Анксиолитики и седативные средства: роль, функции и лечение при интубации и искусственной вентиляции легких

Анксиолитики и седативные средства включают бензодиазепины, барбитураты и родственные им препараты. Высокие дозы могут вызвать ступор и угнетение дыхания, которые лечат интубацией и искусственной вентиляцией легких.

У хронических потребителей может быть синдром отмены с возбуждением и судорогами, поэтому зависимость лечится медленным снижением дозы, с заменой или без нее (т. е. пентобарбиталом или фенобарбиталом).

Терапевтическая эффективность анксиолитиков и седативных средств хорошо известна, но их полезность в снятии стресса и тревоги, вероятно, также является причиной того, что ими так часто злоупотребляют.

Злоупотребление анксиолитиками и седативными средствами включает бензодиазепины, барбитураты и другие препараты, принимаемые в качестве гипноиндукторов.

Патофизиология приема анксиолитиков и седативных средств

Бензодиазепины и барбитураты потенцируют гамма-аминомасляную кислоту, воздействуя на специфические рецепторы, которые, как считается, расположены рядом с рецепторами гамма-аминомасляной кислоты.

Точный механизм этого процесса потенцирования неясен, но он может быть связан с открытием хлорных каналов, вызывающих гиперполяризованное состояние в постсинаптических нейронах, что подавляет клеточное возбуждение.

Хронические эффекты высоких доз анксиолитиков и седативных средств

Пациенты, принимающие высокие дозы седативных средств, часто испытывают затруднения мышления, замедление речи и понимания (с некоторой степенью дизартрии), ухудшение памяти, нарушение суждений, снижение концентрации внимания и эмоциональную лабильность.

У чувствительных пациентов может быстро развиться психологическая зависимость от препарата.

Уровень физической зависимости зависит от дозировки и продолжительности применения; например, пентобарбитал в дозах 200 мг/день, принимаемый в течение многих месяцев, может не вызывать значительной толерантности, но 300 мг/день в течение > 3 месяцев или 500–600 мг/день в течение 1 месяца могут вызвать синдром отмены при отмене препарата.

Толерантность и тахифилаксия развиваются неравномерно и не полностью; поэтому даже у постоянных потребителей могут сохраняться значительные поведенческие, аффективные и когнитивные нарушения в зависимости от дозировки и фармакодинамических эффектов вещества.

Существует некоторая перекрестная толерантность между алкоголем и барбитуратами и небарбитуратными анксиолитиками и седативными средствами, включая бензодиазепины. (Барбитураты и алкоголь удивительно похожи с точки зрения симптомов зависимости и отмены, а также вызываемой ими хронической интоксикации).

Использование анксиолитиков и седативных средств во время беременности

Длительное использование барбитуратов во время беременности может вызвать синдром отмены барбитуратов у новорожденного.

Использование бензодиазепинов в перинатальном периоде может также вызвать неонатальный абстинентный синдром или токсичность (например, апноэ, гипотермию, гипотонию).

Фенобарбитал увеличивает риск врожденных пороков развития у плода (1).

Ссылки по патофизиологии

Вероники А.А., Кого Э., Риос П. и др.: Сравнительная безопасность противоэпилептических препаратов во время беременности: систематический обзор и сетевой метаанализ врожденных пороков развития и пренатальных исходов. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.

Симптоматика

Токсичность или передозировка

Признаками прогрессирующей интоксикации анксиолитиками и седативными средствами являются снижение поверхностных рефлексов, мелкий латеральный нистагм, легкое снижение концентрации внимания с грубым или быстрым нистагмом, атаксия, невнятная речь и постуральная неустойчивость.

Повышение токсичности может вызвать нистагм при движении глаз вперед, миоз, сонливость, выраженную атаксию с падениями, спутанность сознания, ступор, угнетение дыхания и, в конечном итоге, смерть.

Передозировка бензодиазепинов редко вызывает гипотензию, и эти препараты не вызывают аритмии.

абстиненция

Когда терапевтические дозы анксиолитиков и седативных средств прекращаются или снижаются ниже критического уровня, может развиться легкий самокупирующийся синдром отмены.

Уже после нескольких недель применения попытки прекратить прием препарата могут усугубить бессонницу и вызвать возбуждение, ночные кошмары, частые пробуждения и напряжение в ранние утренние часы.

Отмена бензодиазепинов редко опасна для жизни.

Симптомы могут включать тахипноэ, тахикардию, тремор, гиперрефлексию, спутанность сознания и судороги.

Начало может быть постепенным, так как препарат сохраняется в организме длительное время. Абстинентный синдром в наиболее тяжелой форме может возникать у пациентов, принимавших препараты с быстрой абсорбцией и быстрым снижением уровня в крови (например, алпразолам, лоразепам, триазолам).

Многие лица, злоупотребляющие бензодиазепинами, были или являются пьяницами, и отсроченный синдром отмены бензодиазепинов может осложнить синдром отмены алкоголя.

Прекращение приема барбитуратов в больших дозах вызывает внезапный и потенциально опасный для жизни синдром отмены, подобный белой горячке.

Судороги иногда возникают даже после адекватно управляемой отмены в течение 1-2 недель.

Без лечения отмена барбитуратов короткого действия вызывает следующее:

  • В течение первых 12-20 ч: нарастающее возбуждение, тремор и слабость.
  • Ко 2-му дню: более выраженный тремор, иногда усиление глубоких сухожильных рефлексов и усиление слабости.
  • В течение 2-го и 3-го дня: судороги (у 75% пациентов, принимавших ≥ 800 мг/сут), иногда прогрессирование до эпилептического состояния и смерть.
  • День 2–5: делирий, бессонница, спутанность сознания, ужасающие зрительные и слуховые галлюцинации, часто гипертермия и обезвоживание.

Интоксикация анксиолитиками и седативными средствами, диагностика

Клиническая оценка

Диагноз анксиолитической и седативной интоксикации обычно ставится клинически.

Уровни некоторых лекарств (например, фенобарбитала) можно измерить, но больничные лаборатории, как правило, не могут измерить уровни большинства снотворных и седативных средств.

Бензодиазепины и барбитураты обычно включаются в рутинный качественный иммунохимический токсикологический скрининг мочи.

Однако обнаружение наркотиков в таких скрининговых тестах обычно не влияет на клиническое лечение; даже если результаты положительные, если у пациентов нет четкой истории приема седативных и снотворных средств, следует также исключить другие возможные причины симптомов пациентов.

Лечение

Поддерживающая терапия

Редко флумазенил для бензодиазепинов

Иногда подщелачивание мочи и/или активированный уголь для лечения барбитуратов

Токсичность или передозировка

Острая интоксикация обычно не требует ничего, кроме наблюдения, хотя дыхательные пути и дыхание должны быть тщательно оценены.

Если проглатывание произошло в течение 1 ч, рвотный рефлекс сохраняется, и пациент может защитить дыхательные пути; 50 г активированного угля можно ввести для дальнейшего уменьшения всасывания; однако не было показано, что это вмешательство снижает заболеваемость или смертность.

Интубация и искусственная вентиляция легких требуются редко.

Антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил может устранять тяжелую седацию и угнетение дыхания, вторичные по отношению к передозировке бензодиазепинов.

Доза составляет 0.2 мг EV, вводимого в течение 30 секунд; 0.3 мг можно вводить через 30 секунд, а затем по 0.5 мг каждую 1 минуту, всего 3 мг.

Тем не менее, его клиническая полезность недостаточно хорошо изучена, поскольку большинство людей, перенесших передозировку бензодиазепинов, выздоравливают только при поддерживающей терапии, а флумазенил иногда вызывает судорожные припадки.

Противопоказания к применению флумазенила включают длительное применение бензодиазепинов (поскольку флумазенил может вызывать синдром отмены), сопутствующую эпилепсию, наличие спазмов или других двигательных нарушений, сопутствующую передозировку эпилептогенных препаратов (особенно трициклических антидепрессантов) и сердечные аритмии.

Поэтому, поскольку многие из этих противопоказаний, как правило, неизвестны при уличной передозировке, флумазенил предназначен для пациентов с угнетением дыхания во время медицинской процедуры (т. е. когда история болезни точно известна).

Если диагностирована передозировка фенобарбитала, подщелачивание мочи дозой бикарбоната натрия может способствовать его выведению.

Применение многократных доз активированного угля также рассматривается в случаях опасной для жизни передозировки фенобарбитала.

Подщелачивание мочи достигается добавлением 150 мэкв бикарбоната натрия, разведенного в 1 литре D5W, и инфузией со скоростью от 1 до 1.5 литров в час.

pH мочи должен поддерживаться как можно ближе к 8 для эффективного подщелачивания.

Абстиненция и детоксикация

Тяжелая острая отмена анксиолитиков и седативных средств требует госпитализации, предпочтительно в отделение интенсивной терапии, и использования соответствующих доз бензодиазепиновых EV.

Один из подходов к лечению седативной зависимости заключается в прекращении приема препарата по строгому графику с одновременным мониторингом симптомов отмены.

Часто лучше перейти на препарат длительного действия, который легче масштабировать.

Как и в случае алкогольной абстиненции, пациенты, переживающие абстиненцию от анксиолитиков или седативных средств, нуждаются в тщательном наблюдении, предпочтительно в условиях стационара, если ожидается умеренная или тяжелая реакция отмены.

Читайте также:

Emergency Live Еще больше… Live: загрузите новое бесплатное приложение вашей газеты для IOS и Android

Нехватка седативных средств усугубляет пандемию в Бразилии: не хватает лекарств для лечения пациентов с Covid-19

Седация и обезболивание: препараты для облегчения интубации

Источник:

MSD

Вас также может заинтересовать