Респираторный дистресс-синдром (ОРДС): терапия, искусственная вентиляция легких, мониторинг
Острый респираторный дистресс-синдром (отсюда и аббревиатура «ОРДС») — патология органов дыхания, обусловленная различными причинами и характеризующаяся диффузным поражением альвеолярных капилляров, приводящим к тяжелой дыхательной недостаточности с артериальной гипоксемией, рефрактерной к кислородной терапии.
Таким образом, ОРДС характеризуется снижением концентрации кислорода в крови, которая устойчива к кислородной терапии, т. е. эта концентрация не повышается после введения пациенту кислорода.
Гипоксемическая дыхательная недостаточность обусловлена поражением альвеолярно-капиллярной мембраны, повышающей проницаемость легочных сосудов, что приводит к интерстициальному и альвеолярному отеку.
Носилки, аппараты ИВЛ, ЭВАКУАЦИОННЫЕ КРЕСЛА: ПРОДУКЦИЯ SPENCER НА ДВОЙНОМ СТЕНДЕ НА EMERGENCY EXPO
Лечение ОРДС в основном поддерживающее и состоит из
- лечение первичной причины, вызвавшей ОРДС;
- поддержание адекватной оксигенации тканей (вентиляция и сердечно-легочная помощь);
- питательная поддержка.
ОРДС — это синдром, вызываемый многими различными провоцирующими факторами, приводящими к сходным повреждениям легких.
На некоторые причины ОРДС вмешательство невозможно, но в тех случаях, когда это возможно (например, в случае шока или сепсиса), раннее и эффективное лечение становится решающим для ограничения тяжести синдрома и увеличения шансы пациента на выживание.
Фармакологическое лечение ОРДС направлено на коррекцию основного заболевания и поддержку функции сердечно-сосудистой системы (например, антибиотики для лечения инфекции и вазопрессоры для лечения гипотензии).
Оксигенация тканей зависит от адекватного выделения кислорода (O2del), которое зависит от уровня кислорода в артериальной крови и сердечного выброса.
Это означает, что как вентиляция, так и сердечная функция имеют решающее значение для выживания пациента.
Механическая вентиляция с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) необходима для обеспечения адекватной артериальной оксигенации у пациентов с ОРДС.
Однако вентиляция с положительным давлением в сочетании с улучшенной оксигенацией может снизить сердечный выброс (см. ниже). Улучшение артериальной оксигенации практически бесполезно, если одновременное повышение внутригрудного давления вызывает соответствующее снижение сердечного выброса.
Следовательно, максимальный уровень ПДКВ, переносимый пациентом, обычно зависит от функции сердца.
Тяжелый ОРДС может привести к смерти из-за тканевой гипоксии, когда максимальная инфузионная терапия и вазопрессоры не улучшают сердечный выброс адекватно для данного уровня ПДКВ, необходимого для обеспечения эффективного легочного газообмена.
У наиболее тяжелых больных, особенно у тех, кто находится на искусственной вентиляции легких, часто возникает состояние истощения.
Влияние недоедания на легкие включает: иммуносупрессию (снижение активности макрофагов и Т-лимфоцитов), ослабление дыхательной стимуляции за счет гипоксии и гиперкапнии, нарушение функции сурфактанта, снижение массы межреберных и диафрагмальных мышц, снижение силы сокращения дыхательных мышц по отношению к катаболической активности, таким образом, недостаточность питания может влиять на многие критические факторы не только для эффективности поддерживающей и поддерживающей терапии, но и для отлучения от ИВЛ.
Если возможно, предпочтительнее энтеральное питание (введение пищи через назогастральный зонд); но если функция кишечника нарушена, становится необходимым парентеральное (внутривенное) питание, чтобы дать пациенту достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов.
ИВЛ при ОРДС
Механическая вентиляция и ПДКВ не предотвращают и не лечат ОРДС напрямую, а, скорее, поддерживают жизнь пациента до тех пор, пока не будет устранена основная патология и не восстановится адекватная функция легких.
Основой непрерывной механической вентиляции (ЦМВ) при ОРДС является обычная «зависимая от объема» вентиляция с использованием дыхательных объемов 10–15 мл/кг.
В острой фазе заболевания используется полная респираторная поддержка (обычно с помощью вентиляции «вспомогательного контроля» или перемежающейся принудительной вентиляции [ИВЛ]).
Частичная респираторная помощь обычно предоставляется во время выздоровления или отлучения от аппарата ИВЛ.
ПДКВ может привести к возобновлению вентиляции в зонах ателектаза, трансформируя ранее шунтированные участки легких в функциональные дыхательные единицы, что приводит к улучшению артериальной оксигенации при более низкой фракции вдыхаемого кислорода (FiO2).
Вентиляция уже ателектазированных альвеол также увеличивает функциональную остаточную емкость (ФОЕ) и растяжимость легких.
Как правило, целью ЦМВ с ПДКВ является достижение PaO2 выше 60 мм рт.ст. при FiO2 менее 0.60.
Хотя PEEP важен для поддержания адекватного легочного газообмена у пациентов с ОРДС, возможны побочные эффекты.
Могут возникнуть снижение податливости легких из-за перерастяжения альвеол, снижение венозного возврата и сердечного выброса, увеличение ЛСС, увеличение постнагрузки правого желудочка или баротравма.
По этим причинам предлагаются «оптимальные» уровни ПДКВ.
Оптимальный уровень PEEP обычно определяется как значение, при котором достигается наилучшее значение O2del при FiO2 ниже 0.60.
Значения PEEP, которые улучшают оксигенацию, но значительно снижают сердечный выброс, не являются оптимальными, поскольку в этом случае также снижается O2del.
Парциальное давление кислорода в смешанной венозной крови (PvO2) дает информацию об оксигенации тканей.
PvO2 ниже 35 мм рт. ст. указывает на субоптимальную оксигенацию тканей.
Снижение сердечного выброса (которое может произойти во время ПДКВ) приводит к низкому PvO2.
По этой причине PvO2 можно также использовать для определения оптимального ПДКВ.
Отсутствие ПДКВ при традиционной ЦМВ является наиболее частой причиной перехода на вентиляцию с обратным или высоким соотношением вдох/выдох (Вд/Выдох).
Вентиляция с обратным соотношением вдох: выдох в настоящее время практикуется чаще, чем высокочастотная вентиляция.
Это дает лучшие результаты, когда пациент парализован, а вентилятор рассчитан так, что каждый новый дыхательный акт начинается, как только предыдущий выдох достигает оптимального уровня ПДКВ.
Частота дыхания может быть снижена за счет продления инспираторного апноэ.
Это часто приводит к снижению среднего внутригрудного давления, несмотря на увеличение PEEP, и, таким образом, вызывает улучшение O2del, опосредованное увеличением сердечного выброса.
Высокочастотная вентиляция с положительным давлением (HPPPV), высокочастотная осцилляция (HFO) и высокочастотная «струйная» вентиляция (HFJV) — это методы, которые иногда могут улучшить вентиляцию и оксигенацию, не прибегая к высоким легочным объемам или давлению.
Только HFJV широко применялся при лечении ОРДС без существенных преимуществ по сравнению с обычным CMV с убедительно продемонстрированными PEEP.
Мембранная экстракорпоральная оксигенация (ЭКМО) изучалась в 1970-х годах как метод, который может гарантировать адекватную оксигенацию, не прибегая к какой-либо форме механической вентиляции, оставляя легкие свободными для заживления повреждений, ответственных за ОРДС, не подвергая их стрессу, представленному положительным давлением. вентиляция.
К сожалению, у пациентов настолько тяжелых, что они не реагировали адекватно на обычную вентиляцию легких и, следовательно, подходили для ЭКМО, имели такие тяжелые поражения легких, что у них по-прежнему возникал легочный фиброз и никогда не восстанавливалась нормальная функция легких.
Отлучение от ИВЛ при ОРДС
Прежде чем снять больного с аппарата ИВЛ, необходимо выяснить его шансы на выживание без респираторной помощи.
Механические показатели, такие как максимальное давление вдоха (MID), жизненная емкость легких (VC) и спонтанный дыхательный объем (VT), оценивают способность пациента транспортировать воздух в грудную клетку и из нее.
Однако ни одно из этих измерений не дает информации о сопротивлении дыхательных мышц работе.
Некоторые физиологические показатели, такие как pH, отношение мертвого пространства к дыхательному объему, P(Aa)O2, нутриционный статус, сердечно-сосудистая стабильность и кислотно-щелочной метаболический баланс, отражают общее состояние пациента и его способность переносить стресс при отключении от аппарата ИВЛ. .
Отлучение от ИВЛ происходит постепенно, чтобы убедиться, что состояние больного достаточно для обеспечения самостоятельного дыхания, до удаления эндотрахеальной канюли.
Эта фаза обычно начинается, когда пациент стабилен с медицинской точки зрения, с FiO2 менее 0.40, PEEP 5 см вод. ст. или менее и респираторными параметрами, упомянутыми ранее, которые указывают на разумную вероятность возобновления спонтанной вентиляции.
IMV является популярным методом отлучения от груди у пациентов с ОРДС, поскольку он позволяет использовать умеренное ПДКВ до экстубации, позволяя пациенту постепенно справляться с усилием, необходимым для спонтанного дыхания.
Во время этой фазы отлучения от груди для обеспечения успеха важен тщательный мониторинг.
Изменения артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений или дыхания, снижение насыщения артериальной крови кислородом, измеренное с помощью пульсоксиметрии, и ухудшение психических функций указывают на неудачу процедуры.
Постепенное замедление отлучения от груди может помочь предотвратить сбой, связанный с мышечным истощением, которое может возникнуть во время возобновления автономного дыхания.
Мониторинг во время ОРДС
Мониторинг легочных артерий позволяет измерить сердечный выброс и рассчитать O2del и PvO2.
Эти параметры необходимы для лечения возможных гемодинамических осложнений.
Мониторинг легочных артерий также позволяет измерять давление наполнения правого желудочка (CVP) и давление наполнения левого желудочка (PCWP), которые являются полезными параметрами для определения оптимального сердечного выброса.
Катетеризация легочной артерии для мониторинга гемодинамики становится важной в случае, если артериальное давление падает настолько низко, что требуется лечение вазоактивными препаратами (например, дофамином, норэпинефрином) или если функция легких ухудшается до такой степени, что требуется ПДКВ более 10 см H2O.
Даже обнаружение вазопрессорной нестабильности, например, требующей больших инфузий жидкости, у пациента, который уже находится в опасном сердечном или респираторном состоянии, может потребовать установки катетера в легочную артерию и гемодинамического мониторинга, даже до того, как потребуется назначение вазоактивных препаратов. управляется.
Вентиляция с положительным давлением может изменить данные мониторинга гемодинамики, что приведет к фиктивному увеличению значений PEEP.
Высокие значения ПДКВ могут передаваться на катетер для мониторинга и быть причиной повышения расчетных значений ЦВД и ДЗЛД, не соответствующих действительности (43).
Это более вероятно, если кончик катетера расположен вблизи передней стенки грудной клетки (зона I), когда пациент лежит на спине.
Зона I представляет собой область легкого без наклона, где кровеносные сосуды минимально расширены.
Если конец катетера расположен на уровне одного из них, значения ДЗЛК будут сильно зависеть от альвеолярного давления и, следовательно, будут неточными.
Зона III соответствует наиболее скошенной области легкого, где кровеносные сосуды почти всегда расширены.
Если конец катетера расположен в этой области, то на проводимые измерения будет очень незначительно влиять вентиляционное давление.
Положение катетера на уровне зоны III можно проверить с помощью рентгенограммы грудной клетки в боковой проекции, которая покажет кончик катетера ниже левого предсердия.
Статическая податливость (Cst) дает полезную информацию о жесткости легких и грудной клетки, а динамическая податливость (Cdyn) оценивает сопротивление дыхательных путей.
Cst рассчитывается путем деления дыхательного объема (VT) на статическое (плато) давление (Pstat) минус PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).
Pstat рассчитывается во время короткого инспираторного апноэ после максимального вдоха.
На практике это может быть достигнуто с помощью команды паузы аппарата ИВЛ или ручной окклюзии экспираторной линии контура.
Давление проверяется на манометре вентилятора во время апноэ и должно быть ниже максимального давления в дыхательных путях (Ppk).
Динамическая податливость рассчитывается аналогичным образом, хотя в этом случае вместо статического давления используется Ppk (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
Нормальный Cst составляет от 60 до 100 мл/см H2O и может быть снижен примерно до 15 или 20 мл/см H20O в тяжелых случаях пневмонии, отека легких, ателектазов, фиброза и ОРДС.
Поскольку для преодоления сопротивления дыхательных путей во время вентиляции требуется определенное давление, часть максимального давления, создаваемого при механическом дыхании, представляет собой сопротивление потоку, встречающееся в дыхательных путях и контурах вентилятора.
Таким образом, Cdyn измеряет общее нарушение проходимости дыхательных путей из-за изменений как растяжимости, так и сопротивления.
В норме Cdyn составляет от 35 до 55 мл/см водного столба, но на нее могут отрицательно влиять те же заболевания, которые снижают Cstat, а также факторы, которые могут изменить резистентность (бронхоконстрикция, отек дыхательных путей, задержка секрета, сдавление дыхательных путей новообразованием).
Читайте также:
Обструктивное апноэ сна: что это такое и как его лечить
Обструктивное апноэ сна: симптомы и лечение обструктивного апноэ сна
Наша дыхательная система: виртуальный тур внутри нашего тела
Трахеостомия при интубации у пациентов с COVID-19: обзор современной клинической практики
FDA одобряет Recarbio для лечения внебольничных и связанных с вентилятором бактериальных пневмоний
Клинический обзор: острый респираторный дистресс-синдром
Стресс и дистресс во время беременности: как защитить мать и ребенка
Дыхательная недостаточность: каковы признаки дыхательной недостаточности у новорожденных?
Сепсис, почему инфекция - это опасность и угроза для сердца