Infecțiile mediastinale (denumite împreună mediastinită) sunt legate în primul rând de intervenții chirurgicale, perforația esofagului și răspândirea infecțioasă din regiunile adiacente, cu incidența care variază în funcție de situația clinică. Mediastinita postoperatorie este entitatea cel mai frecvent observată.

Când se confruntă cu mediastinita acută, toate eforturile de tratament trebuie adaptate la patologia primară și la manifestările clinice asociate

În timp ce intervenția chirurgicală este adesea urmărită în cazurile acute de boală, în cazurile cronice utilitatea tratamentului chirurgical este doar paliativă.

În general, este necesară o abordare de specialitate multidisciplinară, luând în considerare atât starea generală a pacienților, cât și dinamica și caracteristicile specifice bolii care au dus la mediastinită.

Diagnosticul precoce, terapia inițială definitivă și monitorizarea programată a tomografiei computerizate programate după tratamentul inițial sunt necesare pentru a evalua necesitatea reintervenției chirurgicale.

Principiile generale ale managementului mediastinitei

Chiar dacă gestionarea mediastinitei este ghidată de etiologia bolii subiacente, anumite elemente de îngrijire sunt comune tuturor pacienților. Ca o infecție destul de severă, mediastinita avansează adesea în șoc septic.

La pacienții cu mediastinită necrozantă descendentă, există o corelație puternică între momentul internării în unitățile de terapie intensivă (și scorurile de severitate aferente) și mortalitatea generală.

Ar trebui să se aștepte o cale aeriană compromisă la începutul procesului de gestionare, în special în cazurile despre care se știe că implică gât și partea superioară a mediastinului.

Datorită umflăturii și blocajului local, accesul frontal la căile respiratorii și vizualizarea laringoscopică pot fi compromise.

Orientările experților stipulează că anestezistul ar trebui să gestioneze căile respiratorii (cu un plan alternativ bine delimitat).

Cu toate acestea, este susținută implicarea atât a chirurgului maxilo-facial, cât și a otorinolaringologului în timpul procesului de planificare a intubației, dar și prezența lor în momentul intubației pentru a atenua potențialele dificultăți.

Tratamentul antimicrobian

Atunci când se ia în considerare tratamentul antimicrobian al mediastinitei, acesta ar trebui să fie ghidat conform acelorași principii asemănătoare terapiei antimicrobiene empirice la pacienții internați în secția de terapie intensivă.

Cu toate acestea, probele microbiologice trebuie colectate înainte de începerea antibioticelor.

Deoarece datele specifice privind eficacitatea antibioticelor în mediastinită sunt rare, recomandările actuale se bazează în continuare pe opinia experților.

În mediastinita cauzată de infecția profundă a plăgii sternale, tratamentul empiric antimicrobian trebuie să acopere Staphylococcus aureus susceptibil la meticilină, bacteriile Gram negative de origine gastro-intestinală și bacteriile comensale ale pielii. Penicilina beta-lactamică cu spectru larg este de obicei prescrisă.

Pacienții care prezintă mediastinită datorată perforației esofagiene primesc de obicei agenți antimicrobieni cu spectru larg intravenos care acoperă speciile bacteriene aerobe și anaerobe care locuiesc în tractul gastrointestinal superior.

Medicamentele la alegere includ cefalosporinele de generația a treia (de obicei cu adăugarea de metronidazol).

În cele din urmă, în mediastinita care apare din cauza mediastinitei necrozante descendente, tratamentul empiric trebuie să acopere bacteriile aerobe și anaerobe asociate cu infecții ale urechii, nasului și gâtului.

Se recomandă o schemă similară abordării menționate anterior în perforația esofagiană, de obicei cu adăugarea de clindamicină.

Mediastinita, abordări chirurgicale

Controlul sursei infecțioase și al dezbridării țesuturilor (atunci când este necesar) sunt doi pași fundamentali în tratamentul chirurgical al mediastinitei.

Strategia este decisă în funcție de cauza fundamentală și de amploarea bolii.

Acest lucru se stabilește de obicei cu utilizarea tehnicilor de imagistică, mai precis a studiilor de imagistică transversală.

Când mediastinita este situată în partea superioară a mediastinului, este de obicei suficient să se efectueze drenaj transcervical; pe de altă parte, cazurile de boală care se extinde sub carina traheală (creasta care separă deschiderile a două bronhii principale) necesită de obicei drenaj cervical / transtoracic.

Trebuie subliniat faptul că o întârziere între diagnosticarea afecțiunii și intervenția chirurgicală este legată de rezultate mai slabe și, prin urmare, această perioadă nu ar trebui să depășească 24 de ore.

Prevenirea mediastinitei

O multitudine de măsuri preventive este eficientă pentru reducerea incidenței mediastinitei.

Cele mai multe dintre ele sunt în concordanță cu măsurile de bază care sunt utilizate pentru a preveni infecțiile locului chirurgical - mai ales screening preoperator pentru a exclude transportul microorganismelor multirezistente.

Bineînțeles, respectarea strictă a tehnicilor aseptice în timpul intervenției chirurgicale, profilaxia antimicrobiană, hemostaza adecvată, tehnica chirurgicală precisă, închiderea sternală atentă și gestionarea adecvată a plăgilor sunt toate esențiale pentru prevenirea creșterii mediastinitei, cu toate consecințele sale potențiale grave.

Autor al articolului: Dr. Tomislav Meštrović / News-Medical

Citiți și:

Ce să știți despre trauma gâtului în caz de urgență Noțiuni de bază, semne și tratamente

Dispozitiv hemostatic XStat, unul dintre primele 10 cele mai bune invitații din 2014

Surse:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1312210/

https://academic.oup.com/ejcts/article/51/1/10/2670570

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/hed.24183

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00104-016-0172-7

https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(19)30394-5/fulltext

Rees CJ, Cantor RM, Pollack Jr. CV, Riese VG. Mediastinita. În: Pollack Jr. CV (eds) Diagnosticul diferențial al bolii cardiopulmonare. Springer, Cham, Springer Nature Switzerland AG 2019