventila și oxigena pacientul înainte de intubația traheală.

Odată luată decizia de intubare, măsurile pregătitoare sunt următoarele

• Poziționarea corectă a pacientului (vezi figura Cap și gât poziționare pentru deschiderea căilor respiratorii)
• Ventilație cu 100% oxigen
• Pregătirea necesară echipament (inclusiv dispozitive de aspirație)
• Uneori medicamente

Ventilația cu 100% oxigen elimină azotul la pacienții sănătoși și prelungește semnificativ timpul de apnee sigur (efectul este mai mic la pacienții cu tulburări cardiopulmonare severe).

Strategiile pentru prezicerea laringoscopiei dificile (de exemplu, scorul Mallampati, distanța tiroidian-mentală) au o valoare limitată în caz de urgență.

Salvatorii ar trebui să fie întotdeauna pregătiți să folosească o tehnică alternativă (de exemplu, mască laringiană, ventilație cu mască supapă, intervenție chirurgicală a căilor respiratorii) dacă laringoscopia nu reușește.

Citiți de asemenea: Traheostomia în timpul intubației la pacienții cu COVID-19: un sondaj privind practica clinică actuală

În timpul stopului cardiac, compresiile toracice nu trebuie întrerupte pentru a încerca intubația traheală

Dacă salvatorii nu se pot intuba în timp ce se efectuează compresii (sau în timpul scurtei pauze care apar în timpul modificărilor de comprimare a salvatorilor), ar trebui utilizată o tehnică alternativă a căilor respiratorii.

Aspirarea trebuie să fie disponibilă imediat cu un instrument rigid al cărui vârf ajunge până la amigdalele pentru a elimina secrețiile și alte materiale din căile respiratorii.

Presiunea cricoidă anterioară (manevra Sellick) a fost sugerată anterior înainte și în timpul intubației pentru a evita insuficiența pasivă.

Cu toate acestea, această manevră poate fi mai puțin eficientă decât se credea anterior și poate compromite vizualizarea laringelui în timpul laringoscopiei.

Medicamentele pentru facilitarea intubației, inclusiv sedative, relaxante musculare și, uneori, vagolitice, sunt administrate de obicei pacienților conștienți sau semiconștienți înainte de laringoscopie.

Selectarea tubului și pregătirea pentru intubația traheală

Majoritatea adulților pot accepta un tub cu un diametru intern de ≥ 8 mm; aceste tuburi sunt preferabile celor mai mici, deoarece ele

• Au o rezistență mai mică la fluxul de aer (reducând munca de respirație)
• Facilitați aspirația secrețiilor
• Permiteți trecerea unui bronhoscop
• Poate fi util în oprirea ventilației mecanice

Pentru sugari și copii cu vârsta ≥ 1 an, dimensiunea tubului fără cătușe este calculată folosind formula (vârsta pacientului + 16) / 4; astfel, un pacient de 4 ani trebuie să primească un tub endotraheal de (4 + 16) / 4 = 5 mm.

Dimensiunea tubului sugerată de această formulă trebuie redusă cu 0.5 (dimensiunea unui tub) dacă se utilizează un tub cupat.

Diagramele sau dispozitivele de referință, cum ar fi banda de urgență pediatrică Broselow sau Pedi-Wheel, pot identifica rapid lamele laringoscopului și tuburile endotraheale de dimensiuni adecvate pentru sugari și copii.

Pentru adulți (și, uneori, pentru copii), un tub rigid trebuie plasat în tub, având grijă să opriți mandrina cu 1-2 cm înainte de capătul distal al tubului endotraheal, astfel încât vârful tubului să rămână moale.

Mandrina trebuie apoi utilizată pentru a face forma tubului dreaptă până la începutul manșetei distale; din acest punct, tubul este îndoit în sus cu aproximativ 35 ° în forma unui băț de hochei.

Această morfologie specială facilitează plasarea tubului și evită să ascundă vederea salvatorului asupra corzilor vocale în timpul trecerii tubului.

Nu este necesară umplerea de rutină a manșetei distale a tubului endotraheal cu aer pentru controlul balonului; dacă se folosește această tehnică, trebuie să aveți grijă să eliminați tot aerul înainte de introducerea tubului.

Citiți de asemenea: Actualizări cu privire la intubarea rapidă a secvenței de la HEMS australian

Tehnica de poziționare pentru intubația traheală

Intubarea cu succes la prima încercare este importantă.

Laringoscopia repetată (≥ 3 încercări) este asociată cu rate mult mai mari de hipoxemie semnificativă, aspirație și stop cardiac.

Pe lângă poziționarea corectă, câteva alte principii generale sunt esențiale pentru succes:

• Vizualizați epiglota
• Vizualizați structurile laringiene posterioare (în mod ideal, corzile vocale)
• Nu împingeți tubul decât dacă este sigură inserția traheală

Laringoscopul este ținut în mâna stângă, iar lama este introdusă în gură și utilizată ca pârghie pentru a muta maxilarul și limba în sus și departe de salvator, vizualizând faringele posterior.

Este important să se evite contactul cu incisivii și să nu se impună o presiune ridicată asupra structurilor laringiene.

Identificarea epiglotei este de o importanță capitală. Identificarea epiglotei permite operatorului să recunoască reperele pe căile dificile și să poziționeze corect lama laringoscopului.

Epiglota se poate așeza pe peretele posterior al faringelui, unde este conectat la alte membrane mucoase sau rămâne scufundat în secrețiile care umple inexorabil căile respiratorii ale pacientului în stop cardiac.

Odată ce epiglota a fost găsită, operatorul poate folosi una dintre cele 2 tehnici pentru ao ridica:

• Abordare tipică a lamei drepte: operatorul ridică epiglota cu vârful lamei laringoscopului
• Abordare tipică a lamei curbate: practicantul ridică epiglota indirect și o mută în afara liniei locului avansând lama în valeculă și apăsând pe ligamentul hipoepiglotic

Succesul cu lama curbată depinde de poziționarea corectă a vârfului lamei în valeculă și de direcția forței de ridicare.

Ridicarea epiglotei utilizând fiecare tehnică arată structurile laringiene posterioare (cartilajele aritenoide, incisura interaritenoidă), glota și corzile vocale

Dacă vârful lamei este inserat prea adânc, reperele laringelui pot fi complet absente, iar gaura esofagiană întunecată și circulară poate fi confundată cu deschiderea glotei.

Dacă identificarea structurilor este dificilă, manipularea laringelui cu mâna dreaptă în partea din față a gâtului (permițând mâinilor stângi și drepte să lucreze împreună) poate optimiza vederea laringelui.

O altă tehnică implică ridicarea capului în sus (ridicarea la nivelul occiputului, nu extensia atlanto-occipitală), care mișcă mandibula și îmbunătățește linia de vedere.

Creșterea capului nu este recomandată la pacienții cu potențiale leziuni ale coloanei cervicale și este dificilă la pacientul cu obezitate severă (care trebuie așezat în prealabil într-o rampă sau în poziția capului sus).

În vederea optimă, corzile vocale pot fi văzute clar. Dacă corzile vocale nu sunt văzute, cel puțin, reperele laringiene posterioare ar trebui vizualizate și vârful tubului ar trebui să fie văzut pe măsură ce trece peste incisura interarytenoidă și cartilajele posterioare.

Citiți de asemenea: Intubația în timpul RCP a fost asociată cu o supraviețuire mai gravă și sănătatea creierului

Salvatorii ar trebui să identifice în mod clar reperele laringiene pentru a evita intubația esofagiană potențial fatală

Dacă salvatorii nu sunt siguri dacă tubul trece în trahee, tubul nu trebuie introdus.

Odată ce viziunea optimă a fost realizată, mâna dreaptă introduce tubul prin laringe în trahee (dacă operatorul a aplicat presiune asupra laringelui anterior cu mâna dreaptă, un asistent ar trebui să continue să aplice această presiune).

Dacă tubul nu trece cu ușurință, o rotație a tubului de 90 ° în sensul acelor de ceasornic îl poate ajuta să treacă mai ușor la inelele traheale anterioare.

Înainte de a scoate laringoscopul, operatorul trebuie să verifice dacă tubul trece între corzile vocale.

Adâncimea adecvată a tubului este de obicei între 21 și 23 cm la adulți și de 3 ori dimensiunea tubului endotraheal la copii (12 cm pentru un tub endotraheal de 4.0 mm; 16.5 cm pentru un tub endotraheal de 5.5 mm).

La adulți, tubul migrează de obicei în bronhia principală dreaptă dacă este avansat din greșeală.

Dispozitive alternative pentru intubația traheală

Diferite dispozitive și tehnici sunt utilizate din ce în ce mai mult pentru intubație în cazurile de laringoscopie eșuată sau ca abordare inițială a intubației.

Aceste dispozitive includ

• Laringoscoape video
• Laringoscoape cu oglindă
• Mască laringiană cu lumen care permite intubația traheală
• Fibroscopuri și mandrine optice
• Schimbător de tuburi

Fiecare dispozitiv are propriile sale particularități; salvatorii cu experiență în tehnicile standard de intubație laringoscopică nu ar trebui să presupună că vor putea folosi unul dintre aceste dispozitive (în special după utilizarea curarelor) fără a se familiariza mai întâi cu acesta.

Video-laringoscoapele și laringoscoapele cu oglinzi permit operatorilor să privească în jurul curburii limbii și oferă, în general, o vizualizare laringiană excelentă.

Cu toate acestea, tubul are nevoie de un unghi de curbură mult mai mare pentru a ocoli limba și astfel poate fi mai dificil de manipulat și introdus.

Unele măști laringiene au un pasaj pentru a permite intubația endotraheală.

Pentru a trece un tub endotraheal printr-o mască laringiană, salvatorii trebuie să știe cum să poziționeze în mod optim masca peste aditul laringian; uneori există dificultăți mecanice la trecerea tubului endotraheal.

Fibrocopii flexibili și mandrine optice sunt foarte ușor de manevrat și pot fi utilizate la pacienții cu anomalii anatomice.

Cu toate acestea, este necesară pregătirea pentru a recunoaște reperele laringiene în vederea fibreoptică

Comparativ cu video-laringoscoapele și laringoscoapele oglindă, fibrocopii sunt mai greu de manevrat și sunt mai predispuși la probleme în prezența sângelui și a secrețiilor; în plus, ele nu separă și împart țesuturile, ci trebuie mutate prin canale permeabile.

Schimbătoarele de tuburi (denumite în mod obișnuit bougies elastice de gumă) sunt stilete semi-rigide care pot fi utilizate atunci când vizualizarea laringelui nu este optimă (de exemplu, epiglota este vizibilă, dar deschiderea laringiană nu).

În astfel de cazuri, introducătorul este trecut de-a lungul suprafeței inferioare a epiglotei; din acest moment, este posibilă inserarea în trahee.

Intrarea traheală este sugerată de feedback tactil, perceput pe măsură ce vârful alunecă peste inelele traheale.

Un tub endotraheal este apoi introdus peste schimbătorul de tuburi în trahee.

Când treceți tubul peste un introductor sau un bronhoscop, vârful se termină uneori pe pliul ariepiglotic drept. Rotirea tubului la 90 ° în sens invers acelor de ceasornic eliberează de multe ori vârful și îi permite să continue liber.

După inserare

Mandrina este îndepărtată și manșeta este umflată cu aer folosind o seringă de 10 ml; se folosește un manometru pentru a verifica dacă presiunea manșetei este <30 cm-H2O. Tuburile endotraheale dimensionate corect pot necesita mult <10 ml de aer pentru a aplica presiunea corectă.

După umflarea manșetei, plasarea tubului trebuie verificată folosind o varietate de metode, inclusiv:

• Inspecție și auscultare
• Detectarea dioxidului de carbon
• Dispozitive de detectare a intubației esofagiene
• Ocazional, radiografie toracică

Atunci când tubul este poziționat corect, ventilația manuală ar trebui să producă expansiune simetrică a pieptului, un suflu vezicular bun asupra ambilor plămâni, fără a crea gâlgâituri peste abdomenul superior.

Aerul expirat trebuie să conțină dioxid de carbon în timp ce aerul gastric nu; detectarea dioxidului de carbon printr-un dispozitiv colorimetric cu dioxid de carbon final sau prin undă capnografică confirmă plasarea traheală.

Cu toate acestea, în timpul stopului cardiac prelungit (adică cu activitate metabolică redusă sau deloc), dioxidul de carbon poate fi nedetectabil chiar și cu plasarea corectă a tubului. În astfel de cazuri, poate fi utilizat un dispozitiv de detectare a intubației esofagiene.

Aceste dispozitive folosesc un bec gonflabil sau o seringă mare pentru a aplica presiune negativă asupra tubului endotraheal.

Esofagul flexibil cooperează și fluxul de aer mic sau deloc trece în dispozitiv; în schimb, traheea rigidă nu cooperează, iar fluxul de aer rezultat confirmă plasarea traheală.

În absența stopului cardiac, plasarea tubului este, de asemenea, confirmată de obicei cu o radiografie toracică.

După confirmarea poziționării corecte, tubul trebuie fixat cu un dispozitiv sau bandă adezivă disponibilă în comerț.

Adaptoarele conectează tubul endotraheal cu un balon de ventilație, cu tubul T care asigură umidificarea și oxigenul sau cu un ventilator mecanic.

Tuburile endotraheale se pot mișca, în special în situații de reanimare haotică, astfel încât poziția tubului trebuie verificată frecvent

Dacă sunetele respirației sunt absente în stânga, intubația bronhiei principale drepte este mult mai probabilă decât un pneumotorax hipertensiv, dar ambele ar trebui luate în considerare.

Intubația nazotraheală

Dacă pacienții respiră spontan, intubația nazotraheală poate fi utilizată în anumite situații de urgență, de exemplu atunci când pacienții prezintă deformări orale sau cervicale severe (de exemplu, leziuni, edem, restricție de mișcare) care îngreunează laringoscopia.

Intubația nazotraheală este absolut contraindicată la pacienții cu fracturi cunoscute sau suspectate ale feței medii sau a bazei craniului.

Din punct de vedere istoric, intubația nazală a fost de asemenea utilizată atunci când medicamentele curative nu erau disponibile sau interzise (de exemplu, în afara spitalului, în unele secții de urgență) și pentru pacienții cu tahipnee, hipernee și poziție de ședere forțată (de exemplu, cei cu insuficiență cardiacă), care poate avansa treptat tubul în căile respiratorii.

Cu toate acestea, disponibilitatea mijloacelor de invazie neinvazive (de exemplu, presiunea pozitivă a căilor respiratorii pe două niveluri), disponibilitatea îmbunătățită și instruirea în utilizarea medicamentelor de intubație și noile dispozitive pentru căile respiratorii au redus mult utilizarea intubației nazale.

Considerații suplimentare includ problemele asociate cu intubația nazală, inclusiv sinuzita (constantă după 3 zile) și faptul că tuburile de dimensiuni suficiente pentru a permite bronhoscopia (de exemplu, ≥ 8 mm) pot fi rar inserate nazal.

Când se efectuează intubația nazo-traheală, un vasoconstrictor (de exemplu, fenilefrină) și un anestezic local (de exemplu, benzocaină, lidocaină) trebuie aplicate pe mucoasa nazală și laringe pentru a preveni sângerarea și pentru a amortiza reflexele de protecție.

Unii pacienți pot necesita, de asemenea, sedative, opiacee sau medicamente EV disociative.

După ce mucoasa nazală este pregătită, trebuie introdusă o canulă nazofaringiană moale pentru a asigura permeabilitatea adecvată a pasajului nazal selectat și pentru a crea o conductă pentru medicamente topice la nivelul faringelui și laringelui.

Canula nazofaringiană poate fi plasată cu ajutorul unui gel simplu sau îmbogățit cu anestezic (de exemplu lidocaină).

Canula nazofaringiană este îndepărtată după ce mucoasa faringiană a primit pulverizarea medicamentului.

Tubul nazo-traheal este apoi introdus la aproximativ 14 cm adâncime (chiar deasupra aditusului laringelui la majoritatea adulților); în acest moment, fluxul de aer ar trebui să fie auscultator. Pe măsură ce pacientul inspiră, deschizând corzile vocale, tubul este împins cu promptitudine în trahee.

O încercare inițială de inserție nereușită determină adesea pacientul să tusească.

Operatorii trebuie să anticipeze acest eveniment, care permite o a doua oportunitate de a trece tubul printr-o glotă deschisă.

Tuburile endotraheale mai flexibile cu vârful reglabil îmbunătățesc șansele de succes.

Unii salvatori înmoaie tuburile plasându-le în apă caldă pentru a reduce riscul de sângerare și pentru a facilita inserarea.

Un fluier mic, disponibil în comerț, poate fi, de asemenea, atașat la conectorul proximal al tubului pentru a accentua sunetul fluxului de aer atunci când tubul este în poziția corectă peste laringe și în trahee.

Complicații ale intubației traheale

Complicațiile includ

• Traume directe
• Intubația esofagiană
• Eroziune sau stenoză traheală

Laringoscopia poate deteriora buzele, dinții, limba și zonele supraglotice și subglotice.

Plasarea tubului în esofag, dacă nu este recunoscută, are ca rezultat eșecul ventilației și potențial deces sau leziuni hipoxice.

Insuflarea printr-un tub în esofag determină insuficiență, care poate duce la inhalare, compromite ventilația ulterioară prin balon și mască de supapă și vedere obscură în încercările ulterioare de intubație.

Orice tub translaryngian va deteriora corzile vocale într-o oarecare măsură; uneori apar ulcerații, ischemie și paralizie prelungită a cordului vocal.

Stenoza subglotică poate apărea târziu (de obicei după 3-4 săptămâni).

Eroziunea traheei este rară. De obicei rezultă din presiunea excesivă a manșetei.

Rareori, apar hemoragii de la vasele majore (de exemplu, artera anonimă), fistule (în special traheoesofagiene) și stenoza traheală.

Utilizarea căștilor cu volum mare, cu presiune scăzută, cu tuburi de dimensiuni adecvate și măsurarea frecventă a presiunii manșetei (la fiecare 8 ore), menținând-o <30 cm-H2O, reduce riscul necrozei de presiune ischemică, dar pacienții în stare de șoc, cu cardiac scăzut ieșirea sau cu septicemie rămân deosebit de sensibile.

Citiți și:

Intubația cu secvență rapidă de către paramedici de zbor de terapie intensivă în Victoria Australia

Sursa:

MSD - Vanessa Moll, MD, DESA, Facultatea de Medicină a Universității Emory, Departamentul de Anestezie, Divizia de Medicină Critică