Фаринготонзиллит представляет собой острую инфекцию глотки, небных миндалин или того и другого. Симптомы могут включать боль в горле, дисфагию, шейную лимфаденопатию и лихорадку.

Диагноз ставится клинически, подтверждается экспресс-культурой или тестами на антигены.

Лечение зависит от симптомов и в случае бета-гемолитического стрептококка группы А включает антибиотики.

Миндалины участвуют в системной иммунной защите.

Кроме того, местная защита миндалин включает выстилку плоского эпителия, который обрабатывает антигены, что приводит к ответу со стороны В- и Т-клеток.

Фаринготонзиллит любого типа составляет примерно 15% всех амбулаторных обращений к врачам общей практики.

Этиология фаринготонзиллита

Фаринготонзиллит обычно вирусный, чаще всего вызываемый вирусами простуды (аденовирус, риновирус, грипп, коронавирус и респираторно-синцитиальный вирус), но иногда вирусом Эпштейна-Барра, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом или ВИЧ.

Примерно у 30% пациентов причина бактериальная.

Бета-гемолитический стрептококк группы А является наиболее распространенным, но иногда вовлекаются Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae.

Редкие причины включают коклюш, фузобактерии, дифтерию, сифилис и гонорею.

Бета-гемолитический стрептококк группы А чаще всего появляется в возрасте от 5 до 15 лет и редко до 3 лет.

Симптоматика фаринготонзиллита

Боль при глотании является отличительной чертой и часто связана с ушами.

Очень маленькие дети, которые не могут пожаловаться на боль в горле, часто отказываются от еды.

Часто наблюдаются высокая температура, недомогание, головная боль и желудочно-кишечные расстройства, неприятный запах изо рта и приглушенность голоса.

Также может быть сыпь.

Миндалины опухшие и красные, часто с гнойным экссудатом.

Может присутствовать болезненная шейная лимфаденопатия.

Лихорадка, лимфаденопатия, небные петехии и экссудаты несколько чаще встречаются при бета-гемолитическом стрептококке группы А, чем при вирусном фаринготонзиллите, но имеется значительное совпадение.

При бета-гемолитическом стрептококке группы А может присутствовать скарлатинозная сыпь (скарлатина).

Бета-гемолитический стрептококк группы А обычно исчезает в течение 7 дней.

Бета-гемолитический стрептококк группы А без лечения может привести к местным гнойным осложнениям (например, перитонзиллярный абсцесс или флегмона), а иногда и к ревматизму или гломерулонефриту.

Диагностика фаринготонзиллита

• Клиническая оценка
• Бета-гемолитический стрептококк группы А исключается с помощью экспресс-тестирования на антиген, посева или того и другого.

Фарингит сам по себе легко распознается клинически.

Однако его причина не в этом.

Ринорея и кашель обычно указывают на вирусную причину.

На инфекционный мононуклеоз указывают задняя или генерализованная шейная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, утомляемость и недомогание в течение > 1 недели; опухший шея при петехиях мягкого неба; и плотный миндалиновый экссудат.

Толстая, цепкая пленка грязно-серого цвета, кровоточащая при отрыве, указывает на дифтерию.

Поскольку бета-гемолитический стрептококк группы А требует антибактериальной терапии, его необходимо диагностировать на ранней стадии.

Критерии обследования противоречивы.

Многие специалисты рекомендуют обследование с экспресс-тестом на антиген или посевом для всех детей.

Экспресс-тесты на антигены специфичны, но не чувствительны, и впоследствии может потребоваться посев, специфичность которого составляет около 90 %, а чувствительность — 90 %.

У взрослых многие специалисты рекомендуют использовать следующие 4 критерия модифицированной шкалы Centor (1):

• Положительная история лихорадки
• Миндалины экссудаты
• Отсутствие кашля
• Переднешейная болезненная лимфаденопатия

Субъекты, отвечающие только 1 критерию или не отвечающие ни одному критерию, вряд ли будут иметь бета-гемолитический стрептококк группы А, и их не следует тестировать.

Пациенты, соответствующие 2 критериям, могут быть протестированы.

Субъекты, отвечающие 3 или 4 критериям, могут быть проверены или подвергнуты эмпирическому лечению бета-гемолитического стрептококка группы А.

Справочник по диагностике

Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Крупномасштабная проверка показателей Centor и McIsaac для прогнозирования стрептококкового фарингита группы А. Arch Intern Med 172(11):847-852, 2012. doi: 10.1001/archinternmed.2012.950.

Лечение фаринготонзиллита

• Симптоматическое лечение
• Антибиотики для бета-гемолитического стрептококка группы А.
• Тонзиллэктомия показана при рецидивирующей инфекции бета-гемолитического стрептококка группы А.
• Поддерживающее лечение включает обезболивание, гидратацию и отдых.

Анальгетики могут быть системными или местными.

НПВП, как правило, являются эффективными системными анальгетиками.

Некоторые врачи могут также назначать однократную дозу кортикостероида (например, дексаметазона 10 мг внутримышечно), что может уменьшить продолжительность симптомов, не влияя на частоту рецидивов или побочные эффекты (1).

Анальгетики местного действия доступны в виде таблеток и спреев; ингредиенты включают бензокаин, фенол, лидокаин и другие.

Эти местные анальгетики могут уменьшить боль, но их нужно использовать несколько раз, и они часто влияют на вкус. Бензокаин, применяемый при фарингите, редко вызывает метгемоглобинемию.

Пенициллин V обычно считается препаратом выбора при бета-гемолитическом стрептококковом фаринготонзиллите группы А; доза составляет 250 мг перорально два раза в день в течение 10 дней для пациентов с массой тела < 27 кг и 500 мг для пациентов с массой тела > 27 кг.

Амоксициллин эффективен и более приемлем, если требуется жидкий препарат.

Если приверженность терапии затруднена, эффективна однократная доза бензатинпенициллина 1.2 млн ЕД внутримышечно (600 000 ЕД для детей с массой тела ≤ 27 кг).

Другие пероральные препараты включают макролиды для пациентов с аллергией на пенициллин, цефалоспорины 1-го поколения и клиндамицин.

Разбавление безрецептурной перекиси водорода водой в соотношении 1:1 и полоскание горла этим раствором улучшит санацию и гигиену ротоглотки.

Лечение может быть начато немедленно или отложено до получения результатов посева. Если лечение начато предположительно, его следует прекратить, если посев отрицательный.

Последующие посевы из глотки обычно не проводятся.

Они полезны у пациентов с множественными рецидивами бета-гемолитического стрептококка группы А или если фарингит распространяется на людей, с которыми человек вступает в контакт дома или в школе.

ПРОФЕССИОНАЛЫ ПО УХОДУ ЗА ДЕТЯМИ В NETWOK: ПОСЕТИТЕ СТЕНД MEDICHILD НА EMERGENCY EXPO

Тонзиллэктомия

Тонзиллэктомию часто рассматривают, если бета-гемолитический стрептококковый тонзиллит группы А рецидивирует повторно (> 6 эпизодов в год, > 4 эпизодов в год в течение 2 лет или > 3 эпизодов в год в течение 3 лет) или если острая инфекция является тяжелой и персистирующей. несмотря на антибактериальную терапию.

Другие критерии для тонзиллэктомии включают расстройства апноэ во сне, рецидивирующие перитонзиллярные абсцессы и подозрение на злокачественную неоплазию.

(Смотрите также Американская академия отоларингологии – Руководство по клинической практике хирургии головы и шеи: Тонзиллэктомия у детей [Обновление]).

Решения должны быть индивидуальными, основанными на возрасте пациента, множественных факторах риска и реакции на рецидив инфекции (2).

Для выполнения тонзиллэктомии используется несколько эффективных хирургических методов, в том числе электрокоагуляция, диссекция, микродебридер, радиочастотная коблация и холодная диссекция.

Интраоперационное или послеоперационное кровотечение возникает у < 2% пациентов, обычно в течение 24 часов после операции или через 7 дней после отслоения струпа.

Больных с кровотечением следует госпитализировать.

Если кровотечение продолжается по прибытии, пациентов обычно обследуют в операционной и выполняют гемостаз.

При наличии сгустка в ложе миндалин его удаляют, а больных держат под наблюдением в течение 24 часов.

Послеоперационная регидратация ЭВ необходима у ≤ 3% пациентов, в идеале у наименьшего числа пациентов, за счет оптимального использования предоперационной гидратации, периоперационной терапии антибиотиками, анальгетиками и кортикостероидами.

Послеоперационная обструкция дыхательных путей чаще всего возникает у детей в возрасте до 2 лет, у которых ранее были тяжелые обструктивные нарушения сна, а также у пациентов с морбидным ожирением или с неврологическими расстройствами, черепно-лицевыми аномалиями или значительным предоперационным обструктивным апноэ во сне.

Осложнения, как правило, более часты и тяжелее у взрослых.

Накапливающиеся данные свидетельствуют о том, что тонзиллотомия (частичное интракапсулярное удаление ткани миндалин), выполняемая для лечения различных заболеваний, столь же эффективна, как и традиционная тонзиллэктомия, и предпочтительнее из-за лучших результатов, связанных с болью, послеоперационными осложнениями и удовлетворенностью пациентов (3).

Рекомендации по лечению

1. Хейворд Г., Томпсон М.Дж., Перера Р. и др.: Кортикостероиды в качестве самостоятельного или дополнительного лечения боли в горле. Cochrane Database Syst Rev., 2012. doi: 10.1002/14651858.CD008268.pub2
2. Рубен Р.Дж.: Рандомизированные контролируемые исследования и лечение экссудата среднего уха и тонзиллярного фарингита: насколько случайны исследования и каковы их ограничения? Отоларингол Head Neck Surg. 139(3):333-9, 2008. doi: 10.1016
3. Вонг Чунг ДЖЕР, ван Бентем ППГ, Блом Х.М.: Тонзиллотомия по сравнению с тонзиллэктомией у взрослых, страдающих заболеваниями, связанными с миндалинами: систематический обзор. Acta Otolaryngol 138(5):492-501, 2018. doi: 10.1080/00016489.2017.1412500

Читайте также:

Emergency Live Еще больше… Live: загрузите новое бесплатное приложение вашей газеты для IOS и Android

Лимфома: 10 сигналов тревоги, которые нельзя недооценивать

Неходжкинская лимфома: симптомы, диагностика и лечение гетерогенной группы опухолей

Лимфаденомегалия: что делать при увеличенных лимфатических узлах

Боль в горле: как диагностировать стрептококковую ангину?

Боль в горле: когда ее вызывает стрептококк?

Источник:

MSD