Ischemie intestinală: supraviețuire, teste, tratament, îngrijire ulterioară

By Cristiano Antonino On Septembrie 22, 2022

În medicină, „ischemia intestinală” se referă la o alterare a circulației sângelui în țesuturile intestinului, cauzată de diverse cauze, precum ocluzia unei artere care aduce sânge oxigenat în intestin, dar și alterarea fluxului venos intestinal.

Tipuri de ischemie intestinală:

Prin urmare, se face o distincție între ischemia intestinală venoasă sau arterială, precum și ischemia intestinală acută sau cronică și, de asemenea, ischemia intestinală ocluzivă și neocluzivă.

Ca urmare a circulației alterate, mucoasa intestinală are un aport redus de nutrienți și oxigen, astfel încât – dacă fluxul sanguin nu este restabilit rapid – mucoasa intestinală intră în „necroză” (adică moare), ducând la imaginea unui „infarct intestinal”, o complicație care poate fi letală.

Trebuie amintit că mucoasa intestinală are o cerere mare de flux sanguin (primește aproape un sfert din întregul debit cardiac), ceea ce o face foarte sensibilă la efectele scăderii perfuziei: ischemia intestinală se instalează așadar destul de repede și poate duce la o serie de evenimente succesive, chiar letale:

necroza mucoasei
perforarea mucoasei;
eliberarea de bacterii, toxine și mediatori vasoactivi;
depresie miocardică;
sindrom de răspuns inflamator sistemic (sepsis și șoc septic);
insuficiență multi-organică;
moartea pacientului.

Necroza poate apărea la numai 10 ore de la debutul simptomelor.

Ischemia mezenterica este diferita de colita ischemica:

ischemie mezenterica: fluxul sanguin este alterat la nivelul intestinului subtire. Mai puțin frecvent;
colita ischemică: fluxul sanguin este alterat în colon (intestinul gros). Mai frecvent.

Ischemia intestinală poate apărea din cauza unei obstrucții sau a unei rupturi vasculare la nivelul celor trei vase majore care vascularizează organele abdominale:

trunchiul celiac: irigă esofagul, stomacul, duodenul proximal, ficatul, vezica biliară, pancreasul și splina;
artera mezenterica superioara: iriga duodenul distal, jejunul, ileonul si colonul pana la flexura splenica;
artera mezenterica inferioara: iriga colonul descendent, sigma si rectul.

Fluxul sanguin mezenteric poate fi afectat la nivelul acestor artere, dar si la nivelul vaselor venoase care colecteaza sange care nu mai este oxigenat, din intestin.

Cauze ale ischemiei intestinale acute și cronice, ocluzive și neocluzive

Ischemia mezenterica poate fi acuta sau cronica:

ischemie mezenterica acuta: intreruperea aportului de sange este brusca si severa (foarte putin sange ajunge in tesut). Este în general mai severă;
ischemie mezenterica cronica: fluxul sanguin catre intestin scade treptat si progresiv. Este, în general, mai puțin gravă decât ischemia acută, deși ceea ce nu este o afecțiune gravă în sens absolut.

Ischemia mezenterica acuta are trei cauze principale care apar in artera mezenterica superioara

ocluzia arterei de către un cheag de sânge (embolus) cu originea în inimă, de exemplu în cazurile de fibrilație atrială prelungită (frecventă);
ocluzia arterei de către un tromb cauzat de leziunea unui aterom (depozit de colesterol care îngustează vasele arteriale care suferă de ateroscleroză), de exemplu, în cazul unei creșteri a tensiunii arteriale
reducerea fluxului în arteră prin hipotensiune arterială bruscă, care poate fi indusă de șoc, insuficiență cardiacă, hemoragie internă, insuficiență renală, abuz de anumite medicamente sau medicamente.

Primele două situații se numesc „ischemie mezenterică acută ocluzivă”, în timp ce a treia situație se numește „ischemie mezenterică acută non-ocluzivă”.

Ischemia mezenterică cronică, pe de altă parte, este aproape întotdeauna cauzată de o ocluzie a arterei mezenterice cauzată de un aterom care se extinde treptat.

În acest caz, ateroscleroza este, prin urmare, cauza ischemiei cronice: ischemia mezenterică cronică este, prin urmare, întotdeauna de tip „non-ocluziv”.

Ischemie intestinală de cauze venoase

Ischemia intestinală poate fi cauzată nu numai de cauze arteriale, ci și de cele venoase: atunci când o obstrucție împiedică sângele venos să părăsească corect intestinul, declanșează o acumulare și ulterior un reflux, adică sângele „returnează”.

Baza obstrucției venoase este aproape întotdeauna un cheag de sânge (embolus) care blochează vena mezenterică sau ramurile acesteia.

O astfel de embolie este în general cauzată sau facilitată de:

pancreatită acută sau cronică;
infecție abdominală;
tumoră abdominală;
colită ulcerativă;
Boala Crohn;
diverticulită;
traumatisme abdominale;
hipercoagulare;
terapie anticoagulantă incorectă (INR inadecvat);
aritmii cardiace;
intervenții chirurgicale recente, de exemplu după fractură de femur.

Ischemia intestinală din cauze venoase se mai numește și „tromboză venoasă mezenterică”

Ischemia de cauze venoase este, totuși, mai puțin frecventă decât ischemia arterială și, teoretic, mai puțin severă.

Pacienții cu cel mai mare risc de apariție a ischemiei mezenterice sunt cei cu următoarele caracteristici și patologii:

bărbați;
vârsta > 50 de ani;
excesul de greutate și obezitatea;
obstrucție intestinală din diverse cauze;
constipație intestinală cronică;
fecalom;
tumori de colon;
tumori abdominale mari;
megacolon;
dolicocolon;
hipotensiune arterială severă bruscă („tensiune arterială foarte scăzută”);
embolie arterială;
boală arterială coronariană;
insuficienta cardiaca;
boala valvulară a inimii;
hipertensiune arteriala;
fibrilatie atriala;
volvulus intestinal;
stricturi intestinale;
intervenții chirurgicale anterioare;
istoric pozitiv de embolie arterială anterioară;
tromboză arterială (30%);
ateroscleroza generalizata;
tromboză venoasă (15%);
hipercoagulabilitate;
pancreatită;
diverticulită;
inflamație cronică;
fumatul de țigări;
dieta bogata in grasimi;
traumatisme, în special traumatisme abdominale (de exemplu din accidente rutiere);
insuficienta cardiaca;
insuficiență renală;
hipertensiune portală;
boala de decompresie;
insuficienta cardiaca;
şoc;
bypass cardiopulmonar;
vasoconstrictie splanhnica;
aderențe intestinale;
consumul de cocaină, amfetamine și metamfetamine;
vasculita arterei intestinale;
lupus eritematos sistemic (LES);
anemie falciforme;
utilizarea de: medicamente cu efect vasoconstrictor, medicamente pentru tratarea bolilor de inimă, medicamente pentru tratarea migrenei, medicamente hormonale (cum ar fi estrogenul);
efort fizic excesiv, în special efort fizic prelungit.

Simptome și semne

Primul semn caracteristic al ischemiei mezenterice este durerea severă însoțită de constatări fizice minime.

Abdomenul rămâne moale, cu durere mică sau deloc.

Poate fi prezentă tahicardie ușoară.

Mai tarziu, cand se dezvolta necroza, apar semne de peritonita, cu sensibilitate abdominala marcata, reactie de aparare, rigiditate si absenta zgomotelor intestinale.

Fecalele pot prezenta urme de sange (din ce in ce mai probabil pe masura ce ischemia progreseaza), de o culoare diferita in functie de tractul intestinal afectat: maro mai inchis daca este afectat intestinul subtire, treptat rosu mai aprins daca leziunea afecteaza zone mai apropiate de anus ( ex. colon descendent și sigma).

Se dezvoltă semne tipice de șoc, care sunt adesea urmate de moarte.

Debutul brusc al durerii sugerează o embolie arterială, dar nu permite diagnosticul acesteia, în timp ce un debut mai gradual este tipic trombozei venoase.

Pacienții cu antecedente de tulburări abdominale postprandiale (care sugerează angină intestinală) pot prezenta tromboză arterială.

Simptomele și semnele pot fi diferențiate în funcție de trei factori principali

ischemie intestinală arterială sau venoasă;
colita ischemica sau ischemie mezenterica;
ischemie acută sau cronică.

Simptomele colitei ischemice

Când ischemia afectează colonul descendent (colonul stâng), există:

durere abdominală bruscă în cadranul inferior stâng;
prezența sângelui roșu aprins (dacă partea inferioară este afectată) sau maro (dacă partea superioară este afectată) în scaun.

Când ischemia afectează colonul ascendent (colonul drept) există:

durere abdominală bruscă în cadranul inferior drept;
absența sângelui în scaun sau prezența minimă a sângelui maro sau negru în scaun.

Simptomele ischemiei mezenterice acute din cauze arteriale

Când ischemia afectează acut intestinul subțire, există:

durere abdominală bruscă și foarte intensă, mai ales dacă cauza este ocluzivă (ex. embolus);
stare generală de rău
distensie abdominală;
durere abdominală;
greaţă;
vărsături;
mișcări intestinale anormale;
nevoie urgentă de a face nevoile.

Simptomele ischemiei mezenterice cronice din cauze arteriale

Când ischemia afectează cronic intestinul subțire, există:

dureri abdominale postprandiale (10-30 de minute după masă, cu vârf după aproximativ 2 ore și apoi scăzând treptat). Această durere tinde să devină mai intensă în timp;
Crampe abdominale;
scaderea greutatii corporale (pacientul mananca mai putin de teama sa nu simta durere).

Simptomele ischemiei mezenterice din cauze venoase

Când ischemia afectează intestinul subțire din cauze venoase, există:

dureri abdominale (mai puțin intense decât în cazul ischemiei de cauze arteriale)
stare generală de rău;
greaţă;
vărsături;
diaree;
sânge în scaun (nu întotdeauna).

Diagnosticul și diagnosticul diferențial al ischemiei intestinale

Diagnosticul precoce este deosebit de important deoarece mortalitatea crește semnificativ odată cu infarctul intestinal: diagnosticul precoce salvează în general viața pacientului.

Ischemia mezenterica trebuie luata in considerare la orice pacient cu varsta > 50 de ani, cu factori de risc cunoscuti sau afectiuni predispozante, care prezinta dureri abdominale bruste si severe.

Pacienții cu semne peritoneale clare trebuie trimiși direct la sala de operație atât pentru diagnostic, cât și pentru tratament.

În altele, angiografia mezenterică selectivă sau angiografia CT este procedura de diagnostic de elecție.

Alte studii imagistice și markeri serici pot fi modificați, dar nu sunt sensibili și specifici în stadiile incipiente ale bolii, când este cel mai important să se pună diagnosticul.

Radiografia directă a abdomenului este utilă în diagnosticul diferențial pentru a exclude alte cauze de durere (intestin perforat), deși în stadiile avansate ale bolii se poate observa prezența bulelor de gaz în vena portă sau pneumatoza intestinală.

Aceste constatări sunt vizibile și în scanările CT, care pot vizualiza direct ocluzia vasculară mai precis pe partea venoasă.

Echodoppler poate identifica uneori o ocluzie arterială, dar sensibilitatea este scăzută. RMN-ul este foarte precis în ocluzia vasculară proximală, dar mai puțin în ocluzia vasculară distală.

Examene hematochimice

Markerii serici (creatină fosfokinaza și lactat) cresc odată cu necroza, dar sunt descoperiri nespecifice și tardive.

Leucocitoza neutrofilelor și sângele ocult în fecale sunt alți parametri importanți pentru diagnostic. Proteina care leagă acizii grași intestinali serios se poate dovedi utilă ca marker timpuriu în viitor.

Introducere în tratament

Dacă diagnosticul este pus în timpul laparotomiei exploratorii, opțiunile sunt embolectomia chirurgicală, revascularizarea sau rezecția.

O „a doua privire” laparotomică poate fi necesară pentru a reevalua viabilitatea zonelor suspecte ale intestinului.

postări asemănatoare

Speranță și inovație în lupta împotriva cancerului pancreatic

Mar 27, 2024

Cum să încerci să previi diabetul

Mar 26, 2024

Revoluție în detectarea precoce: AI prezice cancerul de sân

Mar 25, 2024

Viața salvată: importanța primului ajutor

Mar 25, 2024

Dacă diagnosticul este pus prin angiografie, perfuzia de papaverină vasodilatatoare prin cateterul angiografic poate îmbunătăți supraviețuirea atât în ischemia ocluzivă, cât și în ischemia neocluzivă.

Papaverina este, de asemenea, utilă atunci când este planificată o intervenție chirurgicală și uneori este administrată și în timpul și după intervenția chirurgicală.

În plus, tromboliza sau embolectomia chirurgicală pot fi efectuate în cazul ocluziei arteriale.

Apariția semnelor peritoneale în orice moment în timpul evaluării sugerează necesitatea intervenției chirurgicale imediate.

Tromboza venoasa mezenterica fara semne de peritonita poate fi tratata cu papaverina urmata de anticoagulante precum heparina si apoi warfarina.

Pacienții cu embolie arterială sau tromboză venoasă necesită tratament anticoagulant pe termen lung cu warfarină.

Pacienții cu ischemie non-ocluzivă pot fi tratați cu terapie antiplachetare.

Terapii specifice în funcție de cauza și tipul ischemiei intestinale

Terapia specifică a ischemiei intestinale variază în funcție de cauza, severitatea și tipul ischemiei.

Comun tuturor terapiilor sunt trei obiective

pentru a restabili fluxul sanguin normal către intestin
pentru a reduce simptomele dureroase ale pacientului;
îndepărtarea chirurgicală a tracturilor intestinale care pot să nu mai fie viabile (necrotice).

Terapii specifice pentru colita ischemică

Dacă cauza este ateroscleroza, terapia implică tratament farmacologic:

anticoagulant;
vasodilatator.

În cazuri mai severe, poate fi necesar

operație de angioplastie cu stent (ocluzia este îndepărtată cu un fel de balon)
o intervenție chirurgicală de bypass, pentru a crea o „rută alternativă” care permite sângelui să ajungă în continuare în tractul ischemic.

În alte cazuri (nu embolie), se intervine dacă este posibil cauza specifică: volvulus intestinal, cancer de colon, insuficiență cardiacă, vasculite, abuz de droguri... toate acestea sunt situații asupra cărora se intervine pentru a întrerupe ischemia.

Dacă afectarea intestinului este ireversibilă, se efectuează o intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea tractului intestinal necrozat.

Terapii specifice ischemiei mezenterice acute de cauze arteriale

Dacă cauza este o embolie, terapia include:

terapie anticoagulantă;
terapie vasodilatatoare;
embolectomie (dacă embolul nu este îndepărtat cu remedii farmacologice).

Dacă cauza este un tromb, terapia implică angioplastie cu stent.

În alte cazuri (nu un cheag de sânge, nici un tromb), cauza specifică este abordată dacă este posibil: insuficiență cardiacă, insuficiență renală, tumoră de ocluzie, abuz de droguri... toate acestea sunt situații în care intervenim pentru a întrerupe ischemia.

Dacă afectarea intestinului este ireversibilă, se efectuează o intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea tractului intestinal necrozat.

Terapii specifice ischemiei mezenterice cronice de cauze arteriale

Terapia include:

operație de angioplastie cu stent (ocluzia este îndepărtată cu un fel de balon)
operație de bypass, pentru a crea o „rută alternativă” care permite sângelui să ajungă în continuare în tractul ischemic.

Este important să se reducă riscul de ateroscleroză (de exemplu, cu dietă și statine).

Terapii specifice ischemiei mezenterice de cauze venoase

Terapia presupune administrarea de anticoagulante timp de 3-6 luni (în unele cazuri terapia este pe viață). În prezența unei leziuni ireversibile a intestinului, pe lângă terapia anticoagulantă, se efectuează o intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea tractului intestinal necrozat.

Curs postoperator

Cursul postoperator depinde practic de starea pacientului, de tipul de terapie aplicata si de portiunea de intestin care a intrat in necroza. În cazul îndepărtării unor părți mari ale intestinului, șederea în spital poate fi prelungită.

Pacienții revin în general la activitățile normale în decurs de 3-4 săptămâni, timp în care trebuie să evite efortul și să urmeze dieta recomandată de medicul lor.

Complicațiile ischemiei intestinale

Ischemia intestinală, indiferent dacă afectează colonul sau intestinul, fie din cauze ocluzive sau neocluzive, este un eveniment potențial fatal, mai ales dacă este acută și mai ales dacă diagnosticul și tratamentul nu sunt rapid, ducând la infarct intestinal.

În absența unui tratament prompt sau dacă este foarte severă, ischemia poate duce la diverse complicații:

necroza tractului intestinal implicat (infarct intestinal)
perforarea tractului intestinal implicat;
hemoragie intestinală;
scurgeri de conținut intestinal (alimente digerate sau fecale în funcție de tractul perforat);
peritonită (infecție a peritoneului);
cicatrizare în tractul intestinal afectat, cu îngustarea lumenului tractului intestinal care favorizează viitoarele ocluzii intestinale;
depresie miocardică;
sindrom de răspuns inflamator sistemic (sepsis și șoc septic);
insuficiență multi-organică;
moartea pacientului prin hemoragie și/sau șoc și/sau sepsis și/sau alte cauze conexe.

Supravieţuire

Supraviețuirea la ischemia mezenterică acută este foarte variabilă și puternic influențată de oportunitatea intervenției: dacă diagnosticul și tratamentul au loc înainte ca ischemia să ducă la infarct intestinal, prognosticul este mult mai bun, cu o mortalitate scăzută.

Dacă diagnosticul și tratamentul au loc după infarctul intestinal, mortalitatea este în general foarte mare, ajungând la 70-90%, cu variabilitate datorată multor factori, precum vârsta pacientului și orice alte patologii precum diabetul sau coagulopatiile: pacienții vârstnici cu astfel de patologii. au un risc mediu mai mare.

Diagnosticul precoce și tratamentul precoce, ca și mai mult decât în alte boli, fac diferența reală între viață și moarte în acest caz.

sfaturi

Puteți reduce riscul de ischemie intestinală și recidive făcând câteva modificări simple în stilul dvs. de viață, care ajută la prevenirea aterosclerozei și a altor factori de risc.

O dietă bogată în fructe, legume și cereale integrale și reducerea cantității de zahăr adăugat, carbohidrați, colesterol și grăsimi este esențială.

Fibrele nu trebuie să fie nici prea multe, nici prea puține.

De asemenea, se recomandă: