Инфекции средостения (вместе именуемые медиастинитом) в первую очередь связаны с хирургическим вмешательством, перфорацией пищевода и инфекционным распространением из соседних областей, частота которых варьируется в зависимости от клинических условий. Послеоперационный медиастинит - наиболее часто наблюдаемое заболевание.

При столкновении с острым медиастинитом все лечебные мероприятия должны быть адаптированы к первичной патологии и связанным с ней клиническим проявлениям.

В то время как хирургическое вмешательство часто проводится в острых случаях заболевания, в хронических случаях хирургическое лечение является просто паллиативным.

В целом оправдан мультидисциплинарный подход специалиста, учитывающий как общее состояние пациента, так и динамику и характеристики конкретного заболевания, которые в первую очередь привели к медиастиниту.

Ранняя диагностика, окончательная начальная терапия и плановое наблюдение с помощью компьютерной томографии после начального лечения необходимы для оценки необходимости повторного хирургического вмешательства.

Общие принципы ведения медиастинита

Несмотря на то, что при лечении медиастинита руководствуется этиологией основного заболевания, некоторые элементы лечения являются общими для всех пациентов. Как довольно тяжелая инфекция медиастинит часто переходит в септический шок.

У пациентов с нисходящим некротическим медиастинитом существует сильная корреляция между временем поступления в отделения интенсивной терапии (и соответствующими баллами тяжести) и общей смертностью.

На ранних этапах лечения следует ожидать нарушения проходимости дыхательных путей, особенно в случаях, когда известно, что шея и верхняя часть средостения.

Из-за местного отека и тризма челюсти фронтальный доступ к дыхательным путям и ларингоскопическая визуализация могут быть нарушены.

В рекомендациях экспертов говорится, что анестезиолог должен управлять проходимостью дыхательных путей (с хорошо продуманным альтернативным планом).

Тем не менее, одобряется участие челюстно-лицевого хирурга и отоларинголога в процессе планирования интубации, а также их присутствие во время интубации для смягчения потенциальных трудностей.

Антимикробное лечение

Когда рассматривается вопрос о противомикробном лечении медиастинита, следует руководствоваться теми же принципами, что и эмпирическая антимикробная терапия пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии.

Однако перед началом приема антибиотиков необходимо собрать микробиологические образцы.

Поскольку конкретных данных об эффективности антибиотиков при медиастините мало, текущие рекомендации по-прежнему в основном основаны на мнении экспертов.

При медиастините, вызванном инфекцией глубоких ран грудины, эмпирическая антимикробная терапия должна охватывать чувствительный к метициллину Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии желудочно-кишечного происхождения и кожные комменсальные бактерии. Обычно назначают бета-лактамный пенициллин широкого спектра действия.

Пациенты с медиастинитом из-за перфорации пищевода обычно получают внутривенно противомикробные препараты широкого спектра действия, которые охватывают аэробные и анаэробные виды бактерий, которые обитают в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

К препаратам выбора относятся цефалоспорины третьего поколения (обычно с добавлением метронидазола).

Наконец, при медиастините, который возникает из-за нисходящего некротического медиастинита, эмпирическое лечение должно охватывать аэробные и анаэробные бактерии, связанные с инфекциями уха, носа и горла.

При перфорации пищевода рекомендуется схема, аналогичная описанной выше, обычно с добавлением клиндамицина.

Медиастинит, хирургические доступы

Контроль источника инфекции и очистка тканей (при необходимости) - два основных шага в хирургическом лечении медиастинита.

Стратегия определяется в зависимости от основной причины и степени заболевания.

Обычно это устанавливается с использованием методов визуализации, в частности исследований поперечного сечения.

Когда медиастинит расположен в верхней части средостения, обычно достаточно провести трансцервикальный дренаж; с другой стороны, случаи заболевания, распространяющегося ниже трахеального киля (гребня, разделяющего отверстия двух главных бронхов), обычно требуют шейного / трансторакального дренажа.

Следует подчеркнуть, что задержка между диагностикой состояния и хирургическим вмешательством связана с худшими результатами, и, следовательно, этот период не должен превышать 24 часов.

Профилактика медиастинита

Множество профилактических мер эффективно для снижения заболеваемости медиастинитом.

Большинство из них соответствуют основным мерам, которые используются для предотвращения инфекций в области хирургического вмешательства, в первую очередь предоперационному скринингу для исключения носительства микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью.

Естественно, строгое соблюдение асептических методов во время операции, антимикробная профилактика, соответствующий гемостаз, точная хирургическая техника, тщательное закрытие грудины и адекватное лечение раны - все это имеет решающее значение для предотвращения роста медиастинита со всеми его потенциальными тяжелыми последствиями.

Автор статьи: Доктор Томислав Мештрович / Новости-Медицина

Читайте также:

Что нужно знать о травме шеи в экстренных случаях? Основы, признаки и методы лечения

Кровоостанавливающее устройство XStat вошло в десятку лучших изобретений 10 года

источники:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1312210/

https://academic.oup.com/ejcts/article/51/1/10/2670570

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/hed.24183

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00104-016-0172-7

https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(19)30394-5/fulltext

Рис CJ, Кантор RM, Поллак младший CV, Рис В.Г. Медиастинит. В: Pollack Jr. CV (eds) Дифференциальная диагностика сердечно-легочных заболеваний. Шпрингер, Чам, Springer Nature Switzerland AG 2019