Интубация трахеи включает в себя введение гибкой трубки в дыхательное горло через голосовые связки, чтобы позволить человеку, который не может дышать, дышать и защите дыхательных путей от вдыхания желудочного материала.

Большинству пациентов, которым требуется искусственное дыхание, можно управлять интубацией трахеи, которая может быть устранена.

• Оротрахеальный (трубка, вводимая через рот)
• Назотрахеальный (трубка, вводимая через нос)

Оротрахеальная интубация в большинстве случаев предпочтительнее назотрахеальной интубации и выполняется с помощью прямой ларингоскопии или видеоларингоскопии.

Оротрахеальная интубация предпочтительнее у пациентов с апноэ и критических состояний, поскольку ее обычно можно провести быстрее, чем назотрахеальную интубацию, которая предназначена для настороженных, спонтанно дышащих пациентов или для ситуаций, когда следует избегать перорального введения.

Носовое кровотечение - серьезное осложнение носоглоточной интубации. Наличие крови в дыхательных путях может затруднить ларингоскопический обзор и затруднить интубацию.

Перед интубацией трахеи

Всегда показаны маневры для обеспечения проходимости дыхательных путей и вентиляции и насыщения кислородом пациента перед интубацией трахеи.

После того, как решение об интубации было принято, подготовительные меры заключаются в следующем.

• Правильное положение пациента (см. Рисунок Голова и шея позиционирование для открытия дыхательных путей)
• Вентиляция 100% кислородом
• Подготовка необходимых Оборудование (включая всасывающие устройства)
• Иногда лекарства

Вентиляция со 100% кислородом удаляет азот у здоровых пациентов и значительно продлевает безопасное время апноэ (эффект меньше у пациентов с тяжелыми сердечно-легочными нарушениями).

Стратегии прогнозирования трудностей при ларингоскопии (например, оценка Маллампати, расстояние между щитовидной железой) имеют ограниченную ценность в экстренных случаях.

Спасатели всегда должны быть готовы к использованию альтернативной техники (например, ларингеальной маски, вентиляции с помощью клапанной маски, хирургического вмешательства на дыхательных путях), если ларингоскопия не увенчалась успехом.

Читайте также: Трахеостомия во время интубации у пациентов с COVID-19: обзор современной клинической практики

Во время остановки сердца компрессионные сжатия грудной клетки не следует прерывать для попытки интубации трахеи.

Если спасатели не могут интубировать во время выполнения компрессии (или во время короткой паузы, которая возникает при смене компрессионных спасателей), следует использовать альтернативную технику дыхательных путей.

Отсасывание должно быть доступно немедленно с помощью жесткого инструмента, кончик которого достигает миндалин, чтобы удалить выделения и другой материал из дыхательных путей.

Давление переднего перстневидного сустава (маневр Селлика) ранее предлагалось до и во время интубации, чтобы избежать пассивной регургитации.

Однако этот маневр может быть менее эффективным, чем считалось ранее, и может нарушить визуализацию гортани во время ларингоскопии.

Лекарства для облегчения интубации, включая седативные средства, миорелаксанты, а иногда и ваголитики, обычно назначают пациентам в сознании или полубессознательном состоянии перед ларингоскопией.

Выбор трубки и подготовка к интубации трахеи

Большинство взрослых может принять трубку с внутренним диаметром ≥ 8 мм; эти трубки предпочтительнее, чем трубки меньшего размера, потому что они

• Имеют меньшее сопротивление потоку воздуха (уменьшая работу дыхания)
• Облегчить аспирацию выделений
• Разрешить прохождение бронхоскопа
• Может быть полезен при остановке искусственной вентиляции легких

Для младенцев и детей в возрасте ≥ 1 года размер трубки без наручников рассчитывается по формуле (возраст пациента + 16) / 4; таким образом, 4-летнему пациенту должна быть установлена ​​эндотрахеальная трубка (4 + 16) / 4 = 5 мм.

Размер трубки, предложенный этой формулой, следует уменьшить на 0.5 (размер 1 трубки), если используется трубка с чашей.

Справочные таблицы или устройства, такие как педиатрическая лента для неотложной помощи Broselow или Pedi-Wheel, могут быстро определить лезвия ларингоскопа и эндотрахеальные трубки подходящего размера для младенцев и детей.

Для взрослых (а иногда и для детей) в трубку следует поместить жесткий стилет, следя за тем, чтобы оправка остановилась на 1-2 см до дистального конца эндотрахеальной трубки, чтобы кончик трубки оставался мягким.

Затем следует использовать оправку, чтобы сделать форму трубки прямой до начала дистальной части манжеты; с этого момента трубка изгибается вверх примерно на 35 ° в форме хоккейной клюшки.

Эта особая морфология облегчает установку трубки и позволяет избежать затруднения обзора голосовых связок спасателя во время прохождения трубки.

Обычное наполнение дистальной манжеты эндотрахеальной трубки воздухом для контроля баллона не требуется; Если используется этот метод, перед введением трубки необходимо удалить весь воздух.

Читайте также: Обновления по быстрой интубации последовательности из австралийского HEMS

Техника позиционирования при интубации трахеи

Важна успешная интубация с первой попытки.

Повторная ларингоскопия (≥ 3 попыток) связана с гораздо более высокими показателями значительной гипоксемии, аспирации и остановки сердца.

Помимо правильного позиционирования, для успеха важны некоторые другие общие принципы:

• Визуализируйте надгортанник
• Визуализируйте задние структуры гортани (в идеале голосовые связки)
• Не проталкивайте трубку, если нет уверенности в том, что введение трахеи.

Ларингоскоп держится в левой руке, лезвие вставляется в рот и используется как рычаг для перемещения челюсти и языка вверх и от спасателя, визуализируя заднюю часть глотки.

Важно избегать контакта с резцами и не оказывать сильного давления на структуры гортани.

Идентификация надгортанника имеет первостепенное значение. Идентификация надгортанника позволяет оператору распознавать ориентиры на сложных путях и правильно позиционировать лезвие ларингоскопа.

Надгортанник может прилегать к задней стенке глотки, где он соединен с другими слизистыми оболочками, или оставаться погруженным в секреты, которые неумолимо заполняют дыхательные пути пациента при остановке сердца.

Как только надгортанник найден, оператор может использовать один из двух способов его поднятия:

• Типичный подход с использованием прямого лезвия: оператор захватывает надгортанник кончиком ларингоскопа.
• Типичный подход с изогнутым лезвием: врач косвенно приподнимает надгортанник и перемещает его за пределы линии, продвигая лезвие в долину и надавливая на надгортанник.

Успех изогнутого лезвия зависит от правильного расположения кончика лезвия в ложбине и направления подъемной силы.

Поднятие надгортанника с использованием каждого метода позволяет увидеть задние структуры гортани (черпаловидные хрящи, межчелюстной резец), голосовую щель и голосовые связки.

Если острие лезвия введено слишком глубоко, ориентиры гортани могут полностью отсутствовать, а темное круглое отверстие пищевода может быть ошибочно принято за отверстие голосовой щели.

Если идентификация структур затруднена, манипулирование гортани правой рукой в ​​передней части шеи (позволяя правой и левой руке работать вместе) может улучшить обзор гортани.

Другой метод включает подъем головы вверх (подъем на уровне затылка, а не атланто-затылочное разгибание), который перемещает нижнюю челюсть и улучшает обзор.

Подъем головы не рекомендуется пациентам с потенциальной травмой шейного отдела позвоночника и затруднен у пациентов с тяжелым ожирением (которые должны быть заранее помещены в наклонное положение или положение головы вверх).

При оптимальном зрении отчетливо видны голосовые связки. Если голосовые связки не видны, необходимо, как минимум, визуализировать задние ориентиры гортани и увидеть кончик трубки, когда она проходит над межчелюстной резцом и задними хрящами.

Читайте также: Интубация во время СЛР была связана с ухудшением выживаемости и здоровья мозга

Спасатели должны четко определять ориентиры гортани, чтобы избежать потенциально фатальной интубации пищевода.

Если спасатели не уверены, проходит ли трубка в трахею, вставлять трубку не следует.

После достижения оптимального зрения правая рука вводит трубку через гортань в трахею (если оператор давил на переднюю часть гортани правой рукой, ассистент должен продолжать оказывать это давление).

Если трубка не проходит легко, поворот трубки на 90 ° по часовой стрелке может помочь ей легче пройти через передние кольца трахеи.

Перед снятием ларингоскопа оператор должен проверить, проходит ли трубка между голосовыми связками.

Подходящая глубина трубки обычно составляет от 21 до 23 см у взрослых и в 3 раза больше, чем у детей (12 см для эндотрахеальной трубки 4.0 мм; 16.5 см для эндотрахеальной трубки 5.5 мм).

У взрослых трубка обычно мигрирует в правый главный бронх, если случайно продвинулась вперед.

Альтернативные устройства для интубации трахеи

Различные устройства и методы все чаще используются для интубации в случаях неудачной ларингоскопии или в качестве начального подхода к интубации.

Эти устройства включают

• Видеоларингоскопы
• Ларингоскопы с зеркалом
• Маска гортанная с просветом для интубации трахеи
• Фиброскопы и оптические патроны
• Трубчатый теплообменник

Каждое устройство имеет свои особенности; Спасатели, имеющие опыт применения стандартных методов ларингоскопической интубации, не должны предполагать, что они смогут использовать одно из этих устройств (особенно после использования кураров), не ознакомившись с ним предварительно.

Видеоларингоскопы и ларингоскопы с зеркалами позволяют операторам осматривать кривизну языка и в целом обеспечивают отличную визуализацию гортани.

Однако трубке требуется гораздо больший угол кривизны, чтобы обойти язычок, поэтому манипулирование и введение трубки может быть сложнее.

Некоторые гортанные маски имеют проход для интубации трахеи.

Чтобы пропустить эндотрахеальную трубку через ларингеальную маску, спасателям необходимо знать, как оптимально расположить маску над адитусом гортани; иногда возникают механические трудности при прохождении интубационной трубки.

Гибкие фиброскопы и оптические патроны очень просты в обращении и могут использоваться пациентами с анатомическими аномалиями.

Однако требуется обучение, чтобы распознавать ориентиры гортани при фиброоптическом зрении.

По сравнению с видеоларингоскопами и зеркальными ларингоскопами, с фиброскопами труднее обращаться, и они более подвержены проблемам при наличии крови и выделений; кроме того, они не разделяют и не разделяют ткани, а должны перемещаться по проницаемым каналам.

Трубчатые теплообменники (обычно называемые эластичными бугами десен) представляют собой полужесткие стилеты, которые можно использовать, когда визуализация гортани не является оптимальной (например, надгортанник виден, а отверстие гортани - нет).

В таких случаях интродьюсер проводят по нижней поверхности надгортанника; с этого момента вероятно введение в трахею.

Вход в трахею подтверждается тактильной обратной связью, когда кончик скользит по кольцам трахеи.

Затем через теплообменник трубки в трахею вводится эндотрахеальная трубка.

При проведении трубки через интродьюсер или бронхоскоп кончик иногда заканчивается на правом надгортаннике. Поворот трубки на 90 ° против часовой стрелки часто освобождает наконечник и позволяет ему свободно двигаться.

После вставки

Оправка удаляется, и манжета накачивается воздухом с помощью шприца на 10 мл; манометр используется для проверки того, что давление в манжете <30 см вод. ст. Эндотрахеальным трубкам правильного размера может потребоваться менее 2 мл воздуха для создания нужного давления.

После надувания манжеты следует проверить размещение трубки с помощью различных методов, в том числе:

• Осмотр и аускультация
• Обнаружение углекислого газа
• Устройства для обнаружения интубации пищевода
• Иногда рентген грудной клетки

Когда трубка установлена ​​правильно, ручная вентиляция должна обеспечивать симметричное расширение грудной клетки, хороший везикулярный шум в обоих легких, не создавая бульканья в верхней части живота.

Выдыхаемый воздух должен содержать углекислый газ, а желудочный воздух - нет; обнаружение диоксида углерода колориметрическим прибором для определения диоксида углерода в конце выдоха или капнографической волной подтверждает размещение трахеи.

Однако во время длительной остановки сердца (т.е. при незначительной метаболической активности или без нее) углекислый газ может не обнаруживаться даже при правильном размещении трубки. В таких случаях можно использовать детектор для интубации пищевода.

В этих устройствах используется надувная груша или большой шприц для оказания отрицательного давления на эндотрахеальную трубку.

Гибкий пищевод взаимодействует, и в устройство проходит небольшой поток воздуха или вообще не проходит; напротив, жесткая трахея не взаимодействует, и возникающий в результате воздушный поток подтверждает размещение трахеи.

При отсутствии остановки сердца установка трубки также обычно подтверждается рентгенологическим исследованием грудной клетки.

После подтверждения правильного положения трубку следует закрепить имеющимся в продаже приспособлением или липкой лентой.

Адаптеры соединяют эндотрахеальную трубку с колбой для вентиляции, с Т-образной трубкой, обеспечивающей увлажнение и кислород, или с механическим вентилятором.

Эндотрахеальные трубки могут двигаться, особенно в хаотических ситуациях реанимации, поэтому положение трубки следует часто перепроверять.

Если дыхательные звуки слева отсутствуют, интубация правого главного бронха гораздо более вероятна, чем гипертонический пневмоторакс, но следует учитывать и то, и другое.

Назотрахеальная интубация

Если пациенты дышат спонтанно, назотрахеальную интубацию можно использовать в определенных экстренных ситуациях, например, когда пациенты имеют серьезные деформации полости рта или шейки матки (например, поражения, отек, ограничение движений), затрудняющие ларингоскопию.

Назотрахеальная интубация абсолютно противопоказана пациентам с известными или предполагаемыми переломами средней зоны лица или основания черепа.

Исторически сложилось так, что назальная интубация также использовалась, когда лечебные средства были недоступны или запрещены (например, вне больницы, в некоторых отделениях неотложной помощи) и для пациентов с тахипноэ, гиперпноэ и вынужденным сидячим положением (например, у пациентов с сердечной недостаточностью), которые может постепенно продвигать трубку в дыхательные пути.

Однако наличие неинвазивных средств вентиляции (например, двухуровневое положительное давление в дыхательных путях), улучшенная доступность и обучение использованию препаратов для интубации, а также новые устройства для дыхательных путей значительно сократили использование назальной интубации.

Дополнительные соображения включают проблемы, связанные с назальной интубацией, включая синусит (постоянный через 3 дня), и тот факт, что трубки достаточного размера для проведения бронхоскопии (например, ≥ 8 мм) редко могут быть введены через нос.

При проведении назотрахеальной интубации сосудосуживающее средство (например, фенилэфрин) и местный анестетик (например, бензокаин, лидокаин) следует наносить на слизистую оболочку носа и гортань, чтобы предотвратить кровотечение и ослабить защитные рефлексы.

Некоторым пациентам также могут потребоваться седативные средства, опиаты или диссоциативные препараты для ЭВ.

После подготовки слизистой оболочки носа следует ввести мягкую носоглоточную канюлю, чтобы обеспечить адекватную проходимость выбранного носового прохода и создать канал для приема лекарственных препаратов местного действия в глотку и гортань.

Носоглоточную канюлю можно ввести с помощью простого или обогащенного анестетиком геля (например, лидокаина).

Носоглоточная канюля удаляется после того, как на слизистую оболочку глотки нанесен спрей.

Затем вводят назотрахеальную трубку на глубину примерно 14 см (у большинства взрослых - чуть выше aditus гортани); на этом этапе воздушный поток должен быть аускультативным. Когда пациент вдыхает, открывая голосовые связки, трубка тут же проталкивается в трахею.

Первоначальная неудачная попытка введения часто вызывает у пациента кашель.

Операторы должны предвидеть это событие, чтобы получить вторую возможность провести трубку через открытую голосовую щель.

Более гибкие эндотрахеальные трубки с регулируемым наконечником повышают шансы на успех.

Некоторые спасатели смягчают трубки, помещая их в теплую воду, чтобы снизить риск кровотечения и облегчить введение.

Небольшой коммерчески доступный свисток также может быть прикреплен к проксимальному соединителю трубки, чтобы усилить звук воздушного потока, когда трубка находится в правильном положении над гортань и в трахею.

Осложнения интубации трахеи

Осложнения включают:

• Прямая травма
• Интубация пищевода
• Эрозия или стеноз трахеи

Ларингоскопия может повредить губы, зубы, язык, надгортанные и подсвязочные области.

Установка трубки в пищевод, если ее не распознать, приводит к нарушению вентиляции и потенциально к смерти или гипоксической травме.

Вдувание через трубку в пищевод вызывает регургитацию, которая может привести к вдоху, нарушить последующую вентиляцию с помощью баллона клапана и маски и ухудшить зрение при последующих попытках интубации.

Любая транслярингеальная трубка в некоторой степени повредит голосовые связки; иногда возникают язвы, ишемия и длительный паралич голосовых связок.

Подсвязочный стеноз может возникнуть поздно (обычно через 3-4 недели).

Эрозия трахеи бывает редко. Обычно это происходит из-за чрезмерно высокого давления в манжете.

Редко возникают кровотечения из крупных сосудов (например, анонимной артерии), свищей (особенно трахеопищеводных) и стеноза трахеи.

Использование наушников большого объема, низкого давления с трубками подходящего размера и частое измерение давления в манжете (каждые 8 ​​часов) при поддержании его <30 см вод. Ст. Снижает риск некроза ишемического давления, но у пациентов в шоке с низким сердечным ритмом. выход или сепсис остаются особенно восприимчивыми.

Читайте также:

Быстрая последовательная интубация фельдшерами отделения интенсивной терапии в Виктории, Австралия

Источник:

MSD - Ванесса Молл, MD, DESA, Медицинский факультет Университета Эмори, отделение анестезиологии, отделение интенсивной терапии