O „reînviere” a pacientului COVID-19. De la Campus Covid Center, un raport de caz incredibil
Rapoartele de caz esențiale pentru tratamentul cu COVID-19: o intervenție clinică trăită la fața locului. Experiența Campus COVID raportată de prof. Felice Eugenio Agrò
Un raport de caz foarte sugestiv și important al unui pacient COVID-19 care a fost literalmente „înviat”. Intervenția a fost aproape imposibilă, dar următorul raport de caz va arăta pas cu pas modul în care medicii s-au confruntat cu ea și au salvat viața acestui bărbat de 61 de ani.
Raport de caz COVID-19: importanța schimbului de cunoștințe științifice
Experiențele din unități de terapie intensivă (UCI), în anestezie departamente și secții de reanimare, făceau parte din jocul de șah dur cu moartea. A fost implicat mii de ființe umane: pacienți, medici, asistente, asistenți medicali, primii respondenți și, de asemenea, membri ai familiei.
O experiență pe care niciunul dintre ei, cel mai probabil, nu o va uita vreodată.
COVID-19 a fost, de asemenea, o călătorie incredibilă în clinică experimentală. În timp ce se confrunta cu un virus necunoscut, personalul medical a fost nevoit să se gândească noi soluții la rezultate anamnestice grave și neașteptate.
Tratamentul pentru pacienții cu COVID-19: un raport sugestiv de caz
Profesorul Agrò a expus un raport de caz deosebit de util la un pacient COVID-19. Nu a fost vorba doar despre „cale de înviere” – am folosit literalmente „învierea” în loc de „resuscitarea”, l și există un motiv! – a unui bărbat de 61 de ani din Bergamo, dar și despre tabloul clinic atipic al unui pacient COVID din cel așteptat pentru o SDRA (Sindromul bolii respiratorie acute) Etapa a IV-a.
Un ultim punct de reflecție se referă la asociere între evoluția tabloului viral și supraexpunerea la infecții bacteriene.
Prin urmare, devine interesant din punct de vedere al documentației clinice pentru colegii care, în Italia și în restul lumii, ar trebui să se confrunte cu un caz similar. Speranța noastră este că Congresul medico-științific cu subiectul COVID-19 pe care am avut onoarea să-l găzduim a facilitat acest proces virtuos.
Prof. Agrò este profesor de Anestezie și resuscitare de la Campusul Universitar Bio-Medical din Roma, Director al Școlii de specializare a universității, director al Departamentul de Anestezie și Reanimare din aceeași policlinică.
Raport de caz COVID-19: un pacient în vârstă de 61 de ani trebuie să „reînvie”
„Acest pacient din Bergamo - a spus Prof Agrò - reprezintă o categorie comună de pacienți cu COVID-19: negativ pentru tampoane, dar probabil pozitiv pentru scanarea CT. Într-adevăr, oamenii care aproape că muriseră erau negativi pe tampon. ”
ANAMNEZĂ:
Pe 22 martie, pacientul, în vârstă de 61 de ani, a fost internat la Spitalul Giovanni XXIII din Bergamo pentru febră, tuse și dispnee care a fost în creștere de trei zile.
Deși (3) tampoanele au fost negative, a rămas o suspiciune clinică ridicată pentru COVID-19, deoarece pacientul prezenta deja simptomele pentru o săptămână: terapie cu hidroxicloroquina, rezolsta (darunavir, cobicistat) și a fost începută acoperirea antibioticului.
23 martie: au efectuat o tomografie toracică, prezentând tromboembolism pulmonar la ramurile arteriale subsegmentale. Ipneumonie nterstitiala și consolidări pulmonare bilaterale difuze și multiple.
31 martie: pacientul se agravează semnificativ, cu un P / F <100 (exact 88) în NIV cu FiO2 0.9%, apoi de la non-invaziv ventilație merge direct la intubație orotraheală, transferându-l la UTI și la ventilație mecanică invazivă.
Prof Agrò continuă, „cele 3 teste moleculare negative au avut, de asemenea, un impact atunci când Protecţia civilă m-a contactat, pentru preluarea pacientului. Germania nu avea să-l admită în spitalele sale, în timp ce testele moleculare erau negative, la fel cum nu l-au admis terapie intensivă fără COVID deoarece scanarea CT a fost pozitivă.
Întrucât incertitudinea era cu privire la cine avea să-l trateze, am oferit disponibilitatea la Centrul COVID Campus din Roma. Astfel, la 23 de zile de la debutul primelor simptome, el a fost transferat cu elicopterul la Roma.
Pe 5 aprilie la ora 00.40, pacientul a ajuns în stare foarte critică. A fost intubat și ventilat, cu temperatura corpului de 39 ° ”.
Primul tratament împotriva COVID-19 la Campus COVID Center: un raport de caz foarte critic
A fost imediat supus unui scanare pulmonară. Avea linii B difuze chiar și coalescente pe câmpurile superioare, consolidare inferioară, pleură îngroșată cu infiltrate subpleurale și scor LUS de 28 (14 + 14).
S-a arătat scanarea CT toracică efectuată la sosire pneumonie multifocală interstițială-alveolară bilaterală severă cu un aspect de sticlă înghețată și consolidantă. În plus, a fost ocluzia bronșului drept.
Scor de severitate (0-20) egal cu 18.
O primă scanare CT a evidențiat difuză consolidări parenchimatoase, marcat în lobii inferiori. Consolidări relaachimale au apărut și în scaunul submantelar posterior în lobii superiori. Un nodul, o formațiune pseudonodulară, de aproximativ 3 centimetri la trecerea dintre lobul superior stâng și lingula, a apărut, de asemenea, evident.
Simptomele au clasificat pacientul ca fiind SDRA (Sindromul de insuficiență respiratorie acută), în etapa a IV-a. Când a intrat, au început terapia cu Hidroxiclorochina, azitromicină, NAC, vitamina C, dexametazonă, Clexon.
Pe 5 aprilie 2020, am început primul ciclu de pronație în ventilație mecanică de protecție, după efectuarea hemogazanalizei arteriale.
Am constatat că atunci când a efectuat pronația, pacientul s-a îmbunătățit, dar era de înțeles. Imediat după aceea, s-a întors ca înainte sau mai rău ca înainte.
A apărut controlul post-supinație agravarea schimbului respirator și P / F (108). P / F este un indice al severității hipoxemiei, iar pacientul nostru s-a clasat întotdeauna în jurul sau sub 100, cu hipoxemie severă sau foarte severă.
În ventilatorie modul adoptat, am avut, în mod natural, sedare, curățare continuă la perfuzie, modul ventilator controlat de volum și am găsit parametri care nu ar fi trebuit să găsim pentru o pacient cu ARDS în stadiul IV fără COVID.
Am observat că atunci când Ph-ul a scăzut sub 7.25 și PaCO2 a crescut peste 55mmHg, am crescut Frecvența respiratorie care nu a depășit niciodată limita de 32 de acte pe minut. Desigur, ventilație controlată de volum ne-a ajutat să monitorizăm presiunea platoului și presiunea de conducere.
Am efectuat primele cinci cicluri de pronație 12-16 h / zi, cu blocante neuromusculare într-o perfuzie continuă, titrând întotdeauna PEEP respectând presiunea platoului și limitele presiunii de conducere și cu modele de recrutare alveolare cu model de scară.
Desigur, nu am deconectat niciodată ventilatorul pulmonar evita PEEP și pierderi de ateletaxie. Am făcut și spectacole aspirația traheală a secrețiilor cu buclă închisă pentru a evita picăturile.
Am efectuat monitorizare standard, iar în zilele următoare ventilația de protecție cu cel mai bun PEEP ne-a ajutat, dar nu a îmbunătățit pacientul.
Tratamentul pacientului cu Coronavirus: faza cea mai delicată, cele mai dificile momente
Pe 9 și 10 aprilie 2020, am administrat apoi două doze de Tocilizumab 800 mmgr intravenos timp de două, iar pe 10 aprilie am efectuat o traheostomie conform Griggs. A doua zi, 11 aprilie, am observat semne de suprainfecție bacteriană, care au fost confirmate prin teste culturale.
Pe 12 aprilie, o agravare a Ecografie LUS imaginea a fost evidentă cu un scor care a crescut de la 28 la 31. În tomografie toracică efectuată în aceeași zi, am observat o extindere a consolidărilor parenchimatoase la nivelul ambilor lobi inferiori, o creștere a densității parenchimatului și modificări ale sticlei înghețate în ambii lobi mijlocii.
Pe 14 aprilie, la acul aspirat, am găsit pozitivitate pentru Acinetobacter Baumanii: am început apoi terapia cu antibiotice țintită și ventilația de protecție continuă cu volume de curent redus. De asemenea, am stabilit terapia cu Meropenem 1 gram X 4 și Colistin în bolus de 9 milioane și apoi cu 4.5 milioane X 2.
Două zile mai târziu, pe 16 aprilie, am detectat un KPC pozitiv, Klebsiella Pneumoniae, în aspiratul de traheă, astfel încât am adăugat 2.5 grame X3 la terapia ZAVICEFTA.
După cum ați observat, o suprainfecție bacteriană foarte importantă este suprapusă unei infecții virale provocatoare. În încercările de înțărcare, pe 18 aprilie, mai aveam probleme.
Pacientul COVID-19, când raportul de caz începe să povestească o „înviere”
Pe 19 aprilie, pacientul s-a trezit cu delir. Deci, începem să administrăm DEXDOR în terapie și ventilație asistată în BiPAP, PS (suport de presiune) de 16 și un PEEP de 8, FiO2 50%.
Schimbările respiratorii s-au îmbunătățit, comparativ cu începutul, cu P / F egală cu 260. Scanarea CT toracică efectuată la 8 zile după precedentul, la 20 aprilie, a arătat un reducere densitometrică bilaterală a zonelor de consolidare parenchimatoase situat în lobii superiori.
A existat și un reducere în lobii mijlocii și o reducere a densității și a volumului de consolidare parenchimată a lobilor inferiori bilateral.
De asemenea, soluția pleurală dreaptă a fost rezolvată, în timp ce o cantitate mică de revărsat rămâne în plămânul stâng.
În următoarele zile, luând în considerare îmbunătățirea, am încercat o respirație spontană susținută canulă pentru traheostomie în modul PSV.
25 aprilie, externarea pacientului
Acest raport de caz asupra pacientului COVID-19 se încheie cu externarea sa din clinică. Pe 25 aprilie, după ce stăteam la capătul patului aproximativ o oră și apoi supina din nou, a început un ciclu de respirație spontană în terapia O2 cu merluță.
În următoarele zile, am încercat noi înțărcări până când am obținut, cu respirație spontană susținută în PSV prin canula traheostomică, un SpO100 2%, cu un P / F de 388.
În cele din urmă, pacientul respira spontan, susținut de traheostomic canulăși chiar am ajuns la un P / F de 423.
Scanarea CT efectuată pe 27 aprilie, am observat o reducere clară a zonelor de consolidare pulmonară la nivelul ambilor lobi inferiori, la fel în lobii superiori, și am observat și o reducere bilaterală a densitometrică a lobilor mijlocii.
Scanarea CT toracică arată, așadar, o scădere volumetrică și densitometrică a leziunilor pulmonare, cu absența revărsării pleurale bilaterale și pericardice, precum și brevetul căilor respiratorii principale.
Pe 28 aprilie pacientul respiră spontan, întotdeauna susținut în PSV și prezintă un schimb respirator excelent, cu P / F, care este întotdeauna legat de secrețiile bronșice (prin urmare, se înrăutățește atunci când pacientul trebuie să fie aspirat), egal cu 388.
Schimburi respiratorii cu filtrul traheal O2 aduce P / F de la 360 la 420, toate testele hematochimice sunt în conformitate cu norma, iar feritina este de 1600 ng / ml. În tomografie toracică din 7 mai, deci la 10 zile de la precedenta, nu există documente defecte de umplere bilaterală, care să fie menționate la embolie pulmonară.
Se observă o densitate redusă a zonelor de consolidare a parenchimatului în regiunea postero-bazală dreaptă, precum și reducerea densitometrică bilaterală a zonelor de consolidare a parenchimului în zonele lobului superior și mijlociu.
În regiunea apicală, se observă o îmbunătățire marcantă a consolidărilor pulmonare în regiunile anterolaterale și posterioare ale lobului superior drept și în partea posterioară a lobului superior stâng.
S-au observat îmbunătățiri clare și la nivelul lobilor mijlocii și inferiori. O săptămână mai târziu, pacientul a fost transportat înapoi la Bergamo ”.
Pacient COVID-19 tratat cu succes: transport cu elicopterul înapoi la Bergamo
Profesorul a transmis apoi un video frumos despre HEMS de transport cu elicopterul.
Ascultând cuvintele sale, observând fluxul diapozitivelor sale, înfrânate cu înfrângeri și victorii (finale) și uitându-ne la imaginile emoționante ale acestui videoclip, mințile noastre se îndreaptă către cuvintele incredibile rostite de cei care afirmă uneori „nu cunosc pe nimeni care au intrat în secții de terapie intensivă ”.
De fapt, pacienții din unități de terapie intensivă a suferit dureri de neimaginat, iar cei care au ieșit în viață îi datorează jertfa de sine și profesionalismul medicilor și asistentelor calificate, hotărâți să-și salveze viața. Medici precum profesorul Felice Eugenio Agrò, căruia întreaga Italie îi datorează recunoștință și memorie.
VEZI AICI VORBIREA COMPLETĂ A PROFESORULUI FELICE EUGENIO AGRO '
CITIȚI, DE ASEMENEA
COVID-19, Kodak trece la consumul de medicamente cu sprijinul guvernului SUA
Hidroxiclorochina și clorochina pentru a trata COVID-19, sunt într-adevăr eficiente?